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IgG4 相关性疾病 （IgG4-Related Disease）,中国医科大学附属第一医院风湿免疫科 王嘉凯,IgG4-RD 是一类原因不明的慢性、进行性自身免疫病，患者血清 IgG4 细胞水平显著增高，受累组织和器官由于大量淋巴细胞和 IgG4 阳性浆细胞浸润，同时伴有组织纤维化而发生肿大或结节性 / 增生性病变。 该病可导致多种脏器同时或相继受累，也可只累及一种脏器。,绝大多数患者存在2个或2个以上脏器受累，仅有少数患者为单个系统受累。 IgG4-RD多系统受累的特点提示临床医生对于IgG4-RD患者需要全面实验室及影像学评估，以指导治疗。,临床特点,IgG4-RD突出的血清学特点为IgG4水平的升高。 在健康人群中， IgG4在血清中含量相对固定，不受性别、年龄影像，约占IgG含量5% 血清 IgG4升高见于多种其他疾病，其特异性不高，但仍被认为是诊断IgG4-RD的重要指标之一。,血清学特点,国内外文献提示开始激素治疗后，血清IgG4显著下降，在治疗后3个月下降趋势最为明显，而在之后无显著下降，仅1/3的患者IgG4水平降至正常。 提示IgG4水平是否降至正常不能作为疾病缓解的指标， IgG4水平是否可以作为疾病活动度的指标目前仍有争议。,血常规大部分正常，少数存在轻中度贫血，多为慢性病性贫血，少数血小板升高。 可出现血沉、CRP升高，补体降低。 少数ANA低滴度阳性，ENA阴性，有助于与CTD相鉴别。 少数RF低滴度阳性。,病理組織所見,著明球，形質細胞浸潤線維化； 好酸球浸潤； 閉塞性静脈炎（obliterative phlebitis）； 花筵様線維化（storiform fibrosis） 渦巻様線維化（swirling fibrosis）；,治疗,Matohisa Yamamoto, Norihiro Nishimoto,Tetsuya Tabeya,et al. Usefulness of messuring serum IgG4 level as diagnostic and treatment marker in IgG4-Related Disease. Jpn. J. Clin. Immunol 2012; 35 (1) : 3037.,John H. Stone, Yoh Zen, Vikram Deshpande. IgG4-Related Disease. N Engl J Med 2012; 366: 53951.,治疗,John H. Stone, Yoh Zen, Vikram Deshpande. IgG4-Related Disease. N Engl J Med 2012; 366: 53951.,治疗,中枢神经病变,肥厚性硬脑膜炎 下垂体炎 颅内炎性假瘤,肥厚性硬脑膜炎,肥厚性硬脑膜炎是以脑、脊髓的硬膜出现纤维性肥厚为主要特征的难治性炎性疾病。 本病的病因有结核、真菌等感染、结节病、类风湿关节炎、干燥综合征、ANCA相关性血管炎等风湿免疫病、恶性肿瘤等，原因不明的（特发性）也很多见。 最近认为以往所谓的特发性的，很可能是IgG4相关性疾病。,肥厚性硬脑膜炎,肥厚性硬脑膜炎在颅内硬脑膜、脊髓硬膜均可发生，症状因部位而异。 颅内硬脑膜的炎症造成头痛、视神经损害等脑神经损害及小脑损害，脊髓硬膜肥厚时造成神经根或脊髓压迫症状，出现感觉障碍及无力等。,下垂体炎,下垂体炎为下垂体非特异性炎症，已知有淋巴细胞性垂体炎。下垂体前叶的炎症称为淋巴细胞性腺性垂体炎，始于后叶的下垂体柄的炎症，称为淋巴细胞性漏斗神经垂体炎。明确前者是以妊娠分娩为诱因，造成的前叶功能不全。最近文献认为，以往的部分淋巴细胞性下垂体炎属于IgG4相关性疾病。,下垂体炎,下垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素（GH）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）等。下垂体炎前叶疾病引起以上激素单独或数种分泌障碍，主要引起外周激素缺乏，从而导致复杂的临床表现。 下垂体后叶激素分泌障碍定义为中枢性尿崩症。,下垂体炎,荟萃分析提示老年男性多见，症状主要为全身乏力、头痛、包括眼球运动障碍在内的视觉障碍、发热、多尿、食欲下降、体重减轻、性欲下降、中枢性尿崩等。 可能合并肥厚性硬脑膜炎、眼窝炎性假瘤、鼻窦炎、腹膜后纤维化、米库利兹病、肺疾病、胰腺病变及淋巴结肿大。,颅内炎性假瘤,报道病例较少，但出现脑肿瘤导致的神经症状时，单用激素即能缓解，很有可能是IgG4相关性颅内炎性假瘤。 血清学有高IgG4血症，其他部位有明确的IgG4相关性疾病的组织病理学表现时，其可能性更大。,肺病变,实质结节型：肿块边缘沿肺泡间隔伴细胞浸润及纤维化时，影像学上呈现毛刺征，必须与原发性肺癌相鉴别。 圆形磨玻璃影型：单从影像学上与少见的高分化腺癌及支气管肺泡癌不容易鉴别。,肺病变,肺泡间质型：病变主要在肺泡上皮，影像学主要变现为磨玻璃密度影，与圆形磨玻璃影不同，是广泛的磨玻璃影，有时合并纤维化引起的牵张性改变。CT上往往呈现NSIP改变。 支气管型：最多见类型，IgG4相关性肺疾病典型表现。CT主要表现为支气管血管束肿大，小叶间隔肥厚，反映了支气管血管束及小叶间隔的细胞浸润和纤维化等。,前列腺炎,通常在筛查其他IgG4相关性疾病时偶然发现，发病率不明。 男性IgG4相关性疾病存在排尿困难，PET-CT发现局部浓聚，怀疑合并前列腺病变。 发病年龄上均为高龄男性，必须与前列腺癌相鉴别，测定肿瘤标志物PSA及活检进行病理组织学鉴别非常重要。,2014 IgG4相关疾病诊断及治疗的国际专家共识,IgG4-RD诊断方面,IgG4-RD诊断评估基于全面的病史采集、体格检查、特定的实验室检查和恰当的影像学检查。（专家同意率96%，4/C级） 强烈建议活检确定IgG4-RD的诊断，以排除恶性肿瘤和其他模拟IgG4-RD的疾病。（专家同意率94%，5/D级）,注解：除IgG4-RD外，有多种疾病可出现血清IgG4水平升高，组织病理IgG4+浆细胞浸润,IgG4-RD治疗方面,所有有症状的、活动性的IgG4-RD患者均需要进行治疗，部分需要紧急治疗；一部分无症状的IgG4-RD患者也需要进行治疗。（专家同意率87%，4/C级） 对于所有活动的、初治的IgG4-RD，首选糖皮质激素进行诱导缓解，除非患者存在糖皮质激素禁忌症。（同意率94%，2b/B级）,对于部分（而非全部）IgG4-RD患者，糖皮质激素单药治疗最终可能无法控制病情，且长期使用糖皮质激素会对患者造成严重的不良反应，所以在初始治疗时部分患者需要首次治疗时即加用免疫抑制剂。（专家同意率46%，4/C级）,注解：1） IgG4-RD的免疫抑制剂治疗均未经前瞻性研究证实，支持其治疗有效性的研究数据较少。2）B