胸腔积液科室讲课讲解课件

胸腔积液诊治及护理,麻阳县中医医院内五科 张玉彪,胸膜腔 (pleural space) 是位于肺和胸壁 之间的潜在腔隙。 胸液 胸膜腔内的少量液体 正常：1315ml 润滑作用,胸膜腔示意图,胸腔积液的病因,胸膜毛细血管内静水压增高漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液 如肝硬化低蛋白血症 胸膜渗透性增高渗出液 如胸膜炎症 壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞 胸膜损伤血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂,临床表现,症状 ：取决于积液量和原发病 呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿,临床表现,体征 少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征 中大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧 触：语颤减弱或消失 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失,鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症/肿瘤/理化刺激 外观 淡黄，透明 浑浊，血性/脓性/乳糜性 凝固 不自凝 能自凝 细胞计数 500106/L 细胞组成 淋巴/间皮细胞 中性粒/淋巴细胞 PH 7.6左右 30g/L 胸液蛋白/血清蛋白 0.5,鉴别渗出液与漏出液,实验室和其他检查,X线检查发现积液 超声检查积液定量、定位，协助胸穿 胸水检查确定积液性质 胸膜活检进一步明确病因 支气管镜检明确病因,乳酸脱氢酶（LDH） 在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。 腺苷脱氨酶（ADA) 如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。,细胞学检查 依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸 腔积液，唯一明确的证据是找到恶性 肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出 率在38%82%之间。 假阴性的原因： 1.送检标本量少； 2.放置时间过长； 3.送检次数太少； 4.以往胸腔用过化疗； 5.送检的标本中肿瘤细胞过少；,常见胸腔积液的治疗,胸腔置管持续引流,其优点是： 引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生； 在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存； 缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。 穿刺部位不宜出现肿瘤种植。,胸腔置管持续引流,拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。,双路化疗,即胸腔和静脉双途径化疗； 胸腔内用药多为顺铂； 静脉用药：NVB、CTX、IFO、VDS等； 有效率：68.290%。,胸腔局部用药,可有高浓度，比全身用药要高2.58倍。 血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作用。 化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜强闭塞。,向胸腔内注入的药物主要有四大类： 抗癌药物 硬化剂 免疫制剂 其他类的药物,抗癌药物 1. DDP：是目前临床上应用最多的 一般用量4080mg/次 亦可用大剂量80100mg/m2，但应水化和利尿 双路化疗 DDP胸腔内注射与局部放疗相结合,胸膜硬化剂 1.四环素 1972年始用于临床。报告的有效率为42%95%。可预防胸腔内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热和胸痛。 该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为7mg35mg/Kg/次。,免疫制剂 11.IL-2: 1987年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在80%95.8%左右。 主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过38。,护理措施,评估 生命体征 重点评估呼吸 观察缺氧的程度（体位、面色、血气分析等） 胸痛及相关因素 如表情，加重或缓解疼痛的因素 心理状态,护理措施,措施 帮助患者取半卧位或患侧卧位 氧疗观察疗效和不良反应 协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量 同时注意观察胸膜反应 （头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）,护理措施,措施 胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况 鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食 避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂 做好心理护理，消除紧张状态。,健康指导,向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性 指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复 合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力,胸腔穿刺护理,胸腔穿刺术,适应症：不明胸腔积液者，协助诊断 大量积液积气者，排气排液缓解症状 注入药物或灌洗治疗 禁忌症：有出血倾向的者 对麻醉药物过敏的者 胸腔穿刺部位有炎症溃疡 躁狂或精神病不能配合 病情危重不能耐受胸腔穿刺的,胸腔穿刺术,物品准备 胸腔穿刺包 2%利多卡因 2%碘酊 棉签，胶布 口罩、帽子,胸腔穿刺术,术前准备： 1.向患者解释操作目的，术中配合 2.术前用药 3.协助取适宜体位 4.穿刺点定位,胸腔穿刺点定位,胸腔穿刺术,术后护理 1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项 2.密切观察病人反应，如有异常通知医生 3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检 4.观察穿刺部位有无渗血渗液,预 后 恶性胸腔积液的预后取决于患者的年龄、一般状况、肿瘤病理类型、转移方式与瘤负荷。不同病理类型肿瘤并发胸腔积液，平均生存期相差很大。,预 后,文献上大批资料综合报道，恶性胸腔积液患者中的50%在一个月内死亡，84%在6个月内死亡。总的平均生存期为3.1个月。,预 后,恶性胸腔积液较恶性腹腔积液预后较好；除胸腔或腹腔外，有无其他远处转移对预后似无明显影响。,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自