《clc基础》PPT课件.ppt

肺癌基础知识 sales training,医学科学联络官团队,内容提要,第一部分 NSCLC疾病基础 流行病学、解剖结构及分类 发生机制及危险因素 临床表现 诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗 治疗目标 治疗方法 治疗策略,全球前20位高发恶性肿瘤的发病率和死亡率,全球肺癌发病率分布图,中国前20位高发恶性肿瘤的发病率和死亡率,中国肺癌发病率曲线（按年龄）,肺的解剖结构大体结构,隆突,左肺2叶，右肺3叶,肺的解剖结构,Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260,肺癌的分类按部位,中央型，主支气管或叶支气管，肺门处肿块,周围型，近周边部，与支气管关系不明显,弥漫型，多个粟粒状结节，较少见,非小细胞肺癌(NSCLC) 鳞状细胞癌squamous 腺癌adeno 腺鳞癌 (腺癌混杂亚型) 大细胞肺癌large cell 依不同组织学类型，表现不同 对放化疗敏感性较差,肺癌的分类按组织学分型,小细胞肺癌(SCLC ) 约占肺癌的1/5，恶性度高 发病年龄较轻（4050岁） 多位于肺门附近的大支气管 生长快，侵袭力强 转移早 对放疗和化疗较敏感,小细胞肺癌 正常肺组织 肺腺癌 正常肺组织 肺鳞癌 大细胞肺癌,* 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.dui,30% 鳞状细胞癌,18% 小细胞肺癌,40% 腺癌,15% 大细胞癌,NSCLC中的三种主要组织学类型（腺癌，鱗癌，大细胞癌）分别占多少比例？,鳞癌 多发于大支气管，中央型多见 发病年龄较大 根据分化程度可分为高、中、低分化 高分化者可见角化珠、细胞间桥等鳞状上皮特征 预后差，化疗较不敏感,腺癌 女性多见 多发生于较小支气管上皮，周围型多见 分化程度不等，分化最好的为细支气管肺泡癌 历史上术后疗效较鳞癌差，目前随着新化疗药物的出现，预后提高,大细胞癌：分化差的腺癌或鳞癌，恶性程度较高,非小细胞肺癌主要组织学类型的特征,肺癌的分类按组织学分型,肺癌的转移,直接浸润：中央型肺癌常侵犯肺门、纵隔；周围型肺癌常侵犯胸膜，引起胸腔积液和胸壁转移。 淋巴道转移：是支气管肺癌的常见转移途径，腺癌淋巴转移高于鳞状细胞癌。 血行转移：是肺癌的晚期表现。腺癌血行转移较多见，鳞癌血行转移则较晚。通常瘤细胞先侵入肺静脉系统，然后经左心随体循环血流转移到全身各器官和组织，各器官发生频率依次为骨、脑、肝、皮下及肾上腺。 器官播散：少数肺癌病人的癌细胞脱落可经器官扩散到同侧或对侧其他的肺段或肺叶，形成新的病灶，多见于细支气管肺泡癌。,内容提要,第一部分 NSCLC疾病基础 流行病学、解剖结构及分类 发生机制及危险因素 临床表现 诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗 治疗目标 治疗方法 治疗策略,肺癌的病因,空气污染 油烟，汽车废气，工业废气等 职业致癌因子 石棉，无机砷，氡，铬，煤烟 电离辐射 自然界，医疗仪器产生的射线 饮食与营养 维生素A，胡萝卜素等抑制致癌物质摄入不足 遗传因素 原癌基因突变，抑癌基因失活 其它因素 病毒感染，慢性肺部疾病如：肺结核,慢支炎等,美国人口肺癌发生率与吸烟率的关系：20年的间隔,肺癌发病高危因素,肺癌发病机制分子学基础,常见基因改变,Tobacco carcinogen,对外来信号异常反应 细胞周期调控失调 凋亡通路的丧失 丧失接触抑制 转移能力获得 血管生成 永生化 自分泌环,不典型肺泡 上皮增生,癌前腺瘤,肺癌,原位癌,不典型增生,支气管上皮 化生,正常上皮,正常 癌前病变 早期癌 晚期癌,分子细胞 特征,遗传基因改变,组织损伤-克隆形成 基因改变，甲基化,浸润，血管生成,转移扩散,治疗方法,预 防,局部+辅助治疗,全身治疗,内容提要,第一部分 NSCLC疾病基础 流行病学、解剖结构及分类 发生机制及危险因素 临床表现 诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗 治疗目标 治疗方法 治疗策略,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期肺癌症状隐匿，诊断困难，常在X线体检时发现。中央型出现症状早，周围型较晚，大部分患者发现时病变已进展 肺癌四大症状： 原发肿瘤引起的症状（咳嗽，痰中带血，胸痛，喘鸣，胸闷，气急，体重下降，发热等） 肿瘤局部扩展引起的症状（呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难，上腔静脉综合征，上肿疼痛等） 癌肿远处转移引起的症状（头痛、呕吐、骨痛，病理性骨折，厌食、肝区疼痛等） 肺外表现（杵状指趾和肥大性骨关节；内分泌紊乱的症状；神经肌肉综合症等）,肺癌的诊断：临床表现,肺癌的临床表现,晚期肺癌压迫周围器官引起症状,压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹 压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑 压迫食管吞咽困难 压迫上腔静脉面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿 侵犯胸膜胸腔积液：血性、生长迅速 肺上沟癌（Pancoast癌） 压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗horners syndrome 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。,杵状指趾,发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。,肥大性骨关节病,以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。 手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。 肿瘤复发又可出现。 癌肿分泌：促肾上腺皮质激素满月脸、水牛肩cushings syndrome 分泌甲状腺样激素多尿、烦渴、便秘、心动过速、心率失常、高血钙、低血磷 分泌促性腺激素男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病 分泌抗利尿激素稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。,内分泌紊乱的症状,高度怀疑肺癌临床表现,剌激性咳嗽2-3周抗炎无效 咳嗽性质发生改变 痰中带血 同一部位反复发生肺炎 原因不明的肺脓肿，尤其是非好发部位 原因不明四肢关节疼痛，及杵状指 局限性肺气肿，段或叶不张 肺部孤立性球形病灶，肺门影增大 原有结核病灶，抗结核过程中病灶扩大 无中毒性症状、血性、进行性增多的胸腔积液,内容提要,第一部分 NSCLC疾病基础 流行病学、解剖结构及分类 发生机制及危险因素 临床表现 诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗 治疗目标 治疗方法 治疗策略,胸部X线检查 胸部CT检查 磁共振（MRI） 核医学（PET、骨扫描） 支气管造影,肺癌的诊断：临床检查,肺癌诊断影像学,影像学检查X线：最基本方法,中心型肺癌 直接征象：肺门肿块，边缘毛剌，分叶，或切迹，可与肺不张， 阻塞性肺炎并存呈S征。 间接征象：局限性肺气肿；阻塞性肺炎；肺不张；继发性肺脓肿 周围型肺癌 局限性小斑片影、结节状、球形影、网状阴影、肿块-毛剌，分叶、切迹、胸膜皱缩征，癌空洞。 胸水、肋骨侵犯 肺泡细胞癌 孤立性结节、肺炎型、弥漫性结节,影像学检查CT（电子计算机体层扫描）,可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等。 对肺门, 纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高,有利于分期。 肿块的实性、囊性可明确诊断。,影像学检查磁共振（MRI）,肿瘤与血管 纵隔淋巴结,影像学检查核素扫描,PET 骨扫描,影像学检查支气管镜检查BRONCHOSCOPY,可直视到支气管内新生物， 明确肿瘤部位。 可病理活检和刷检。 中央型阳性率高 TBLB，针吸活检等,肺癌的诊断病理学检查,痰脱落细胞学检查（阳性率低） 活组织检查 颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检 CT引导下行经皮肺穿剌活检 经气管镜肺活检 胸膜活检 胸腔镜，纵隔镜，开胸探查,肺癌的分期(UICC2009年第七版）,T: 代表原发肿瘤 N: 代表区域淋巴结转移 M: 代表远处转移,肿瘤临床分期的意义：指导临床治疗和预后,根据第六版TNM进行临床分期的总生存曲线，IIA期与其他期别存在交叉,同批病例根据第七版TNM 重新临床分期后，各生存曲线分开，期别与生存实现更好对应,Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260,内容提要,第一部分 NSCLC疾病基础 流行病学、解剖结构及分类 发生机制及危险因素 临床表现 诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗 治疗目标 治疗方法 治疗策略,治疗目标,早期NSCLC 治愈为目标 防止复发/转移 促进恢复 避免治疗的长期不良健康影响 选择获益的患者,目标 通过治愈或延缓病变进展来延长生存期 缓解症状 改善生活质量 最大限度地减少治疗所带来的不良反应,晚期NSCLC 提高生存为目标 缓解症状 预防并发症 提高生活质量 延长生存期,内容提要,第一部分 NSCLC疾病基础 流行病学、解剖结构及分类 发生机制及危险因素 临床表现 诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗 治疗目标 治疗方法 治疗策略,肺癌的治疗手术,适合人群：I、II期NSCLC患者是手术的绝对适应症，部分经选择的III期NSCLC患者也可进行手术切除。 手术方式：楔形切除术；肺段切除术；肺叶切除术；肺切除术 与肺叶切除术相比，楔形切除术和肺段切除术局部复发率增高 3-5倍，因此若患者可以耐受，标准的手术方式应是肺叶切除术。 纵隔淋巴结受累：标准的手术应当包括纵隔淋巴结的取样或切除。,肺癌的治疗放疗,适合人群：不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的主要治疗手段。 放疗方法： 常规分割放疗常规照射时采用前胸和后背两野相对照射，当照到脊髓耐受量（45Gy）后，改用前胸后背两斜野相对照射。 三维适形放疗在几何上限制治疗射线束的截面形状，使其由射野视角方向的投影与靶区轮廓一致。 调强放疗（IMRT）照射野内给出强度变化的射线进行治疗，加上使用多野照射，就能得到适合靶区立体形状的剂量分布，而且对靶区要求的剂量强度也可以适形。由于它的适形性好，因此能明显提高肿瘤放射剂量，同时有效地保护周围正常组织。,肺癌的治疗化疗,适合人群：早期NSCLC患者的辅助或新辅助化疗；晚期NSCLC患者的治疗 主要化疗药物： 细胞毒药物：卡铂/顺铂；紫杉醇；吉西他滨；多西他赛；培 美曲塞（一线，维持，二线） 靶向药物： 单克隆抗体北伐珠单抗；西妥昔单抗 小分子TKI 厄洛替尼；吉非替尼；克唑替尼 ,内容提要,第一部分 NSCLC疾病基础 流行病学、解剖结构及分类 发生机制及危险因素 临床表现 诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗 治疗目标 治疗方法 治疗策略,早期NSCLC的治疗策略,可切除的NSCLC: IIIIA期 约占NSCLC的30 治疗策略: 手术为主 IA 期外科手术 IB 期外科切除 +/- 辅助化疗或新辅助化疗 II-IIIA 期外科切除 + 辅助化疗或新辅助化疗+/-放疗 术后放疗仅在不完全切除的的患者中进行 I,II期患者如果不适合手术，应行根治性放疗,早期NSCLC的治疗,可切除的早期 NSCLC,疾病复发限制了外科手术的治愈率。 主要的复发方式为远处转移 。 只有小部分患者为局部复发。 提示：影响生存的主要因素为隐藏的微小转移灶的存在。PET在常规检查认为可手术的患者中发现1114存在远处转移。48的根治术后的I,II期患者，免疫组化技术发现骨髓内存在微转移灶，这部分患者的生存期下降。,LACE荟萃分析,Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3552-3559.,LACE荟萃分析：辅助化疗 显著延长总生存期与无病生存期,Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3552-3559.,辅助化疗随机III期临床试验：获益患者,IBIIIA 期患者均可从辅助化疗中获益,局部晚期NSCLC的治疗策略,手术不可切除的局部晚期NSCLC,定义：手术不可以切除的局部晚期肺癌（部分IIIa和IIIb病人） 部分IIIa(N2)病人:巨块、多站淋巴结 IIIb病人：T4,AnyN；N3, AnyT 治疗相关资料： 约占 NSCLC的2030 传统治疗是局部放射治疗 平均中位生存期 = 8-10月 平均3年生存率 = 10%,局部晚期NSCLC的多手段治疗的总体结果*,*= SWOG9504 *=combined average all drugs,局部晚期NSCLC治疗进展,化疗+放射治疗放射治疗 RT+CT(序贯) RT alone -BMJ 1995 RT+CT(同步) RT alone -WCLC 2003 RT+CT(同步) RT+CT(序贯) 同步放化有更高的急性或延迟局部放射毒性(例如肺和食道毒性) 同期化、放疗可作为标准治疗 同步放化化疗可能进一步提高疗效，但需进一步证实,晚期NSCLC的治疗策略,非小细胞肺癌治疗领域的里程碑,1. Schiller, et al. NEJM 2002; 2. Sheppard, et al. NEJM 2005; 3. Sandler, et al. NEJM 2006 4. Scagliotti, et al. JCO 2008; 5. Ciuleanu, et al. Lancet 2009; 6. Rossell, et al. NEJM 2009 7. Mok, et al. NEJM 2009; 8. Cappuzzo, et al. Lancet Oncol 2010; 9. Sandler, et al. JTO 2010,CP = 卡铂+紫杉醇 CPem = 顺铂+培美曲塞 CG = 顺铂+吉西他滨,2009,2010,1线： 安维汀 + CP vs CP 腺癌亚组9,1L维持： 厄洛替尼 vs 安慰剂8,2005,2/3线：厄洛替尼 vs 安慰剂2,2006,2008,1线： CPem vs CG4,1线EGFR突变型：厄洛替尼以及吉非替尼 vs CP6,7,1线维持： 培美曲