导管溶栓在下肢缺血中的应用.ppt

2019/9/24,1,导管溶栓在下肢缺血中的应用,谷涌泉 首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所,一、概论,2019/9/24,3,下肢缺血血流重建的方法,取栓手术：创伤、出血、内膜损伤 旁路手术：（慢性真性闭塞） 创伤大 破坏侧枝 流入、流出道血管要求条件高 腔内治疗：微创、保留侧枝 PTA /PTAS： 导管溶栓：栓塞、血栓形成-明显优势,2019/9/24,4,导管接触溶栓（CDT） Catheter-Directed Thrombolysis,将溶栓导管直接插入到血栓内的接触式溶栓方法 腔内微创治疗,2019/9/24,5,CDT的优点,微创 局麻 经皮穿刺完成； 避免取栓切口； 局部溶栓、效果明显且出血风险小 明显减少手术出血 与取栓、PTA+支架等合用可提高疗效,2019/9/24,6,腔内微创，减少损伤血管内皮,减少内膜增生和血栓形成的机会 渐进性血管再通,减少缺血再灌注损伤 与PTA/stent等合并使用可简化手术，提高疗效,CDT的优点,2019/9/24,7,CDT适应症,溶栓再通可能性大或传统手术风险高的患者 急性动脉栓塞 急性、亚急性动脉血栓形成 慢性缺血近期加重疑有动脉血栓形成，尤其慢性狭窄、闭塞性病变,2019/9/24,8,不适合CDT的情况,严重肢体缺血需在短时间内重建血运者 轻中度缺血且症状已耐受（间歇性跛行）？ 能耐受且易于通过取栓治疗的急性动脉栓塞 旁路血管急性血栓形成？,上述情况行溶栓治疗成功率低、并发症发生率高，或者传统手术治疗的成功率及并发症发生率都比较满意，因此并不适合选择溶栓治疗！,2019/9/24,9,近期大面积脑梗 活动性出血体质 近期的胃肠道出血 3个月内的神经外科手术及颅脑外伤 （颅内、脊髓） 不能控制的高血压,CDT 禁忌症,2019/9/24,10,术前疑有血栓的证据,病史: 突然发病或慢性病程近期突然加重 DSA: “杯口征”,“鼠尾征” 超声：低回声或中低回声 年轻男性患者-易栓症？,2019/9/24,11,术中判别血栓的征象,导丝较很容易通过闭塞病变段 球囊扩张时 “看不到明显切迹” 球囊扩张后动脉“明显弹性回缩”-仍闭塞 残留腔内“充盈缺损” 术中出现远端栓塞迹象,2019/9/24,12,血栓 迹象,2019/9/24,13,血栓迹象,二、CDT的实际用途,2019/9/24,16,例1，女， 76，风心病房颤，糖尿病， 突发左下肢疼、凉、无脉，心功能III级,左腘动脉栓塞,2019/9/24,17,导管溶栓 治疗,2019/9/24,18,胫前动脉恢复,2019/9/24,19,Case 2 动脉血栓形成,男，40岁， 无诱因下肢间跛20天，不吸烟，入院查有“易栓症”,左股浅动脉、 小腿动脉闭塞,2019/9/24,20,左股浅动脉闭塞， 小腿动脉近端闭塞,2019/9/24,21,术中导丝导管 很容易通过闭塞段,导管溶栓,2019/9/24,22,血管完全再通，第三趾端小溃疡 2 周自行愈合,2、用于支架术后的血栓形成,2019/9/24,24,例1，女，84， 下肢间歇跛行， 加重 1 月,2019/9/24,25,支架术后 3 天 血栓形成,2019/9/24,26,2019/9/24,27,2天后全部开通,2019/9/24,28,例2, 72岁，男性，下肢慢性缺血,2019/9/24,29,患者术后1年随访支架通畅,3、慢性动脉硬化基础上血栓形成,2019/9/24,31,例，男, 44岁，间跛1年，加重1周，无AF，DM,2019/9/24,32,4、联合其他治疗方法，提高成功率和疗效,2019/9/24,34,例1，男,58，间跛半年，加重1周,2019/9/24,35,2019/9/24,36,例2，支架内在内膜增生基础上出现的血栓,先导管溶栓，再行斑块切除；,2019/9/24,37,2019/9/24,38,2019/9/24,39,2019/9/24,40,CDT 的时机,越早越好 急性：1周以内 慢性：术中发现或怀疑有血栓迹 象立即开始,2019/9/24,41,CDT治疗为渐进性血管开通，起效缓，治疗用时长，适合于进展相对缓慢的亚急性甚至慢性病变。对进展迅速的急性严重肢体缺血不适合。 患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用CDT时，可先导管抽吸取栓，或PTA暂时开通部分血流，再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况 下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用。,CDT注意事项（1）,2019/9/24,42,溶栓治疗注意事项（2）,慎用于旁路人造血管移植物闭塞 大量血栓难于完全溶开 人造血管没有侧枝血管 远端吻合口常有狭窄或闭塞-难于开通 易发生近、远端动脉栓塞-缺血加重,2019/9/24,43,例1，男，76，股腘旁路术后 4 年，间跛半年，突发下肢凉、痛 1 周,2019/9/24,44,股深动脉栓塞中转手术取栓,2019/9/24,45,例2，男，70，股腘旁路术后1年,2019/9/24,46,溶栓治疗中血栓脱落堵塞股深动脉，缺血加重,2019/9/24,47,CDT的方法,动脉内置管: 端侧孔导管：适于肢体远端残余血栓，“垃圾脚” 专用多孔灌注导管 Unifuse （AngioDynamics) 适于动脉主干长段血栓,2019/9/24,48,2019/9/24,48,Unifuse 溶栓导管,闭塞导丝设计，确保全部药物从侧缝喷射而出 闭塞导丝在导管内，能够防止导管打折 专利激光切缝技术，灌注均匀 灌注段金属标记，便于精确定位 导管外径4/5F，操作长度90/135cm，溶栓段最长达5-50cm,2019/9/24,49,指征选择恰当,远端有良好流出道 选择适当的溶栓导管 需将溶栓导管直接插入动脉闭塞段 溶栓导管应略长于闭塞段 溶栓导管口径相对于动脉管径越小越好,CDT溶栓的方法,2019/9/24,50,CDT溶栓的给药方法,术中：脉冲喷射给药,UK： 25万u， 5min,2019/9/24,51,术后：微量泵连续灌注给药 UK：25万U入50ml生理盐水，匀速泵入，Q6h. 每天 75万u-100万u 监测血浆纤维蛋白原，如1.5g/L减量，1.0g/L停药.,CDT溶栓的给药方法,2019/9/24,52,CDT溶栓的给药方法,全程肝素抗凝，动脉鞘管持续泵入，维持APTT在60-80秒。 如闭塞较长、管径较细，应结合持续灌注和脉冲喷注. 持续溶栓后24-48小时复查造影，必要时同时对引起闭塞的中重度狭窄病变处给予PTA/PTAS。 缺血加重或残余病灶及时调整治疗方案，必要时中转手术,2019/9/24,53,导管溶栓治疗的并发症,出血或血肿 血栓脱落-远端栓塞 肢体缺血加重-坏疽 穿刺部位感染,2019/9/24,54,CDT治疗的结局,完全恢复缺血肢体的血流； 将急诊手术转化为择期手术； 仍需外科手术重建血运时, 溶栓治疗通常可以缩小手术的范围； 慢性闭塞合并有血栓，溶栓可使病变降级，减少支架的用量。,2019/9/24,55,总 结,导管接触溶栓可作为急性下肢动脉闭塞性病变的首选治疗方法，特别是对大多数合并有心、脑、肺疾病的高龄患者 导管接触溶栓可作为慢性下肢动脉闭塞性病变的辅助治疗方法，降低腔内治疗的难度。,2019/9/24,56,会议通知,由首