新生儿复苏舒文.ppt

新生儿窒息复苏,福建医科大学附属漳州市医院 儿科ICU 郭舒文,新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑 制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的 重要原因之一。,新生儿窒息定义：,窒息新生儿的表现,紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下,复苏流程图,第一步骤:初始步骤,判断是否要复苏 开放气道 是否有胎粪存在 供氧,生后立即评价（5项）,羊水清吗？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好吗？ 肤色红润吗？ 足月吗？,如果是，常规护理,保暧 清吸气道 全身用干毛巾擦干,如果不是，进入复苏流程,保暖：置于辐射台，防止过热 体位：自然仰卧，项稍垫高 清吸气道：口、鼻、咽，必要时考虑气 管插管 擦干，刺激，重新摆好体位 必要时给氧,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后30秒内完成,摆好体位,通畅气道,按照如下步骤通畅气道 新生儿仰卧 轻度伸仰颈部 “鼻吸气”体位 使咽后壁，喉和气管成直线,通畅气道,复苏时正确和不正确的头位,擦干，刺激呼吸，摆位,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动,胎粪污染儿的气道清吸,头娩出、肩未娩出时清吸口、咽、鼻 生后立即评价有活力否？ 有活力指征：心率100次、哭声响亮 肤色红润、肌张力好 有活力：胎粪稀薄：观察 胎粪粘稠：观察必要时复苏 无活力：气管内清吸复苏,气管内清吸胎粪,将气管插管直接与胎粪吸引管连接 边退边吸 压力不大于100mmHg（13.3KPa) 时间不超过35秒 不再有胎粪复苏 如有胎粪，检查心率：心率正常再次插管 清吸；心率下降正压通气,吸引胎粪,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪 吸引负压不超过100mmHg,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,充气式气囊flow-inflating bag 氧气面罩 氧气管,评价呼吸、心率、肤色,呼吸恢复、心率100次/分，肤色红润：支持护理 若无呼吸； 或心率100次/分 进入流程B,第二部分：球囊和面罩使用,什么时候通气 复苏球囊类型 面罩的位置 复苏球囊的故障 评估通气情况,肺的通气是窒息新生儿心肺复苏最重要和最有效的步骤,正压人工呼吸的适应证 患儿生后无呼吸、呼吸暂停或抽泣样呼吸。 或有呼吸但心率低于100次/分。 常压给氧后仍持续性紫绀无缓解。,复苏气囊的类型,气流充气气囊（麻醉气囊）,自动充气气囊2种。,复苏球囊和面罩的特点,球囊的容积（200700ml） 氧浓度90%100% 能够避免过度压力 正确大小形状的面罩（周围有软垫，生理解剖形状的较好）,自动充气气囊：氧浓度的控制,未接储氧器时 只能给患者输送40%浓度氧,连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90100%浓度的氧气,球 囊,正压通气的压力取决于以下三要素： 挤压气囊所用的力的大小 在面罩和患儿脸之间有漏气 压力阀门的调定点,面 罩,边缘 有软垫 无软垫 形状 圆形 解剖形 大小 小 大,有软垫的面罩,圆形（左）和解剖形（右）的面罩,正确的面罩位置,面罩应覆盖： 颏端 口 鼻,正确（上）和不正确（下）的面罩型号,检查球囊,用手堵住出口后挤压？ 压力是否正常？ 压力释放阀门打开？,准备工作,用复苏囊辅助通气之前 选择适当型号的面罩 清理呼吸道 摆正新生儿头部 站在新生儿的一侧或头侧,挤压气囊的力度该多大？,新生儿出生后最初需要3040cmH2O，以后维持 在20cmH2O 通气压力足够的最好指征： 明显的胸廓起伏 双侧呼吸音 肤色和心率的改善,肺部过度充气,如果婴儿表现出很深的呼吸则： 所用的压力太大容易造成气胸 正常新生儿呼吸容积20-30ml,总 结,在球囊通气前： 选择正确大小的面罩 开放气道 正确放置患儿的头位 医务人员站在患儿的一侧或头的一方,正压通气充氧的作用,纠正缺氧、升高血氧分压 纠正代谢性酸中毒 降低血Paco2 纠正呼吸性酸中毒 逆转肺动脉高压、持续胎儿循环 是现代复苏技术的中心环节,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,胸廓没有完全扩张,可能的原因： 密封不良 气道阻塞 压力不足,复苏无效的原因和处理,患儿改善的体征,心率增加 面色改善 自主呼吸,正压通气插胃管,如通气时间长（2分钟）应插入胃管以减少 胃扩张。 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能导致胃内容物返流并吸入,仍没有改善的患儿,检查氧气、气囊、密封和压力 胸廓运动是否正常？ 是否提供了浓度100%的氧气？ 然后 -考虑气管内插管 -检查呼吸音；可能为气胸,第三部位：胸外心脏按压,胸部按压指征 胸部按压具体操作 胸部按压和正压通气的合作 停止胸外按压,胸外按压指征,经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,胸外按压,压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内压力 促进身体重要器官的血液循环,胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下）,胸外按压：2人合作,一人 按压胸廓 一人 进行通气,胸外按压需要两人共同完成,胸外按压：方法,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,胸外按压方法比较,拇指法 (首选) 较省力 较易控制按压的深度 双指法 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药,胸外按压的位置,按压胸骨下三分之一段 避开按压剑突,胸外按压的解剖标志,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨 其余手指支撑背部,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,胸外按压,拇指法 压力必须用在胸骨上,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压：双指法,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右,胸外按压：方法,向下按压时间小于手指上提时间（保证手指不离开胸骨）,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂 肋骨骨折,胸外按压时可能损伤的部位,胸外按压：配合通气,胸外按压与通气间的配合,胸外按压： 配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,胸外按压：停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素,第四部分：气管插管,指征 器具的准备 喉镜的应用 插管位置的决定 从插管内吸出胎粪 通过气管插管给正压通气,气管内插管：指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 需要长时间正压通气 气囊面罩通气效果不佳 必须胸外按压 必须应用肾上腺素 特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝,气管内插管：用具,用具应清洁，避免污染 最好是管径一致、一次性的无菌气管导管,气管导管: 选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号 可修短导管至13-15 cm 可使用金属导管芯,型号 (mm) 体重 孕周 (内径) (g) (wks) 2.5 1,000 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 3,000 38,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号： -0号用于早产儿 -1号用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100 mm Hg 使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物 小号吸引管用于气管导管,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩 打开氧源 取听诊器 剪好胶布或准备气管插管的物品,气管内插管：新生儿摆位,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置,通过气管内导管吸引胎粪,将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 堵住控制口进行抽吸 慢慢撤出气管导管 必要时重复插管和抽吸,气管内插管：检查导管位置,导管位于正确位置的体征： 每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼出气时管内有冷凝气 CO2检测仪变色 (或呼气时读数2%3%),气管内插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 胸廓未扩张 双肺无呼吸音 胃内有杂音 导管内无雾气 腹部膨隆 CO2检测器未发现呼出CO2 新生儿仍紫绀和心动过缓,气管内插管：气管内的导管定位,端-唇距离测量法 插入深度 体重（Kg） 到上唇（cm） 1* 67 2 78 3 89 4 910 * 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,第五部分：药物,指征 肾上腺素给药途径： - 经气管内导管 - 经脐静脉 扩充剂 碳酸氢纳的应用,肾上腺素给药指征,心率 60次/min： 经 30s 辅助通气，和， 30s 胸外按压和辅助通气后 _ 总共60秒 注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,肾上腺素：经气管内导管给药,直接注入气管内导管 可选用5F饲管 稀释和 冲洗 滴入后行正压通气,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）,肾上腺素,肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 60次/min),重新检查以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量 严重的代谢性酸中毒,低血容量,低血容量的体征： 给氧后仍苍白 脉搏微弱 (心率或高或低) 对复苏反应不佳 低血压/低灌注,扩充血容量：剂量和用法,药物：扩溶剂,扩容后期望的表现： 血压升高 脉搏增强 苍白程度好转 如果低血容量持续存在则继续： 重复使用扩容剂 针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠,复苏延迟：生理改变,乳酸积累 心肌收缩力差 肺血流下降 可能出现代谢性酸中毒： 使用碳酸氢钠尚有争议 只有在建立了正确通气后才可使用,药物治疗：碳酸氢钠,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑是否有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,or,无,正压通气未能产生足够的通气,气道机械阻塞，如： 咽部或气管内有胎粪或粘液； 后鼻孔闭锁； 咽部气道畸形（如：Robin综合