尿路感染.ppt

尿路感染,（Urinary Tract Infection）,武钢总医院 肾病内科 余飞鹏 副主任医师,1、 掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义。 2 、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,定义,尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖引起的尿路感染性疾病。 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。,病 因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰氏阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌和少数革兰氏阳性球菌。 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染。,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染。 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。,发病机制,一、感染途径 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。 血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。 淋巴道：极其少见。 直接：很少见。,二、机体防御功能降低 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张,三、易感因素 尿路梗阻：器质性，功能性 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素 其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。,流行病学,女性高于男性（8：1） 60岁以上女性尿感发生率高达1012，多为无症状性细菌尿 成年男性极少发生尿路感染 50岁以后男性因前列腺肥大的发生率高，尿路感染发生率也相应增高（约7）,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。,急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HE200,慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HE110,临床表现,一、膀胱炎： 占60% 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness 等。 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上。,二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿。 肾浓缩功能可下降。,三、无症状细菌尿 隐匿尿感。 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%。,并 发 症,肾乳头坏死：寒战、高热、剧烈腰痛和腹痛等，可同时伴发败血症和（或）急性肾衰竭 肾周围脓肿：G杆菌，表现为单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧,实验室和其他检查,尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。 WBC5/HP 尿细菌学检查 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 化学性检查（NIT）,血液学检查 1、血常规：急性肾盂肾炎时WBC 、N ESR增快 2、肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现GFR 、Scr,B超 X线腹部平片 静脉肾盂造影,影像学检查,诊断标准,临床症状：尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等。 以真性细菌尿为准绳。真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105 /ml。 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊。,尿感定位诊断,根据临床表现定位 根据实验室检查定位 慢性肾盂肾炎的诊断,鉴别诊断,慢性肾小球肾炎 肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性）,治 疗,一般治疗 急性期：多饮水，勤排尿 发热者：易消化、高热量、富含维生素饮食 碱化尿液：碳酸氢钠片 1g,Tid,治 疗,抗感染治疗 可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等。 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药。,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药。,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日。,一、急性膀胱炎 最常见 1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法。 2.复诊时处理 停药7天后复诊 (1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎。,(2)仍有症状，作尿培养、尿常规。 有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP。 无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合症 无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症。,二、急性肾盂肾炎 1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改。 2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。,3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。,三、再发性尿路感染的处理 复发 多1月内发生。 重新感染 多1月后发生。 对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查。,1 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。 2 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射。,四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物。 五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12-18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法。,六、留置导尿管的尿路感染 医院获得性感染最常见原因。 有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式。 无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。,七、无症状性细菌尿 非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗； 学龄前儿童要治疗； 老年人不予治疗，治疗与寿命无关； 有复杂情况的患者，一般不宜治疗。,预 后,急性非感染性尿感 90%可治愈。 急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治