前列腺增生腔内治疗进展.ppt

腔内泌尿学进展,纤维光镜改进，器械微型化，替代传统开放手术 钬激光和软性窥镜能处理几乎所有结石 手助腹腔镜用于泌尿系良、恶性肿瘤 腹腔镜用于再造手术 隐睾的诊断处理 腔内肿瘤学(endo-oncology)的兴起 多学科合作和培训 BPH腔内治疗也有一定进展,绝对手术指征,尿潴留(拔尿管后至少一次不能排尿) 反复肉眼血尿由BPE or BPH所致，药物治疗无效 伴肾功能不全 伴膀胱结石 反复尿路感染 大的膀胱憩室 ICBPH 2000.06,ICBPH对外科治疗的意见,Acceptable TURP OS TUNA TUMT TUVP VLAP (Laser vaporization) ILC (interstitial laser coagulation) Acceptable with restriction Stent Investigation WIT( water induced thermotherapy) Intra-prostatic Alcohol injection,MIST,HoLEP Bipolar “saline”TUEVP HIFU TUMT(包括新设备和导管) TUNA 光选择性KTP激光汽化 激光消融 TEAP FLASH(fast liquid ablation),金标准TURP受到挑战,TURP,30%不满意 尿失禁、逆行射精、ED 并不少见 13%需再置导尿管 高危病人不宜 与施术者十分相关 金标准地位受到挑战,600例HoLEP,连续病例 围手期效果(术后一月) 前列腺破碎方法：1)软组织粉碎器 2)高频电切环 术前PV 59g(10-260g) 切除重量 39.2(3-200g) 手术时间 92.7(10-240min.) Hgb损失 1.3(0-6.5g/dl) 置管时间 30.5h (中位数24h) 住院时间 72.5h (中位数48h) Pca 28例(5.1%),600例HoLEP,AUAss 20.9 vs 5.4 (p0.0001) Qmax 5.4 vs 25.2 (p0.0001) PVRU 224 vs 8.2 (p0.0001) 术后激光止血 13/600 (2.2%) 继发性尖部切除 16/600 (2.7%) 尿道狭窄 1/600 (0.2%) 无输血和死亡 快速解除梗阻 围手术期并发症少 失血少 置管住院时间短 Kuntz2003.09,HoLEP vs TURP(1),N=60 随机 PV=40-200ml 切除量 40.45.7 vs 24.73.4 p0.05 PV at 6m 28.41.8 vs 45.44.4 p0.001 C.T & H.T HoLEP均短 输血 TURP组 1例,HoLEP vs TURP(1),Pdet/Qmax值 20.82.8 vs 38.52.7cmH2O Shaffer grade 0.20.09 vs 1.20.2 p0.001 both group 24mon. Follow-up Qmax 17ml/s in each group AUASS 5.1 vs 6.6 HoLEP 切除组织多 解除梗阻佳 Gilling 2003.09,HoLEP vs TURP(2),随机 前瞻性 n=200 1:1 194/200 随访1年 90/200(各45)随访2年 PV 53.5(20-95) vs 49.9(20-99)g(n.s.) RTW 32.6(10-88) vs 37.2(10-102)g(n.s.) OT 94.6min vs 73.8min(p0.0001) Hgb L 1.3mg/dl vs 2.2mg/dl(p0.05) C.T. 24hr vs 48hr(p0.0001)* H.S. 48hr. vs 72hr(p0.0001)* *=中位数余均为平均值,HoLEP vs TURP(2),二年随访持续明显改善 AUASS 1.9 vs 3.3 (n.s.) Qmax 27.8 vs 30 (n.s.) PVR 8.8 vs 13.8 (n.s.) 围手术期并发症 动脉出血 n=1 vs 2 输血 n=0 vs 2 再置管 n=0 vs 5 尖部切除 n=1 vs 3 并发症: 1yr 尿道狭窄 颈部狭窄均为 3 vs 1 SIC n=1 vs 1 2yr 尿道狭窄 n=0 vs 1 Kuntz 2003.09,HoLEP并发症(1),1999.042001.10 n=173/206 平均随访时间19.08.4(3.1-39.3mon.) PV 68.2gm (最大376gm) 手术时间 133.6min.(25-473m) 住院时间 1.1d(0-4d) 20例(9%) Pca,HoLEP并发症(2),术中和围手术期并发症: 无死亡 心梗 肺栓塞 TURS N=12 4例发生于挖除时 8例发生于粉碎时 穿破包膜3(1.5%) 颈部假道1(0.5%) 组织未完全粉碎4(1.9%) 粉碎刀接触粘膜4(1.9%) 输血2例,HoLEP术后并发症(3),需再置管(血坎所致及有潴留史除外) 16(7.8%) 血块引起尿潴留(2-14d冲洗后解决 ) 5(2.4%) 尿道球部狭窄(扩张1次) 5(2.4%) 膀胱颈部狭窄 8(3.9%) 钬激光切开 6 扩张 1 造痿 1 PV 28.8g(10-84g) PV小易引起 Kuo 2003,HoLEP vs OS,2002报道了100gm的6月结果 报道2年随访结果 48/60 vs 47/60 AUASS 2.5 vs 2.3 (22.1 vs 22.1) n.s. Qmax 25.8 vs 28.6 (3.8 vs 3.6) n.s. PVR 1.9 vs 1.3 n.s. 远期并发症: 尿道狭窄 n=1 vs 0 颈部缩窄 n=0 vs 3 张力性失禁 2 vs 1 围手术期并发症明显减少 余同 Kuntz 2003.09,TURP vs HoLEP,相同点 立即切除梗阻之前列腺组织 不同点 HoLEP 失血少 无TURS 用NS冲洗 体积大手术时间长无影响 需OS者亦适宜,HoLEP vs TURP & OS,效果相似 围手术期并发症少 出血少 远期并发症少 体积大 手术时间长无影响 无TURs 住院及置管时间短 需OS者亦适宜 HoLEP 有望替代 TURP 和 OS,双极等离子体前列腺切除术 BIPOLAR TURP BIPOLAR TUVP BIPOLAR TUEP,Bipolar TURP Gyrus electro surgical system Bipolar plasma kinetic energy Plasma kinetic vaporisation (PKV) (TUBVP) Plasma kinetic enucleation (bare probe) Plasma kinetic bipolar loop resection Bipolar Vista CTR coblation energy (ACMI),PKV vs TURP(1),N=60 随机 2:1 PV 45.922(20-105) 12mon PKV TURP IPSS 6.16 5.13 QoL 1.6 0.61 Qmax 23.77 21.36 PVR 32 40,PKV vs TURP(1),Scr Sna 术前后无差异 失血量 194(49-660) vs 504(50-740) p0.001 PKV组1例置管5天 3例轻度压力性失禁持续三月 TURP组无并发症 出血少 无危险 易掌握 安全 Kapasi 2003.09,PKR vs TURP,4mm标准双极切除环 应用等离子动能 N=60 1:1随机 PV40ml PKR 切除量少(汽化损失所致)10% PKR出血量少 置管时间 住院时间 短 PKR随访6月 失血量少 住院时间短 安全有效 Eaton 2003.09,HoLEP vs PKE,N=40 1:1随机 PV12 Qmax15ml/sec. 手术时间 43.6 vs 57.8min. (p0.05) 复苏室时间 47.1 vs 65.6min 术后需冲洗 n=1 vs 7 置管住院时间 ns 均不需输血 除出血稍多、手术时间长外六月随访无差异 GILLING 2003.09,Bipolar TURP(1) Vista CTR,Coblation TecnologyTM Double loop 17个中心 评估 59/82 切除重量 23gm(3-85) OR time 55min(10-120) 2例因出血改用单极电切环止血 80% 24hr.内出院,Bipolar TURP(2),18位泌尿科医生的评价(与TURP比较) 双极切割清晰度好 64% 切割前列腺尖部更精确 61% 切除组织的大小 70%相同 22%更好 止血作用更好 53% 组织不易烧焦 93% 切割速度 快19% 相同62% 无神经机肉刺激发生,Bipolar TURP(3),首次国际多中心Coblation technology研究 双极盐水冲洗TURP 可行 安全 主观评估4个最重优点 (vs 单极TURP) 易切割 无TURs 组织灼伤减少（无气味） 出血减少 Patel 2003.09,Rotoresection vs TURP,ROTO-同步电汽化 凝固 去除碳化层 N=120 随机前瞻性分成二组 术前基线资料两组无差异 切除组织量 IPSS QoL Qmax PVR 均无差异 手术时间 44.317.9 vs 41.418.5min. 失血 112.142.5 vs 217.159.3ml 输血 0 vs 3 Martov 2003.09,腹腔镜单纯前列腺摘除,腹腔镜单纯前列腺切除,N=20 Supra=10 retropubic=10 住院3-4天 导尿管出院前拔除 平均失血 412cc 2例需输血 适用于大的前列腺 Baumert 2003.05,腹腔镜单纯前列腺摘除+食指辅助,N=15 4 ports 膀胱颈下1cm处切开3cm 食指由扩大至2cm的通道进入并摘除前列腺 无术中术后并发症 平均失血150ml 术前后血色素 14.5 vs 12.6 安全可行血少 需长期随访评估 Ngninkeu 2003.09,TEAP三年随访,N=72 无水酒精剂量8.9ml(3-24ml) 平均置管时间7.9天 pre. 6月后 1年后 2年后 3年后 IPSS 21.1 10.7 9.9 10.2 13.7 Qmax 8.2 13.0 13.2 14.4 12.5 p0.001-0.01 并发症：急性附睾炎=3 CP=4 术后出血=4 尿道狭窄=4 Goya 2003.09,TUMT 有效性安全性综合分析,入选标准: 随机 vs TURP 随访6月 提供症状和尿动力测定结果 主要目标-症状和尿动力测定 次要目标-不良反应和再手术率 5个研究 466例符合标准,TUMT有效安全性综合分析,基线值 TUMT TURP AUAss 19.8 -66.2% -75.1% Qmax 8.7 +51.7% +120.2% 狭窄 (尿道膀胱颈) 0.7% 8.7% p0.003 TUMT对中至重度BPH是有效的微创治疗 效果略差于TURP 引起狭窄的机会小 Mongo 2003.09,KTP激光治疗五年经验(1),N=84 PV=43g(13-110) 作用43