腰椎管狭窄症手术治疗中的相关问题.ppt

腰椎管狭窄症 手术治疗中的相关问题,青岛大学医学院附属医院脊柱外科 王志杰,手术目的 解除疼痛 增加活动 预防神经功能损害,手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完全减压 减压的范围取决于对病理解剖的精确分析 保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持 避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性,为了保证减压的彻底，不得不破坏小关节的完整性， 融合就成为选择,融合范围 选择性单节段融合 所有的狭窄减压范围 下胸椎到腰骶交接或骨盆,依赖于 临床症状的严重程度 狭窄的类型 狭窄的范围 并发的不稳或畸形,腰椎管狭窄症,中央型椎管狭窄,侧方型椎管狭窄,合并退行性腰椎滑脱,合并脊柱侧凸/后凸,复发/交界处狭窄,医源性不稳,减压+融合,入口区,中央区,出口区,关节突内侧 部分切除,关节突切除+ 椎板下潜行切除,神经孔 外侧减压,其他选择：全关节突切除/峡部切开，均需要融合及内固定,椎板切除减压 融合指征： 1 柔韧性腰椎弯曲 2 进行性腰椎弯曲 3 凹侧神经根病 4 侧方屈曲像有侧方滑脱 5 腰椎前凸丧失,1 椎板切除减压 其他方法： 2 多节段椎板切开术 3 腰椎椎板扩大成形术 4 腰椎椎板撑开成形术 5 棘突间撑开装置,内固定指征 1 矫正柔韧性/进行性腰椎弯曲 2 两个以上的运动节段融合 3 伴有腰椎滑脱的复发性椎管狭窄 4 与相邻阶段比较，滑移4mm/成角10,减压与融合,生物力学研究显示椎问小关节、椎间盘、棘上韧带和棘间韧带、黄韧带各提供39 、29、19和13的稳定作用。 减压术破坏了脊柱后方的结构，可引起脊柱不稳定， 因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常必要的 Bassewitz H et al. Clin Orthop 2001，384：54,减压与融合,Herkowitz & Kurz, 1991 关注融合作用的前瞻性随机研究 Herkowitz HN et al,JBJS Am 1991,73:802 50病人行融合 36的假关节形成 所有病人都获得优良效果 该结果得到许多后来研究的支持 Katz et al, Spine 1996,21:92 Caputy et al, J Neurosurg 1992,77:669 Postacchini et al, JBJS Br 1996,78:154,长节段减压与融合,Panagiotis 2006 前瞻性临床研究 41例长节段腰椎管狭窄症 减压范围行全融合内固定 随访3.6年 获得持久的满意效果 正确选择病人 准确判断减压节段 Panagiotis ZE et al.Acta Orthopaedica 2006 77: 670,长节段减压与选择性融合,Grob 1993 前瞻性随机研究 Grob D et al, Orthopade 1993,22:243 45例病人（椎管狭窄，无失稳） 三组 单纯减压，减压选择性融合，减压全节段融合 结果无差别,长节段减压与选择性融合,68岁男性 多节段中央椎管及侧隐窝狭窄 L4-L5退行性滑脱 行 L2S1水平减压， 术中L3-L4切除大部分小关节 L3L5选择性融合内固定,Sengupta DK et al. Orthop Clin N Am 2003,34,281,长节段减压与选择性融合,随着融合节段的增加，其远端未融合节段的运动增加 Shone Y et al, Spine 1998,23:1550 长节段脊柱融合可以导致远端未融合节段的应力和活动增加，提高再手术率 Schlegel JD et al, Spine 1996,21:970 Lee C et al, Spine 1984,9:574 Quinnell RC et al, Spine 1981,6:263 Nagets H et al,spine 1993,18:2471,长节段减压与选择性融合,Lettice 2005 回顾性研究 融合节段数量对融合效果的影响 盘源性下腰痛 环形融合重建 短节段：长节段 142：82 重建手术的融合节段对临床疗效没有影响 Lettice JJ et al. Spine. 2005 30:675,长节段减压与选择性融合,长节段椎管狭窄融合指征 与单节段或短节段相同，取决于节段稳定性 Irwin ZN et al. Spine 2005, 30:2208,老年性腰椎管狭窄症,老年性腰椎管狭窄是否需要融合？ 意见不一致,老年性腰椎管狭窄症,主张有限手术 病情复杂化，并发症多，影响预后 Carreon Ly et al. JBJS Am 2003 85:2089 老年患者应遵循最小手术侵袭原则，椎板切除并不一定预示术后腰椎不稳定。 Pulido-Rivas P et,al Rev Neurol 2004 39：501 高龄腰椎管狭窄症患者其骨质增生和椎体问骨桥形成其稳定性较好则应在减压的过程中尽量减少骨质的破坏，不需行融合内固定 曾 岩 等，中围脊柱脊髓杂志 2005 l5： 479,老年性腰椎管狭窄症,建议融合固定 手术失败病例中，56%是减压不充分造成的 Waguespack A et al. Pain Med 2002 3:18 全椎板切除可引起一些不利影响，广泛的椎板、棘间韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳，造成术后顽固性腰痛 Schofferman J et al. Spine J 2003,3:400 对老年人行后路减压融合安全、低并发症，内固定不增加并发症的发生率。 Cassinelli EH et al. Spine 2007 32:230,椎间盘影像学变化与 融合范围的选择,不稳节段邻近椎间盘在MR T2像显示为黑色时，是否需要包括在融合范围之内？ 目前仍然有争论,椎间盘影像学变化与 融合范围的选择,主张融合 缓解腰痛 盘源性疼痛 预防症状性邻近节段退变的发生 降低翻修机会 Albert TJ Spine 1999, 24:1268 Ray CD Spine 1997, 22:667 Vaccaro AR Spine 1997, 22:2030 Kuslich SC Spine 1998, 23:1267,椎间盘影像学变化与 融合范围的选择,不主张融合 不明确的疾病自然史 邻近节段不稳(543)/退变相关翻修率低(215%) 多节段融合后假关节的发生率高于单节段 影像学的临床意义不确定 正常的生理性退变？ 病理性改变 Herkowitz HN Spine 1999,24:1268 Axelsson P Spine 1997,22:414 Johnsson KE Clin Orthop 1992,279:82 Amundsen T Spine 2000 25:1424 Atlas SJ Spine 2000 25:556,椎间盘影像学变化与 融合范围的选择,主张根据激惹性椎间盘造影来决定 Albert TJ, Spine 1999, 24:1268 通过激惹性椎间盘造影判断的术前椎间盘状态与腰椎融合后的治疗效果没有关联 Willems PC et al, Spine 2007, 32:1094,腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出,发生率不一 527 在椎板减压侧后方融合的同时行椎间盘切除术 从一侧完成，保护前纵韧带的完整性 Panagiotis ZE et al,Acta Orthopaedica 2006 77:670 Garfin SR et al, Instr Course Lect 2000 49:361 Postacchini F Spine 1999 24:1043,内固定,内固定能否提高融合率 内固定能否提高手术效果 目前意见不统一,？,内固定,可以明显的提高融合率 Mardjetko SM Spine 1994,19:2256s Yuan HA Spine 1994,19:2279s 坚强内固定会产生应力遮挡作用，使植骨块吸收，影响融合 Nork SE et alSpine 1999，24：561 融合评价标准的不可靠性,内固定,对临床效果的影响 Konno 2000 对于腰椎管狭窄伴有不稳定的患者减压加内固定融合组和单纯减压组 在3年随访时两组的症状和体征改善无明显差异 但内固定组的下腰痛的发生率明显减少 Konno S，Spine，2000，25：l533,内固定,对临床效果的影响 Fischgrund 1996 前瞻性随机对照研究 内固定可以显著的提高融合率但是不改变临床效果 Fischgrund et al, Spine 1997, 22:2807 1997 Volvo Award Kornblum ，Fischgrund 2004 评价融合对疗效的远期作用 融合可以改善腰以及下肢症状 Kornblum MB, Fischgrund JS, Spine. 2004 29:726,内固定,Fritzell 20012002 前瞻性多中心随机研究 随着内固定技术改进，融合率随之提高，但在疼痛、功能障碍、抑郁症状、2年后整体满意率等临床预后方面没有改变 Fritzell P et al, Spine, 2001,26:2521 2001 Volvo Award Fritzell P et al, Spine, 2002 27:1131,内固定,Bono 2005 对20年间(19792000)文献进行分析，评价了内固定的作用 腰椎间盘突出症，内固定不能提高融合率和临床效果 退行性腰椎滑脱，内固定可以提高融合率和临床效果 退行性腰椎疾患，不管稳定抑或不稳定，内固定仅有助于获得高融合率， Bono CM et al. Spine 2005,30:227,内固定,内固定的最佳构成模式 目前有争议 Pfeiffer M et al, Eur Spine J 1997,6:249 Johnston CE II et al, Spine 1990,15:908 单侧椎弓根固定 可以获得与双侧相同的效果 Suk KS et al, Spine. 2000 25:1843 Kabins MB et al, J Spinal Disord. 1992 5:39 Fernandez-Fairen M et al, Spine 2007 32:395,医生因素,Irwin 2005 Irvin ZN et al, Spine 2005 30:2208 30位骨科(22)与神经外科医师(8)对不同退行性腰椎疾病治疗方案的选择 88%的手术对象是脊柱外科疾患 无畸形与不稳的多节段椎管狭窄症 伴有椎体滑脱的腰椎管狭窄症 伴有神经根管狭窄的峡部裂性腰椎滑脱 伴有退行性侧凸的腰椎管狭窄症 椎板减压术后再次腰椎管狭窄症 结果只对峡部裂性腰椎滑脱治疗意见一致,医生因素,年轻医生倾向于推荐融合内固定 骨科医生倾向于使用融合内固定 影响因素 年龄 接受专业训练 个人经验 Irvin ZN et al, Spine 2005 30:2208,退行性腰椎疾患的融合指征 融合对再手术率的影响 回顾性队列研究 19901993 N=24882 椎间盘退变、椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱 减压、融合 初次手术1年后的再手术发生率/11年的总发生率 对年龄、性别、诊断、合并疾病、工伤赔偿保险等影响因素做了统计学修正 Martin BI et al. Spine, 2007,