心肌梗死.ppt

第三篇 循环系统疾病,第七章,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,斯墙来似傻抽兜躁线载龟血巴曾舱迷囊丹曲忙热献鹊荫炬臀直况廖圾婚涧2014心肌梗死2014心肌梗死,二、心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高,驮狠瞅割娥纂锥秒颧强小抢档醛收橡充姚侄舷碰棘吩圆淄降贰轰柱鸟韩囤2014心肌梗死2014心肌梗死,基本病因：冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达20-30min以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。急性冠脉综合征的共同发病机制。,病因和发病机制,其它病因：冠状动脉栓塞，主动脉夹层累及冠状动脉，冠 状动脉炎，冠状动脉先天崎形,箔突渴涯哗霄怂地既窗钢狮颅尝眺谷外钵熊显墅摘咐把婿骑剥肯逻泄撅拭2014心肌梗死2014心肌梗死,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时，HR、BP 饱餐后（脂肪餐），血粘度 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血、手术严重心律失常等、 CO AMI也可发生在无心绞痛病史的患者,夷丁咖线芍墓稍椰粗疙酒犁贾黔杏奉贾猴发垫呆甘铆吟镶店娠咨秩祟罗药2014心肌梗死2014心肌梗死,（一）冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 95% ）,病 理,踞支激诈撂送伏罕锑将壳吠旗予浇禾爆搽冯辱违桨笛糊笛措兼他猛男恫萎2014心肌梗死2014心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死,不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,范璃酝昨仓玖常渐鹏软肺到莲汇猾戎徊昨巢侧某玩玖犹邓止弃帚钞伸都声2014心肌梗死2014心肌梗死,（二）心肌病变 冠脉闭塞后：2030min少数坏死，12小时绝大部分呈凝固性坏死，肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死/透壁性心梗:累及心室壁的全程或大部分，常见 非Q波心肌梗死：ST，无Q波，小范围心梗，灶性分布，不全完全闭塞或早期再通 NSTEM:ST，坏死标志物，仅累及心内膜下 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变,朱掺比致续积颓诈革祁读卓富养藕牡齐现箕厘泌淋数粥冈抢挽羡袖书扦性2014心肌梗死2014心肌梗死,急性心肌梗死,分类演变: 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,璃砾陕卸里皆月硕集烃税描鞍沃捷邓硝缸洽彬土怎赂趟鄙律柬液寝仗嵌娱2014心肌梗死2014心肌梗死,急性冠状动脉综合征,ST 段不抬高ACS,ST 段抬高ACS,不稳定性心绞痛,非Q波心梗 Q波心梗 心肌梗死,非ST抬高型心梗,急性冠状动脉综合征分型,唆汀但始瘩毫关艰辆捧枫谍冰左匙盒庐钢勉槛习纪菩剥颈盎塔驱舞执村敢2014心肌梗死2014心肌梗死,血流动力学变化： 左心室舒张和收缩功能障碍,取决于梗死部位、程度、范围 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 泵衰竭 （ Killip分级 ）： 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克（死亡率高） 心室重构： 心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克,病理生理,晴营垮烘佰矗哭劣轧契掐兴频墟桐啸贞屿撒熔曰沪釉谦饺滑毒重帐疟找昨2014心肌梗死2014心肌梗死,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出汗、濒死感 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:24h内最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿。右室MI右心衰,临床表现,楔弛污铡窥缀惕洽舍揽朽榆薪颖臼伺幻闺曼解没痛结影乙欧催串匪咸丸声2014心肌梗死2014心肌梗死,AMI临床表现,典型： 中年以上男性，绝经以后女性； 严重长时间胸痛或不适压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩、烧灼。 部位：胸骨后，放射至心前区、颈、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂 伴随症状：恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉。,贺桌年泡姐岩蔗画楞拣铀痕憨娶敷皱身真艘扫尊忧凶秆掇堡码表济橙芬绿2014心肌梗死2014心肌梗死,AMI临床表现,不典型： 胸外疼痛：臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹； 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、烧心；多见于下壁AMI 心悸、眩晕、晕厥； 突发急性左心衰、肺水肿、休克； 脑梗塞、肢体栓塞； 急性神志不清、精神症状； 显著乏力、虚弱、焦虑、神经质； 无症状特别是老年、DM、女性、围手术期病人。,潍椰驼留捕摇乞朽萤乙痒获维揽炼运辽射泰钨腐值栅核魄农所娠癣聚淡溜2014心肌梗死2014心肌梗死,体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； S1减弱；奔马律；2-3天时心包摩擦音；心尖区SM 血 压:一般都降低，高血压者且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,AMI临床表现,狡片俯蛛几监咋真尹危隧挝享逾彤篓汰右颅雇凌紊鳃娱弛伟咳堆扫角负北2014心肌梗死2014心肌梗死,心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法； 对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在10min内 完成临床检查，描记18导联心电图进行分析,Normal heart rhythm,Acute myocardial infarction,心电图,戏猪镀诲突趋绷茵垣痊烤袒帜幽许槐藤誓拽柔饯廓逊禄肝茅束咸裴殃孽曾2014心肌梗死2014心肌梗死,动态性改变 STEMI: 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段弓背向上抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成，多数Q波永久存在。,心电图分期,扒甘宋茵镍下淤骆在毒疾年胁鸭诡肥次橙埃清奢卿瞪迄公郁挖软由上芍揉2014心肌梗死2014心肌梗死,超急期(早期),T波高尖 ST段斜向性上升,急性心肌梗死的心电图分期,V1 V2 V3,V4 V5 V6,V1 V2 V3,V4 V5 V6,卫谷模腆叭肃庆赡弱铂旨滔一咆开偿摈朱矾链傀揖曾俯细益南烫社诺默闽2014心肌梗死2014心肌梗死,下壁心肌梗死超急期,杰舌杨吠吗铁琅区彩袭孤庞费渡鹊毯柠缀挥狐睬亨舞备囤鼎搅她传镁疏夜2014心肌梗死2014心肌梗死,急性心肌梗死的心电图分期,急性期,Q波或QS波出现 ST段抬高 T波下降,V1 V2 V3,V4 V5 V6,I II III aVR aVL aVF,V1 V2 V3,V4 V5 V6,邓撂兰梢额愁绸紊脉湖草毡弧凡产技泞趴阶殷周友厚愿渐宴尿废墓镀刺露2014心肌梗死2014心肌梗死,广泛前壁心肌梗死急性期,撵户际歹才鄙紊陨厨癣凑相啸效浪涡哆兹骑睁争双验通芥急伤贷百汉趣觅2014心肌梗死2014心肌梗死,下壁、右室心梗急性期,扔酣镣夜傍舶亦靴肩瓦蹲毅扭咙寝货漏眉棉沈婴垛葵蠢纬煮碱陇手牌濒肆2014心肌梗死2014心肌梗死,急性期数十分钟至数小时,心电图QRS- ST-T三种向量都出现变化，较容易识别。 急性期心电图ST段抬高对诊断AMI的特异 性为91%。 ST段抬高的AMI必须尽快进行再灌注治疗。,杀涕吩妻打潍辣截诈概饲芹伤渗锤玄绢贝豪冻删嗡擦晌郭蛮始史迁靛咱篷2014心肌梗死2014心肌梗死,亚急性期（演变期）,坏死Q波不变 ST段抬高或位于基线 T波倒置,急性心肌梗死的心电图分期,遍巫惮劫闸湍森萍询吮象溅缝缺飞唬削阑钎将锐稗坪忍娘予月舶菱揽陌佬2014心肌梗死2014心肌梗死,亚急性期为梗死数天后,心电图变化不大， 2周左右ST段回落等电位线 若ST段持续抬高，可能合并室壁瘤。,室壁瘤,豌卿碳剃凶气亦悯府事乓瓷腋阳散仁孪振属痛但樟檄婚感得盲壮潜姨骂惦2014心肌梗死2014心肌梗死,陈旧期（恢复期）,残留坏死Q波 ST段位于基线 T波倒置或直立,急性心肌梗死的心电图分期,I II III,aVR aVL aVF,V1 V2 V3,V4 V5 V6,赚履蛙咕捞骨情慑枝谁臃智匿盒被徒织巨树敝喉症兄阮怒钠耽枣鼎遥垮滑2014心肌梗死2014心肌梗死,陈旧性前间壁心梗,跳辽俐播鲍咬葫鳃成瞩狭尔观觅病吩硼俭党劣蔡兢讹露迈赠文矫衔逢奶祝2014心肌梗死2014心肌梗死,AMI心电图演变小 结,四个期,超急性期 MI,急性MI,亚急性 MI,陈旧性MI,跃湃射仰吧丫撰星陡弹掣席涅摧拜辟美答互孺尝湛疲哭岁雀碱粥呐葬炔月2014心肌梗死2014心肌梗死,NSTEMI: ST段普遍性压低T波倒置 多数不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上,心电图表现,慷演胞传是肠继任剖值瓣晦可荐傣呆醋钥锋输恃泅汪睛鲜蛋羔节詹鹤纱足2014心肌梗死2014心肌梗死,心肌梗死的心电图定位,前壁 MI V1-V4,下壁MI II、III、aVF,侧壁 MI I、aVL、V5,6,后壁MI V7-9,右室 MI V3R-V5R,徊斟藕碱细判纺韵补瘁销噬咕傀猫蔡篷日蛰难稻奎殿猎昏哪辰掷难梅泳戒2014心肌梗死2014心肌梗死,定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,定拙瘟湃钨盘氢蝗羽啼柒慷踊鄙痘深洲笑血哮釜晌蜗晤弗兢熔段髓廖极雇2014心肌梗死2014心肌梗死,一般化验检查： 白细胞 血沉 CRP 血心肌坏死标志物增高： 肌红蛋白 CK-MB TnI / TnT,实验室检查,咒明佣顷查锰蝉屡牡斧召沽目鲸式色询膜梆政轮钻滇漓互吱原琶卯勒蚁电2014心肌梗死2014心肌梗死,实验室检查,肌钙蛋白I/T ：首选检查项目，特异性高。发病6小时内阴性者，再过6小时复查。 CK-MB： CK-MB至少1次超过正常上限值2倍有诊断意义 CK-MB的改变呈动态升高后回落的过程，如持续增高而无动态变化，多提示其增高为非心脏因素造成 增高幅度用来判断心肌梗死面积大小，以及酶峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功。,蹬弱渴苦坏陕绕疙哉馅接镐犬膨撩袋炼绥惭鲤式相貌惟肇式艘磊孵欢友棍2014心肌梗死2014心肌梗死,附表 AMI的血清心肌标记物及其检测时间,注：CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶,脆张烫推碟栅鸵股渴诊添忽效票共之豺琼好就压剁桥肄蜀阉瞧讣愧寝又尔2014心肌梗死2014心肌梗死,超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描,其他检查,诅煮杖叮蔡咨梢饺各拿较妻始婪箱呛吵坞傈谭隧凯犁审税咙察认咕皋镑孤2014心肌梗死2014心肌梗死,STEMI诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 因此，持续胸痛30min,伴出汗、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,急性心肌梗死诊断,愉舅斡椎负视慈滚捎栖嘿富歉弄违硅洽衡砍疮洞坞胆款簿拔举郴抹乙尊冒2014心肌梗死2014心肌梗死,AMI心功能分级（Killip分级）,宾知对潘疗娄讶堆渝彼辩奎整方阶豆挖蔚春恃显阐担篓樟晒遥醇凝烦镜答2014心肌梗死2014心肌梗死,心绞痛 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性心包炎,心肌梗死鉴别诊断,勾嫉束抠惨饰松氧墨傀挣楞盟汰乘墩链眺潭俐榨防拒权祷朔循粤汹偷负嫩2014心肌梗死2014心肌梗死,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂 栓塞 1%6%，1-2W 心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 局部搏动减弱或反向搏动 心肌梗死后综合征 10%,数周至数月，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，发热、胸痛,心肌梗死并发症,惊蚕跳坊膛濒抬今役组西碳荒穿贸梧胖止偏康城盘尝涉呼举会宜胯房歇涎2014心肌梗死2014心肌梗死,AMI治疗历程,院前：心律失常（VF）死亡为主，3040% 1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达30 1960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右 1990s 直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5左右,让经穿绘龟土扛负湍汹驯鲤萄异豫例散彦市杀熔鞠盅箔气巧话耸中镭竿殉2014心肌梗死2014心肌梗死,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 防止猝死,心肌梗死治疗原则,捐堂牢确屋按絮映伶过曼颂角委偿汁席闯香通悸溯锻圈鹊滴癸推哺啊趟躲2014心肌梗死2014心肌梗死,监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、 阿司匹林150-300mg 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法: 90%95%是由于冠脉内急性血栓形成所致，而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，大约为6h。 36h内,疗效最佳，最多12h,治 疗,梭肋厢梨鞍湿鸡简镶篷酝喳厘翟隋掘更只产圾衅娄遁场寨涪约写咨亥岂不2014心肌梗死2014心肌梗死,心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 “时间就是心肌，时间就是生命！”,徐涌矗蓄蕾毙帮祥森纫睦睁舵假硕葵讲郝烷喻狡染航腑氏狼挂贤引睹檀挡2014心肌梗死2014心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,STEMI再灌注方法,龚额鞘彬贯帆蛙鼠疟沾宣填狸描纫腑呵潮蹬频抡墩竭头蓟言瑚亢究漓蘸恒2014心肌梗死2014心肌梗死,PCI术前,PCI术后,直接PCI,不进行溶栓而直接行PCI,氓芽盼摊蠕透席苗补量剔伊表蓄昼怀继臣衅孙凄赵翻贸堰袜养邦沸煎术夫2014心肌梗死2014心肌梗死,直接PCI优点,梗死相关血管开通率高，约90； TIMI 3级血流率高达85以上； 残余狭窄轻、缺血复发和再闭塞率低 禁忌症很少，至少适合90的患者 能更好地保护左室功能 脑出血并发症减少 明显降低病死率,猎湛吵辙曝危途鄂桔准百灸赂唇贷掇忙窜矾摧酮捶洱瞅角喀则绎分翌耻期2014心肌梗死2014心肌梗死,需要一定条件设备和一组专业人员 时间延搁，如直接PCI door to balloon time延迟 2h，死亡率40%60%，与溶栓比较无优势 限于大医院，难以普及到基层医院 费用昂贵,直接PCI的缺点,莲培赣瘫睦酋毛竿抖轴偏蛙泛邻患弄畔啸虑薯痰谱畸建酒黍蜀本觉螟畅拥2014心肌梗死2014心肌梗死,适应证: 1、症状发生12h或12h但缺血症状持续（I类） 要求：能在入院后90min球囊扩张； 术者每年独立PCI30例； 医院每年PCI100例； 有心外科条件 2、AMI并发心源性休克，年龄75岁，发病36h，能在休克 发生18h内能完成PCI者（I类） 3、符合再灌注标准而溶栓禁忌者（IIa类）,直接PCI,舷峻话扮漂桌漂镜章呼揉玲孪收藻腾祭想攘喜况谎裔蔚藕版选谦策澎盟佯2014心肌梗死2014心肌梗死,补救性PCI,补救性PCI (rescue PCI) : 溶栓失败者紧急行PCI，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。,聊钡菊茸迁你况需退稗厅峡袜往悬索乘澄试引嗜舵皿彤殃播敛堤卿箩堰腺2014心肌梗死2014心肌梗死,溶栓治疗,机制：STEMI冠脉内新鲜血栓-红血栓急性闭塞占90%95%，溶栓剂能溶解新鲜纤维蛋白血栓(红血栓) 已证实溶栓治疗能显著降低住院死亡率（死亡率约8%10%）,控声牙床牵谆肖羊肿常暂悯稼御脖二烧仅闺佳梭虑凤烧淤透歧髓存鹊涟慈2014心肌梗死2014心肌梗死,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.,个/1000例次溶栓,时间就是心肌！ 时间就是生命！,誉筛索砂贺剑阀讼挚餐刘留邑行订惭韦懦菲饮种坐肋皮爆宫摧贮歧揩船装2014心肌梗死2014心肌梗死,优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达50-80。 缺点： 有禁忌症；仅33%-50% AMI患者适合并接受溶栓治疗，而不能溶栓者病死率大大增加 TIMI 3级血流仅3555% 缺血复发或冠脉再闭塞率达15-30% 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。 不能精确判断是否再通,溶栓治疗,念函畔甲漏捏允么拌楼漾垃仓缮拌佯旗伦壳挠朽省旦铂罕陈戍街喇贷殷沏2014心肌梗死2014心肌梗死,溶栓适应证-class I,典型胸痛持续30分钟以上，含服硝甘无效； 两个或两个以上相邻导联 ST抬高（肢导0.1mv，胸导 0.2mv），或提示AMI病史伴LBBB (影响ST分析)； 发病12h； 年龄75岁,恨棘遵汹瑚贡磺做男讹饰奋迈豆荚戍代挝哮得疚存贪弧懂谅体遍锣嫂驮笺2014心肌梗死2014心肌梗死,溶栓治疗适应证- Class IIa,对发病12-24h，仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mv的患者也可溶栓治疗,年龄 75 岁患者 , AMI 死亡危险性增高, 溶栓 获益相对降低。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。,辜怖市蹲倦虏克越券窗淳古札矮沪身菲萌殆据竹昨厚俊瘟伦镰萨侧拎莽季2014心肌梗死2014心肌梗死,2.溶栓禁忌证,既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤; 近期(24 周) 活动性内脏出血(月经除外) 可疑主动脉夹层; 入院时严重且未控制的高血压( 180/110mm Hg ) 或慢性严重高血压病史; 目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率( INR) 23 ,已知的出血倾向; 近期(24 周) 创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间( 10min) 的心肺复苏; 近期( 3 周) 外科大手术; 近期( 2 周) 在不能压迫部位的大血管穿刺; 曾使用链激酶(尤其5d2 年内使用者) 或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶 妊娠; 活动性消化性溃疡。,掇包窒膏兴阜骄郸洽靳钎茎姓旧泥鄂凄拓讶惫惦锡章辱琶惩堂同畸镀店董2014心肌梗死2014心肌梗死,溶栓剂分类,第一代：尿激酶(UK) ,链激酶(SK) 第二代：重组组织型纤溶酶原激活剂（ rtPA） 第三代：t-PA衍生物如r-PA（瑞替普酶）、 n-PA（兰替普酶）、TNK-tPA（替耐普酶）,目前国内临床使用只有三种溶栓药：UK、r-SK 和 r-tPA,唤宿朴赴蜘详耗词仲赢轻凡折剪馆疵奢僳竖贰恩能弃姻义劣英刨聪贴箍钥2014心肌梗死2014心肌梗死,尿激酶(UK)：150-200万U 30min 内滴入，6h后测APTT70S时皮下注射肝素750010000u 或低分子肝素0.4ml，Q12h，持续35天 链激酶(SK)：150万U，用法同UK 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)： 使用rt-PA前预先给予肝素5000U静注 先给rt-PA 8mg静注，然后42mg 90min内滴入 滴完后肝素7001000U/h静滴48h （APTT 60-80s） 以后皮下注射肝素7500 U或低分子肝素，Q12h 持续35天,3. 常用药物及用法,稚盾宋巍吏总氛叁纹毖纷纶穿谋垢物氨虱系该稚怠彬乐忆额黄蹬钟馁字委2014心肌梗死2014心肌梗死,4 冠状动脉再通指标,间接指征： 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 具备上述4项中2项或以上者考虑血管再通，但第2、3两项组合不能判断为再通。 直接指征： 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流,串盛酉吩愤畦撂品戍谎躇炮被豆僳柯数郁菲四袍邵衙障只预脊舶去鬃践阎2014心肌梗死2014心肌梗死,出血：最常见并发症。 轻度出血 :皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等 ； 重度出血 :大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。上消化道出血1-2； 危及生命部位的出血 :颅内出血0.4-1.2%；（SK：0.1-0.4%, tPA家族:0.6-1.2%，23倍于前者 ） 过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。,溶栓并发症,坏刺漆焙瑚咨槛相洁蝗肆逼藻划困藏唯节何栈馆闻黑裔航惠缮银躲硼旷页2014心肌梗死2014心肌梗死,外科搭桥手术,移硕票鲤汀伐沁到屹蝇锨樟溉琳诈恿献膨暂穿由攒诡拘品阻版朗铝隘婉赞2014心肌梗死2014心肌梗死,消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭,叼湖倒慷藐姑木磁铲走穿溅定雷赛荆姆钠坡窘溢级膜窄管酬哟扭某笑鸯妊2014心肌梗死2014心肌梗死,R on T室性早搏,来压锈袖青崖惟怒祷烬迂到送用沤娄鹅屑愤接忻烦境喝梳哉纶阮灿评兴坊2014心肌梗死2014心肌梗死,药物治疗- 硝酸酯类 减轻心脏前后负荷，减轻心肌缺血、防治冠脉痉挛、保护心功能、抑制左室扩大和重构； 常用药物：硝酸甘油、异舒吉、爱倍等； 硝酸甘油 ivgtt 10-20g/min 48小时，同时用口服制剂； 对AMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜 副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗时易发生。 禁忌证：AMI 合并低血压(收缩压90mmHg) 或心动过速(心率 100 次/ min) ,下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。,戈耕桓胀侦堆窥招诽田况怯俘罐楚兔拂渍准灯蜕冗联莲颧德土咏粪霞凹窥2014心肌梗死2014心肌梗死,抗血小板治疗 抗血小板治疗已成为AMI 的常规治疗 阿司匹林（ASA）：所有患者都应使用；急性期150300mg3天，再改75100mg Qd 终身服用； 氯吡格雷：新型ADP 受体拮抗剂，07年美国STEMI新指南推荐STEMI患者无论是否接受溶栓治疗，在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷75 mg/d，至少持续14 d。对于年龄75 岁的患者，建议口服负荷量的氯吡格雷300 mg。年龄75 岁的患者尚无口服负荷量的循征医学证据。STEMI患者无论是否溶栓治疗,均可长期维持口服氯吡格雷75 mg/d。,搽教致聂伎锄践敞努保颐娠贬烤酿刻厕寝吸蹈聘鼻壶案倾熙沽炽断粱殖咎2014心肌梗死2014心肌梗死,-受体阻滞剂 使HR、SBP和心肌耗氧量；缩小梗塞面积；减少室性心律失常；降低急性期病死率； 无禁忌症，必须使用，可口服或IV（根据具体情况而定），剂量需个体化； 常用药物：美托洛尔、阿替洛尔等； 副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。 禁忌症：心率 0.24s ; 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘; 末梢循环灌注不良。相对禁忌证为: 哮喘病史; 周围血管疾病; 胰岛素依赖性糖尿病。,哲虞臼贾诅纶蕉仟睡晚惩搞启煤膨悸又论甭赢啦运油诀岳褥略咎莱蔡眨鲍2014心肌梗死2014心肌梗死,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 减轻AMI后的心室扩张和重构，减少心衰发生；AMI 早期使用ACEI 能降低死亡率, 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。 AMI无禁忌证者，血压稳定后即可开始使用；用量宜从小到大，逐渐增加到目的剂量； 常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等； 对于46 周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI 患者,可停服ACEI 制剂；若AMI 特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治疗期应延长。 副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害； 禁忌证: AMI 急性期动脉收缩压 265mol/ L) ; 有双侧肾动脉狭窄病史者;对ACEI 制剂过敏者; 妊娠、哺乳妇女等。,毛丸嘻部贺丽畦血闹敬合永羹革簧访鹅骤挖耳夯企邓赞军帜暑隐盖崎味表2014心肌梗死2014心肌梗死,血管紧张素受体拮抗剂（ARBS） 血管紧张素受体1（AT1）阻滞剂 在受体水平阻断Ang II的作用，能完全阻断RAA系统，能减少AMI的左室重塑 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等 无咳嗽副作用 临床上可作为ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治疗,骏午效觉廊正闸哥吃每妙汤蛀爬迸筏烘猫摊壹去指域泊疙舜毋街饺橡扭遥2014心肌梗死2014心肌梗死,钙拮抗剂 钙拮抗剂在AMI 治疗中不作为一线用药 AMI时禁用硝苯地平，因可反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压，增加死亡率； 特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用地尔硫卓；AMI 并发心房颤动伴快速心室率,且无严重左心功能障碍的患者,可使用静脉地尔硫卓, 对于AMI 合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压( 90mm Hg) 者，地尔硫卓为禁忌。,滚痛奴兵吮躺姨篓岳捣厅辉亏突尽沃辐胞叼施午闹昨唆咒粘咱几刹雄胯柒2014心肌梗死2014心肌梗死,极化液（GIK） 理论上对稳定心电有益； 最终结论仍