胰腺术后并发症预防与诊治共识解读.ppt

美国1998-2003年统计资料,279,445例 入院诊断胰腺癌 39,463(14%)手术切除 平均围手术期死亡率5.9% 1998年：7.8% 2003 年：4.6% (P=0.0001) James et al, Ann Surg 2007; Aug, 246: 246253,德国1454例胰腺手术并发症报道,J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087,我国2340 例胰腺手术并发症,主要并发症307例（17 %） 感染9.4 % 上消化道出血( 4.1 %) 肾功能衰竭( 2.5 %) 胰瘘(2.1 %) 肠梗阻(2.1 %) 肝功能衰竭(1.6 %) 胆瘘(1.2 %) 其他：切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等 张群华等，中华医学杂志，2004, 84（3）:214,国际上2005前无一致定义和分级,J Am Coll Surg 2007;204:356364.,发布专家共识的背景 国际上术后并发症定义和分级趋于一致,胰腺术后并发症的定义和分级先后发布,国内文献并发症报道情况（05-10年）,以“胰十二指肠切除术”和“并发症”为关键词，检索2005年1月-2010年1月间“万方数据资源系统”，获得外科相关文献71篇，剔除综述、护理、和例数少于20例的文章23篇，可供分析的48篇,国内文献上各类胰瘘定义,引流液淀粉酶含量1 000 UL 引流液淀粉酶高于正常3倍，50 ml/d，连续3 d以上、或经放射学方法确诊 引流液淀粉酶300 UL(比色法)，50 ml/d，持续5 d以上 引流液淀粉酶大于血淀粉酶3 倍，30ml/d、持续4d 以上，并结合影像学手段 引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、10 ml/d、持续4 d,为了,促进国内和国际间学术交流 客观评价各医院间术后并发症的现状 客观评价术后并发症的防治措施 提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平 编写 胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识,专家共识涵盖的范畴,胰腺手术：以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术 常见并发症：胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘 围手术期：术后30天以内 专家共识的形成，最大限度地利用了现有的循证医学资料,胰瘘的定义,术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上 或 存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上,胰瘘的分级,注： 适用于术中放置引流的患者 分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定,胰瘘分级的合理性证据之一,123名Whipple手术患者，A级胰瘘15%，B级胰瘘12%，C级胰瘘3%,Ann Surg 2007;245: 443451,胰瘘分级的合理性证据之二,胰瘘的预防,术前预防 改善营养不良、纠正肝损 术中预防 重视消化道重建的质量 术后预防 维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓度（9 g/L）和血清白蛋白浓度（30 g/L） 给予肠外营养，纠正负氮平衡 使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,胰瘘的治疗,非手术治疗：绝大多数患者(A、B级)可治愈 引流通畅、必要时CT或超声引导下重置引流管 控制感染 饮食控制和营养支持 维持水电解质平衡 生长抑素减少胰腺外分泌 手术治疗：引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者 重置引流、控制感染 根据具体情况：残胰切除、空肠造口等手术,生长抑素在防治胰瘘中的价值- 循证医学资料,5项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果 3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率 2项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度。,生长抑素对高危患者胰漏的预防作用 -卫生经济学分析 J Am Coll Surg. 2007 Oct;205(4):546-57,危险因素： 胰腺质地软、胰管细 乳头、十二指肠、囊性肿瘤 失血量大 227例Whipple，55%有至少一项危险因素 危险组（预防-不预防）；无危险组（预防-不预防） 总胰瘘发生率26.4% 无危险因素：胰瘘率17%（14%-21%，P=0.3），术后应用7天生长抑素浪费了781美元 高危病组：胰瘘率34%，（20% vs 35%，P=0.062)，人均节约11849美元,术后出血的定义,部位： 腹腔内出血：来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位 消化道内出血：来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡 时间： 早期出血：手术结束后24 h时以内发生的出血 迟发性出血：手术结束24 h以后发生的出血 严重程度： 轻度出血：临床症状轻，血红蛋白浓度降幅3个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）,术后出血的分级和治疗,早期和迟发性出血的治疗策略,早期出血：术中确切止血，关腹前仔细检查 轻度早期出血-非手术治疗 中重度早期出血或非手术治疗后出血加重-手术 胃肠道出血-首选内镜治疗，失败则手术止血 迟发性出血：防治吻合口瘘和感染是关键 在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗） 怀疑严重腹腔内感染、吻合口瘘腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查,1669例胰腺手术术后出血分析 Emre F. Yekebas, Ann Surg 2007, August;246: 269280,术后出血发生率5.7% (n=87) 肿瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半 死亡14例（16%）,与死亡密切相关的因素 胰瘘，13/14例 血管腐蚀或假性动脉瘤，12/14例 迟发性出血，14/14例 胰腺质地软（慢性胰腺炎组无出血死亡！） 治疗 消化道出血内镜治疗成功率20（3/15例） 血管介入治疗成功率80%（20/25例） 60例手术治疗，33例直接探查，27例其他治疗失败中转,术后出血时间与治疗选择,中山胰腺肿瘤专业组的资料,2001年1月到2007年12月： 508例胰十二指肠切除术 11例术后出血（2.2%）、死亡5例（45.5%） 5例术后早期出血：死亡1例（20%） 6例是迟发性出血：死亡4例（67.7%） 早期出血2例内窥镜治疗，2例手术治疗成功 迟发性出血5例手术，一例未手术 两组病人的死亡率有显著差异,楼文晖等，中华普通外科杂志，2008，23（11）817-818,6例迟发性出血，4例有“哨兵出血”，平均出血时间早于大出血3.5天 迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染 术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的主要原因。“哨兵出血”对迟发性出血有很好的预测价值。积极手术探查是治疗术后出血的主要手段。,腹腔感染的定义,手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染 穿刺抽出脓液或液体中查出细菌可确诊 感染局限且形成包裹，影像学可见边缘清晰、含/不含气体的积液灶，则为脓肿。,腹腔感染的治疗和预防,预防并积极治疗吻合口瘘和残端瘘是预防腹腔感染的关键 治疗的关键是引流通畅 根据药敏检测选择敏感抗生素 营养支持,胃排空延迟,定义：术后需置胃管时间超过3 d、或拔管后因呕吐等原因再次置管、或术后7 d仍不能进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素） 国内此前的定义：无胃流出道机械性梗阻 、停止胃肠减压或改为半流质后出现上腹饱胀、膨隆、恶心呕吐等症状，或胃引流量800mld，持续超过10d、无明显水电解质平衡失调、未应用影响平滑肌收缩的药物,胃排空延迟的分级,胃排空延迟的治疗,无成熟的治疗模式和方法 维持水电解质平衡、营养支持 应用促胃肠动力药物 疏导患者情绪、鼓励早期下床活动等,红霉素对防止DGE的价值,小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫 Johns Hopkins:红霉素200 mg IV, Q6h, 2 到10天。 Charles J. Yeo, Ann Surg, 1999, Vol. 229: 613624 日本学者报道 红霉素 (1 mg/kg) in 50 mL 生理盐水, 15分钟滴注，Q8h, 1到14天 Masaji Tani, Ann Surg 2006;243: 316320,胆瘘的定义和诊断,胆瘘可能：术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症状，B超或CT发现胆肠吻合口周围或腹腔内积液 确诊胆瘘：诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现胆汁或胆汁性液体,胆瘘的预防和治疗,预防 胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。 治疗：关键是建立通畅的引流 保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅 B超、CT引导下或再次剖腹，重置有效引流 通常可以进食或接受肠内营养,常规术后处理要点,术前胆道引流（PBD）,胰腺手术前是否需胆道引流尚存争议 依据具体情况，建议如下： 胆汁淤积、胆管炎引起发热者应行PBD PBD首选ERCP放置引流或内支架；其次PTCD PBD时应注意患者的凝血功能，调整抗生素应用方案，预防出血、感染等并发症,诸多因素导致术前胆道引流争议 期待规范的前瞻性研究,TB到达多少引流？ 各临床研究不一致 采用何种方法？ 支架？ PTCD? 并发症定义不一致,TB在40-250umol/L (2.3-14