抗急性心肌梗死药.ppt

第四节 抗急性心肌梗死药,急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是由于冠状动脉病变引起的严重而持久的心肌缺血与部分心肌坏死，属冠心病的严重类型。临床上常表现为明显、持久的胸骨后疼痛，心电图出现缺血、损伤和坏死的动态改变，同时血清心肌酶含量增高，并可出现心律失常、急性循环障碍和心脏结构破坏等严重并发症。发病以冬、春季节多见，男性约为女性发病率的二倍，但年轻女性（50岁以下）的死亡率是男性的二倍，北方高于南方，城市高于农村。,造成冠状动脉供血减少或中断的原因，主要是在冠状动脉粥样硬化基础上, 管腔内血栓形成及冠状动脉持续剧烈的痉挛。另外也可见粥样斑块的破溃、脱落，阻塞血管。大多数透壁性心肌梗死多伴急性冠状动脉血栓栓塞，而心内膜下心肌梗死则可能由血栓栓塞或/和冠状动脉痉挛所致，也可能是在慢性冠脉病变基础上合并低血压或低氧血症所致。,受累血管以冠状动脉前降支最常见。AMI的演变过程开始于不稳定心绞痛的发作，进一步发展为非Q波性AMI、Q波性AMI及猝死。阻塞发生的快慢和程度的不同、冠状动脉梗死的持续时间、侧枝循环的建立等决定了病变的严重程度。病理过程和病变范围需经几个小时甚至几天才能稳定。在此期间，通过改善供血或/和降低氧耗，梗死面积可被限制或缩小。坏死的心肌逐渐溶解、吸收，进而形成肉芽组织纤维化，疤痕愈合。,80年代开始试用的受体阻断剂，可以提高梗死后患者的存活率，但仍是一种被动的针对并发症的疗法，尚无能够限制梗死面积的药物，梗死并发心源性休克的死亡率高达80%90%。90年代初，由于溶栓疗法的应用，AMI的治疗得到了突破性进展。这种积极主动的使梗死血管再通的治疗方法，能够限制和缩小梗死面积，保存心室功能，改善预后。90年代以来，随着经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）的应用，使不能溶栓的高危患者及并发心源性休克患者进一步得到挽救。,AMI急性期应及早诊断、及早治疗，尽量缩小心肌梗死面积，积极防治并发症。治疗重点在于使急性血栓阻塞的冠状动脉再通，同时减少再灌注损伤和防止再阻塞。治疗包括：一般治疗、溶栓治疗及其他药物治疗。,一、 一般治疗 1加强监测 监测心电图和血压，同时注意神态、呼吸、尿量以及末梢循环等。 2吸氧 AMI的病人可以发生不同程度的低氧血症，对大多数轻度低氧血症的病人，一般用24%40%浓度的氧气35L/min，维持4872小时。有利于提高氧分压，保护缺氧心肌，缓解焦虑甚至疼痛。,3镇静镇痛 疼痛常使患者烦燥不安，增加全身代谢和心肌耗氧量，触发交感神经兴奋性提高，出现血压升高、窦性心动过速和心输出量升高，部分AMI病人出现“高动力状态”的原因就在于疼痛和焦虑。有效控制胸痛重要性在于降低过高的交感神经活性，由此可降低心肌耗氧量，使心肌氧供需趋于平衡。控制心脏性疼痛的方法一般在使用镇痛剂的同时联合应用硝酸甘油、-受体阻断剂及吸氧等。应注意保持环境安静、谢绝探访。,吗啡（Morphine）的镇痛作用较强，可以消除患者焦虑、烦燥不安及交感神经过度兴奋症状，从而减少心肌代谢。吗啡对并发肺水肿的病人有很好疗效。其作用可能与扩张周围血管，减慢心率，减少心脏做功和心率有关。吗啡可引起低血压、呼吸抑制及恶心呕吐等。老年伴有慢性阻塞性肺疾病患者及过敏者应禁用。吗啡与阿托品（0.51.0mg）同时应用，可减轻吗啡的过度拟迷走神经效应。也可用哌替啶50100mg肌内注射或盐酸吗啡510mg皮下注射。必要时12小时再注射一次, 以后每46小时可重复应用。,吗啡过敏者使用哌替啶50100mg肌内注射，其镇痛作用较吗啡弱，可产生与吗啡相似的副作用。常用量：静脉注射为2550mg，肌内注射50100mg。 烦燥不安者可以给予地西泮2.5mg，每日三次或5mg每晚睡前服用。 4其它：确定为AMI的患者，应绝对卧床休息。卧床时间应视病情而定。同时注意饮食，应以流食、半流食向软食逐渐过渡。应少食多餐，以低脂肪易消化食品为宜。,二、 溶栓治疗 AMI的患者80%90%有阻塞性血栓生成，消除阻塞性血栓是治疗AMI最有效的措施。关于溶栓方式的问题，在经历多年的冠脉内溶栓治疗之后，近来各国又趋向于使用静脉溶栓，因为其方法简单、实用、疗效可靠。在AMI的急性阶段，急诊PTCA的疗效稍优于溶栓治疗。然而，由于条件所限，目前大多数的病人仍采用静脉溶栓治疗。,【作用与作用机制】 溶栓药物被称为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系统，可直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，溶栓药物按作用方式可分为二类：,1非纤维蛋白特异激活剂如链激酶、尿激酶、对甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物，这类药物可激活血栓部位和循环中的纤溶系统，使循环中及血栓部位的纤溶酶原转变为纤溶酶。循环中的纤溶酶一小部分附于血栓表面，使纤维蛋白溶解，一部分在循环中被纤溶酶抑制剂迅速消耗，其余大量纤溶酶游离于循环中，使血浆中的纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子、等分解，产生大量降解产物。,2纤维蛋白特异性激活剂，如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶原激活剂，这类药物选择性地作用于血栓部位，激活纤溶酶原，产生溶栓作用，不产生明显的全身纤溶状态。 链激酶 Streptokinase （） 链激酶系由溶血性链球菌培养液中提取的一种不具酶活性而具有抗原性的蛋白。血浆半衰期为1833分钟。,【不良反应与注意事项】 链激酶可引起出血、发热、过敏反应、血压下降及心动过缓等不良反应 ，该药在使用时应注意： 1出血性疾病、严重高血压、链球菌感染、亚急性心内膜炎、三天内做过外科手术者禁用。 2本品溶解时，避免剧烈震荡，以免活力下降。水溶液极不稳定，冰箱可保存12小时。,3链激酶有抗原性，用链激酶后抗链激酶抗体滴度可比给药前高50100倍，并持续46个月，从而限制了该药的重复使用。使用本品前，应先测定抗链激酶值，大于100万单位则不宜用本品治疗。 4人体常受链球菌感染，故体内常存在链激酶的抗体，使用时必须先有足量的本品初导剂量以中和抗体。,【剂量与用法】 初导剂量50万单位，溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100ml中，约30分钟滴完。维持量60万单位，溶于5%葡萄糖250500ml中，同时加入地塞米松1.252.5mg，保持每小时滴入10万单位，持续24小时，直到血栓溶解或病情不再发展为止，疗程可视病情和疗效而定。也可做冠脉内注射，一次注射1万3万单位，随后连续滴注20004000单位/分钟，直到血栓溶解或已达到最高剂量20万单位为止。用本品治疗结束后，可用低分子右旋糖酐注射液治疗作为过渡，以防血栓再度形成。,80年代后期推荐早期（发病后6小时内）用大剂量（150万单位）静脉滴注链激酶给药。但快速输入链激酶可诱发低血压和心动过缓，明显低血压时应减少剂量或滴速。必要时补液或用升压药。冠状动脉内注射，首剂注入1万3万单位，然后平均以每分钟4000单位，总量平均为25万单位（1040万单位）/100ml生理盐水注入。,【相互作用】 不宜与抗凝血药或抑制血小板聚集的药物合用。 【临床评价】 链激酶是欧美国家应用最早、最广的药物。我国完成的AMI链激酶加速静脉溶栓疗法的多中心实验表明，链激酶激活纤维蛋白溶解系统的机制是间接的，对血栓中的纤溶酶原转变为纤溶酶的作用小，其作用主要取决于血循环中纤溶酶原水平。由于该药具有抗原性，临床上有过敏反应发生，而且由于,抗体的存在，一般该药一生只用一次。采用30分钟内滴注150万单位，可显著提高冠脉再通率，降低死亡率，而不增加副作用。但也有资料表明，接受溶栓治疗的AMI患者早期死亡率增加，这项研究结果，值得对此溶栓治疗方法及用药经验深入探讨。,尿激酶 Urokinase （UK） 尿激酶是从人尿液分离或从人胚肾细胞培养液制取的类胰蛋白酶。可以直接激活纤溶酶原，但作用比SK弱。与SK一样，主要激活循环中的纤溶酶原。UK无抗原性，不会引起低血压，血中也无抗UK抗体，同一病人可重复使用。UK的生物半衰期（15分钟）较SK（25分钟）短，副反应少，出血合并症发病率也低。,尿激酶无抗原性，亦不发生过敏，但价格昂贵，一般在不能应用链激酶的情况下使用。采用150200万单位，30分钟内静脉注射。其主要不良反应是出血，偶有发热。用药期间，避免与抗凝剂及血小板抑制剂并用，以免增加出血不良反应的发生率。,组织型纤溶酶原激活剂 Tissue type plasminogen activator (-PA) 组织型纤溶酶原激活剂是一种由内皮细胞合成和分泌的，存在于血液的丝氨酸蛋白酶，对血栓纤维蛋白的亲和力高，对血循环纤溶系统几乎无影响，因此具有选择性溶栓作用，而不至于发生全身纤溶状态。血浆仅分钟，由肝脏清除，故需持续给药维持疗效。停药后血管再闭塞率较高。也可引起颅内出血。,近年来，通过重组DNA技术生产出重组t-PA（rt-PA），使大规模临床应用成为可能。rt-PA进行溶栓治疗有以下优点：具有选择性溶栓作用，全身给药可取得与冠脉给药相同的效果。对发病时间较久的血栓（56小时）仍有作用。无抗原性，重复应用效价不减低。生物半衰期短，对全身纤溶系统影响不大。但rt-PA价格昂贵，推广仍有困难。,采用-PA首次静脉注射15mg，之后的30分钟内再注入35mg，总量50mg。90分钟冠脉造影再通率很高，但最佳用药剂量尚在研究中。由于传统的溶栓药物半衰期短，给药方案复杂，及潜在出血并发症而限制了使用。美国Smalling报告三种新型纤溶酶原激活剂，对-PA分子进行改造，开发出了第三代组织型纤溶酶原激活剂重组变异体瑞替普酶（retepase）、-PA及TNK。这三种新药表现出比天然-PA更强的溶栓能力。其中瑞替普酶对AMI病人的安全性和疗效已被证实，其半衰期长，溶栓能力大，能够很快实现再灌注，是一种比较理想的溶栓药。,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂 SCU-PA 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂是一种链糖蛋白，SCU-PA不激活血浆中的纤溶酶原，可在血栓局部发挥选择性溶栓作用。静脉给药4070mg（1小时内）血管再通率可达75%。另外有报道rt-PA与SCU-PA合用，剂量仅用各自的1/51/6即可取得良好效果。,尿激酶前体 pro-urokinase 尿激酶前体是血浆中发现的一种自然存在的纤维蛋白溶解激活剂，与比较有更强的选择性溶栓作用，外周作用弱。由于该药是一种内源性蛋白质，故无抗原性。1/2不到分钟，出血并发症少见。,对甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 APSAC 对甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物是一种链激酶与乙酰化的人纤溶酶原复合物。主要在血栓中发生溶栓作用，外周作用较弱。1/2为105120分钟，无须静脉滴注持续给药。与SK一样，可引起体内抗体滴度提高长达八个月之久，此期间内不能再次使用。也可出现过敏反应、低血压。据报道，510分钟内静脉滴注30单位，再通率达68% 72。,三、其它药物治疗 AMI的溶栓治疗，显著降低了病人的死亡率，采用其它药物治疗可以提高AMI的治疗效果，这些药物包括： （）增加再灌注的药物：如抗血小板的药物阿斯匹林、抗凝血药肝素等。可以增强和保持冠脉的再灌注 （）减少再灌注损伤的药物：如抗氧化剂、腺苷、表面活化剂等。 （）AMI的辅助治疗药物。,冠心病的外科治疗，如冠心病介入治疗-经皮冠状动脉形成术（PTCA）和冠脉搭桥术（ABG）等，通过改善心肌的供血也取得较好的疗效。 分子生物学的发展，给冠心病的治疗带来了新的希望，如寻找与冠心病发病密切相关的高脂血症的基因，进行针对性的治疗，以及在心脏中直接注入血管内皮生长因子（PHVEGF165）的,受体阻断药 美国耶鲁大学Krumholz 医师研究发现：受体阻断药有预防第二次心梗的作用,接受受体阻断药的死亡率比未接受者低14。可以减慢心率、降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，同时将以脂肪酸为主的正常心肌代谢转变为葡萄糖代谢，从而使心肌需氧量降低。在4小时内早期应用，可限制梗死面积，缓解疼痛，提高室颤阈值，减少猝死率，长期应用，可降低死亡率及再发梗死。但应注意此类药物具有诱发和加重心衰的可能，心功能不全和病情变化不稳定者不宜使用。,应用美托洛尔35mg静脉注射，可每隔15分钟注射一次，连续三次，以后口服维持。AMI一星期后，口服美托洛尔，每次25mg，每日二次，作为AMI后的二级预防。,血管扩张药 冠状动脉的某一支闭塞时，由于“冠-冠反射”，可使其余动脉支发生痉挛，血管扩张剂可打断“冠-冠反射”，缩小受累心肌面积，改善侧枝循环，增加梗死区供血。血管扩张剂，可扩张小动脉和小静脉，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧。这类药包括硝酸酯类、钙拮抗药（见心绞痛的临床治疗）。,血管紧张素转换酶抑制剂 angiotensin convertingenzyme inhibitor （ACEI） 【临床评价】 ACEI是治疗AMI的重要药物，其中卡托普利在国内一项大规模临床实验中显示出对AMI的独特疗效。AMI后，肾素血管紧张素醛固酮系统被激活，而肾素血管紧张素醛固酮系统在心肌重塑中起着重要作用。心脏几何形态的改变是残存左室功能的主要决定因素，决定着心肌梗死的预后。通过,阻断肾素血管紧张素醛固酮系统可防止心肌重塑、降低AMI后心力衰竭的发生。也可减少室性期前收缩、减少梗死面积和心绞痛的发作，减少再梗死的发生等。低血压、对ACEI过敏、心动过缓、房室传导阻滞、下壁心肌梗死及右室梗死不宜应用。,一、硝酸酯类 硝酸酯类(nitrate esters)包括：硝酸甘油（nitroglycerin），硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate），单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）