结肠镜检查插镜法.ppt

2019/9/24,1,结肠镜检查插镜法与并发症防范,2019/9/24,2,概 述,大肠镜的操作是将一条长的、可以弯曲的、镜身前端(蛇管部位)可以变换方向的管插入一长的、可以弯曲的管腔内(肠腔)。肠管具有弹性，可以移动，而且其移动方向无法预测 其操作手法和具体过程及细节往往亦不可预测，难以用简单的语言进行描述,2019/9/24,3,大多数的消化内镜医师，特别是初学者，主要注意力放在个人的操作技巧及具体过程上，而对大肠镜操作时“必不可少的结构组成” 并不在意。 但是，正是此种“必不可少的结构组成”确保了大肠镜操作的安全有效。,2019/9/24,4,当初开始内镜操作时，只有一条镜子、一个临时的操作间和一个临时“抓”来的助手。,2019/9/24,5,目前内镜操作是在专用的内镜诊疗室进行，室内摆放着精密的仪器设备，可以进行多种复杂的检查和治疗。 除操作间外，还有待诊室、恢复室以及书写诊疗报告和专家会诊室等,2019/9/24,6,各项操作必须要结合所在医院的实际情况，制定相应的操作常规，以确保受检者及操作人员的安全 内镜室人员之间的协作、相互尊重以及良好的交流，是保证内镜诊疗安全及高质量服务的必要前提,2019/9/24,7,一：常规结肠镜检查人员构成,术者 助手 (护士)，其职责是确保受检者在内镜诊疗的全过程中安全、舒适(包括检查前及检查后) 技师，负责内镜及其配件的清洁、消毒、保养和维护,2019/9/24,8,二：病人准备,检查前排净粪水后换上后裆开洞的检查裤 躺在检查台上取左侧卧位,2019/9/24,9,三：检查顺序,1：先作直肠指诊了解有无肿物及肠腔狭窄、有无脱出的痔核，如有最好用手指按压复位。然后用1一2dicaine棉球塞于肛管数分钟,2019/9/24,10,2：插镜时，先在肛门中涂些润滑剂，助手用左手拇指与食指、中指分开肛周皮肤暴露肛门，右手握持弯角部距镜头数厘米处，将镜头放在肛门的左侧或前侧，用食指按压镜头滑入肛门。,2019/9/24,11,2019/9/24,12,3： 镜头进入肛门后，观察肠腔并循腔进镜向纵深插入。,2019/9/24,13,2019/9/24,14,4：在进镜中开始取左侧卧位并可保持始终，也可根据需要变换体位取仰卧位或右侧卧位，头低臀高位等，以改变肠管的走向加大弯曲部角度，便于缩短肠襻有助进镜,2019/9/24,15,5：体位改变： 1）达脾曲后可改仰卧位或右侧卧位； 2）通过横结肠可改变右侧卧位； 3）过肝曲可改左右侧卧位或头低臀高位等,2019/9/24,16,2019/9/24,17,（一）通过直肠及直乙移行部,镜头进入直肠，稍注气可见距肛门约5、8、10cm各有一直肠横囊相互交替。,2019/9/24,18,（二）通过乙状结肠及乙降移行部,当镜头达直乙移行部时，大多数肠管呈顺钟向走行弯向左腹侧，少数呈逆钟向走行弯向右腹侧，,2019/9/24,19,直肠，乙状结肠及降结肠在荧光屏上显示的走行图像，多数似英文字母“N”。称N型走行，少数呈P型走行，部分如希腊字母“”称走行。走行方式不同，进镜方法亦异。,2019/9/24,20,右旋缩短技术,2019/9/24,21,2019/9/24,22,2019/9/24,23,2019/9/24,24,2019/9/24,25,2019/9/24,26,2019/9/24,27,（1）循腔进镜法,当镜头越过直乙移行部，适当注气扩张肠管能看清肠腔后就可插镜。但要根据肠腔走行不断调整角度钮，尽量使肠腔保持在视野内。,2019/9/24,28,（2）拉镜法,拉镜法: 经反复退镜进镜，辅以抽气来缩短肠管，使乙状结肠与降结肠斜行以致近似直线直行，肠镜便容易通过而达脾曲，,2019/9/24,29,（3）翻转法,部分乙状结肠呈N型或P型走行者，因降乙移行部形成急弯，镜头不易前进。,2019/9/24,30,(三)通过降结肠及脾曲,降结肠比较固定，肠腔如隧道样。较容易通过而达脾曲。 脾曲通过的难易，取决于乙状结肠进镜中是否形成肠襻及脾曲弯曲的角度。,2019/9/24,31,（四）通过横结肠及肝曲,2019/9/24,32,（1）取直法,2019/9/24,33,（2）结圈法,1）顺钟向反结圈法 ：,2019/9/24,34,2019/9/24,35,2）逆钟向正结圈法：,2019/9/24,36,2019/9/24,37,（五）通过升结肠及盲肠,2019/9/24,38,（六）通过回盲瓣入回肠未段,（1）直接进入 （2）反折法,2019/9/24,39,大肠镜检查并发症与防范,2019/9/24,40,并发症是不可避免 并发症(undesired events) :因大肠镜操作术而出现的意外情况，需经医师处置并且需要住院治疗(原本不需住院的；或已住院但因该操作意外而延长住院时间) 偶发症(incidents),2019/9/24,41,（一）并发症分类,即发并发症：迅即 早期并发症：数小时 迟发并发症：30天 晚发型并发症,2019/9/24,42,（二）并发症的严重程度,1级(轻)：需住院13d 2级(中)：需住院410d 3级(重)：需住院10d以上或需监护或手术 4级(死亡)：由于即发、早发、迟发的并发症而死亡,2019/9/24,43,（三）常见并发症,穿孔 (内镜本身 、气体压力过大 ) 一过性低血压 感染,2019/9/24,44,（四）大肠镜检查并发症发生率,泰国Varut Lohsiriwat World J Gastroenterol 2019:14(43):6722一6725,诊断性结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.03%0.65%，治疗性结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%2.14%,2019/9/24,45,加拿大一组多中心97091例门诊结肠镜检查，出血率0.164%,穿孔0.085%，死亡率0.0074 老年、男性或息肉切除、操作例数少的内镜医生发生率多,Rabeneck L.et al Gastroenterology. 2019 Dec;135(6):1899-1906,2019/9/24,46,2019/9/24,47,黄文峰等 2019年调查收集全国26所医院38 286例次肠镜检查中肠穿孔42例,发生率为0.11%,其中死亡3例。 乙状结肠部和乙状结肠与降结肠移行部居多,共32例,占82.1%, 直肠或直肠与乙状结肠移行部3例,占7.7%; 肝曲部2例,占5.0%, 脾曲部和盲肠部各1例,分别为2.6%。,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,2019/9/24,48,穿孔时间:并发穿孔分速发和迟发两种, 即发生在术中者为速发,本组计31例,占73.8%; 发生在术后24h3d者为迟发,计11例,占26.2%。,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,2019/9/24,49,穿孔征兆,本组42例在检查中均有插镜困难,反反复复插镜史。 助手感到送镜时阻力颇大,术者此时转动角度钮也不灵活。如果一旦穿孔,助手突感阻力消失,术者不仅转动角度钮灵活,且可见腹腔内紫色大血管和其他脏器。 迟发穿孔者一般反复操作时间长,结袢打圈过大,充气较多而术后腹痛胀不能马上明显缓解;,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,2019/9/24,50,在40例穿孔记录完整中,有32例(80%)均由于操作不当,这充分说明术者未经专门培训是发生穿孔的重要原因 由于术者操作的基本功差,检查时注气过多,盲目“滑进”或暴力操作是并发症的直接原因,特别是速发穿孔者, 检查时困难,反复进镜和袢过大或注气过多又未及时吸出致肠壁严重挫伤和撕裂,往往是迟发穿孔不可忽视因素。,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,2019/9/24,51,我院19902019结肠镜检查时发生穿孔16例,年龄平均(69298)岁;门诊病人11例,住院病人5例,其中12例是初次检查病人, 4例为复诊病人; 3例病人发生于无痛肠镜检查术中,2019/9/24,52,穿孔部位,乙状结肠或降乙交界部6例, 直肠或直乙交界部6例, 其余部位4例。,2019/9/24,53,（五）大肠镜检查肠穿孔的原因,1 由于内镜本身而造成的穿孔 由于操作医师经验不足，或是在进镜及退镜时用力过大过猛所致 正常大肠镜检查时，插入及退出时所用的力量及手法如果用在病理性固定粘连、重度溃疡或坏死的肠管时 肠镜镜头直接损伤或镜身形成圈襻牵拉均可引起穿孔,2019/9/24,54,诊断性结肠镜检查导致穿孔 是插镜过程中，镜身或镜头对肠壁直接作用力过大所致，尤其当结肠有潜在薄弱病变如憩室、溃疡、肿瘤等或有手术史而造成粘连，均增加穿孔危险,2019/9/24,55,2019/9/24,56,治疗性因素导致肠穿孔 一般多发生于无蒂或亚蒂息肉电凝切除时，特别是右半结肠肠壁较薄，若圈套器所套位置贴近肠壁较深，通电时间过长或电量过大时容易发生肠壁全层损伤。 非典型增生组织向肠壁深处生长，与固有肌层粘连，电流更易导致穿透性损伤,2019/9/24,57,2 气体压力过大所致穿孔 肠腔内注气引起气体压力升高所致的穿孔，包括憩室崩裂、不明原因的气腹或回盲部穿孔,2019/9/24,58,术者必须专门培训,切忌“白手起家”,盲目操作; 术中要严格掌握检查的基本功;循腔进镜,严守滑进原则,避免盲目进镜和暴力操作; 术后病人腹痛未解,甚至排粘液血便,应考虑有迟发穿孔的可能,应尽量抽出肠内积气,宜留医观察,妥善处理; 术要中充分估计肠道的原发病变,如急性炎症、溃疡、肿瘤、克隆氏病等病变。临床需要检查,宜慎重、轻柔、适当注气,望腔缓慢进镜,边进镜边仔细观察,不宜勉强检查; 发现穿孔应即行外科手术,忌存侥幸心理,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,（六）大肠镜检查肠穿孔的防治,2019/9/24,59,1. 插镜的基本原则,1少充气 2循腔进镜 3去弯取直结合结圈 4急弯变慢弯，锐角变钝角,2019/9/24,60,2.基本功,找腔、跟腔、定位、拉镜、旋镜、结圈、防襻、变换体位,2019/9/24,61,3. 大肠镜操作的要点,肠管具有弹性，可以移动，而且其移动方向无法预测，其操作手法和具体过程及细节往往亦不可预测。,2019/9/24,62,(1)、镜身拉直是最佳之策,大肠镜操作时，尽可能使镜身不成襻，是操作要点中最为重要的一个。 “退镜、拉直、解襻、进镜”的手法多次重复,2019/9/24,63,(2)、暂时退镜（pulling back)是为了更有效地进镜,大肠镜操作时，常常要将镜身暂时退出、舍不得往外退镜，是难以完成的。 国外专家有一句名言：只有白痴才一往无前地进镜。,2019/9/24,64,(3)、当镜身拉直时旋转镜身，即可改变内镜前进的方向,当镜身拉直时，操作者只要将镜身旋转即可改变进镜方向。此种手法特别适用于结肠转弯处，角度较小且较为固定的部位，如肝曲及脾曲。,2019/9/24,65,(4)、旋转镜身时， 使内镜前端的可活动部位（蛇管部位）形成一定的角度,旋转镜身时即可改变内镜的前进方向，但是，其前提是在旋转镜身前要先将上下角度钮调至一定角度。,2019/9/24,66,(5)、如果内镜前端可活动部位（蛇管部分）的角度（如上下角度旋钮）己调至极限时，则其他角度调节失去作用,2019/9/24,67,(6)、角度旋钮调至最大限度时内镜无法沿肠腔滑行,在通过弯曲部后及时将角度调节旋钮恢复至平常位置。否则内镜在肠腔内形成“手杖柄”（walking stick handle）征，镜身无法继续在肠腔内滑行，而且前方看不到肠腔,2019/9/24,68,(7)、镜前端有阻力的情况下角度（方向）调节旋钮失去作用,2019/9/24,69,(8)、旋转镜身既可解襻亦可结襻,大肠镜在肠腔内是以三维螺旋形态成襻，顺时针或逆时针走行。因此，在操作过程中，时常需要转动镜身以便将镜身拉直、解襻等 。,2019/9/24,70,4. 大肠镜的操作手法,大肠镜操作基本上分单人法和双人法两类,2019/9/24,71,河北张书琴等报道 一组单双人操作各200例对比结果： 至回盲部 剧烈腹痛不能耐受 平均时间 双人法 174（87.0%） 12(6.0%) 15.25.5 单人法 186（93.0%） 3(1.5%) 10.43.6 单人法与双人法相比,单人法成功率高(P0.005),插至回盲部所需时间短(P0.001) ,因剧烈腹痛不能耐受检查发生率低(P0.005);两组均无发生肠穿孔者可能与本组例数较少有关。,中国误诊学杂志2019年6月第8卷第16期,2019/9/24,72,(1)、单人法,单人法是指内镜医师本人操作内镜而不需要助手的帮助。操作者左手控制操作旋钮调节角度（方向），右手把持镜身，插入、旋转或退镜等。操作时的基本姿势以放松为宜，操作旋钮部位的握持手法也是以适合本人操作为宜,2019/9/24,73,单人操作法=双人操作法除去助手？ 何为“轴保持缩短法”,2019/9/24,74,2019/9/24,75,操作过程中内镜自由感 Jiggling手法,2019/9/24,76,2019/9/24,77,确保内镜与肠壁之间距离 旋转镜身与调节角度