肝脏外科实践中个人点滴吴力群.ppt

肝脏外科实践中个人点滴,青岛大学附属医院 吴力群,肝切除的地位,迄今为止，肝切除术仍然是普外科最困难、最具有挑战性的手术之一。 手术并发症和死亡率依然居高不下。 死亡率5% 输血率6.2%-49% 出血、肝衰竭、胆漏和相关感染是肝切除是否获得成功的主要问题。 现代止血技术、微创理念和良好的生活质量正在改变着肝脏外科。,Lai PBS, et al. Surgeon, 2007, 5(3):166-74,Spolverato G, et al. Br J Surg, 2014,101(6):836-46,ALT水平与HCC根切的预后,原发性HCC根切的预后趋势,异肝草酸镁：降ALT的作用,肝癌的诊治：多学科协作,1997-2004与2005-2011对比,1997-2011年原发性HCC患者756例 A组：1997-2004年，281例 B组：2005-2011年，475例 入组标准： 获R0切除； 随访2月内无肝内外转移灶； 区域淋巴结无癌转移 中位随访时间41.5个月（2.0-192.7个月）,并发症和死亡率比较,2=16.096 P0.001,2=8.671 P=0.003,2=31.362 P0.001,22.7%,11.3%,3.7%,0.7%,13.710.5,10.54.2,无瘤生存率,5年DFS： A组：38.7% B组：40.8% P=0.823,总体生存率,5年OS： A组：43.8% B组：58.4% P=0.001,术后复发治疗方式的比较,复发后再切除是OS提高的主要因素,A：1997-2004: n=137 2y=24.8% B：2005-2011: n=292 2y=41.6% P=0.004,日本单中心20年1000例,Yamashita Y, et al. Am J Surg, 2013, /10.1016/j.amjsurg.2013.07.028,日本单中心20年1000例,Yamashita Y, et al. Am J Surg, 2013, /10.1016/j.amjsurg.2013.07.028,原发性HCC根切的预后趋势,原发性HCC根治性切除术后的HCC复发率仍居高不下 手术并发症和死亡率有显著下降 总体生存率有显著提高，复发后再切除是主要因素，与复发的早期诊断有关,ALT水平与HCC根切的预后,原发性HCC根切的预后趋势,异肝草酸镁：降ALT的作用,肝癌的诊治：多学科协作,术前ALT水平与HBV相关HCC根治性切除术的预后,2000.1至2011.12，608例 男性519例（85.4%），女性89例（14.6%） 随访日期截止至2013.12或死亡时 中位随访时间：43.4个月（2.0-167.8）,OS,术前ALT水平与HBV相关HCC根治性切除术的预后(2000.1-2011.12),60U/L, n=455 5yOS=56.4%,60U/L, n=153 5yOS=46.9%,P=0.020,术前ALT水平与HBV相关HCC根治性切除术的预后(2000.1-2011.12),HCC相关,肝病相关,其它原因,2 = 8.655, P=0.034,术前ALT水平与HBV相关HCC根治性切除术的预后(2000.1-2011.12),在245例因HCC复发死亡的患者中,2 = 3.865, P=0.049,ALT水平与HCC根切的预后,原发性HCC根切的预后趋势,异肝草酸镁：降ALT的作用,肝癌的诊治：多学科协作,异甘草酸镁,商品名：天晴甘美，江苏正大天晴药业股份有限公司研制的国家一类抗肝炎新药， 为天然甘草酸的立体异构体镁盐，是从天然植物甘草中提取的甘草酸经过碱催化、异构化后成盐精制而得。 具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，是一种肝细胞保护剂。,门静脉血异甘草酸镁浓度与保肝作用,按随机数字表随机将病例分为试验组和对照组。 试验组： 麻醉诱导时静脉给予异甘草酸镁注射液0.15，在0.5h内滴完。 用药后约1h抽取门V血和外周V血各4ml, 离心, 分取血浆，存于-20冰箱中待测。 术后每日静脉给予异甘草酸镁注射液 0.15, 连续7天。 对照组：为空白对照。,异甘草酸镁血药浓度,采用高效液相色谱 - 紫外检测法（HPLC）测定门静脉血和外周静脉血异甘草酸镁浓度； 分别于术前和术后 1、3、7天测定空腹外周静脉血清ALT、AST的含量。,异甘草酸镁血药浓度,静脉滴注异甘草酸镁1h后门静脉血药浓度明显高于外周血药浓度，且不受病人原发疾病（恶性肿瘤与良性疾病）和是否伴有肝硬化等因素影响。,异甘草酸镁血药浓度,异甘草酸镁血药浓度,异甘草酸镁：对肝切除术后血清转氨酶的影响,试验组和对照组病人肝切除术后血清ALT、AST水平均呈不同程度的升高，第1天达峰值，以后逐日下降。,异甘草酸镁：对肝切除术后血清转氨酶的影响,实验组病人术后第7天血清ALT降至正常范围者64.5%，显著高于对照组（36.4%）。,ALT水平与HCC根切的预后,原发性HCC根切的预后趋势,异肝草酸镁：降ALT的作用,肝癌的诊治：多学科协作,现代肝脏外科的特征,优秀的团队：多学科协作 影像学：诊断和评估 肝病专家：肝功能评估与保护 病理学：病理诊断(癌、癌周、免疫组化) 肿瘤科：放、化疗，等 介入放射科：TACE、PTCD等 中心实验室：外周血和标本组织的分子基因学分析,现代肝脏外科的特征,优秀的团队：Surgical team 影像学：3D成像，残肝体积评估 麻醉：低中心静脉压是无血肝切除的重要环节 护理：加速康复外科 围手术期肝功能保护：准确评估、针对性的药物应用,慢性病毒性肝炎：癌变机制,Sohn W, et al. Ann Surg Oncol, 2014, doi:10.1245/s10434-014-3621-x,Serum HBV DNA level as a predictor of HCC,A doseresponse relationship between serum HBV DNA level at entry and subsequent HCC development. Serum HBV DNA levels 104 copies/mL: a strong predictor of HCC independent of HBeAg, serum ALT levels and the presence of cirrhosis. Effective control of HBV replication with antiviral therapy: lower the risk of HCC. This remains to be demonstrated by prospective clinical studies.,Chemin I, et al. Cancer Letters, 2009, 286(1):52-9,HBV DNA and HBsAg Levels as Risk Predictors of Recurrence after Curative Resection of HBV-related HCC,2008.1-2010.12 248例: Milan标准 HBV-DNA 2104是早期(2y)复发的独立危险因素 HBeAg4000IU/mL是延迟复发的独立危险因素,Sohn W, et al. Ann Surg Oncol, 2014, doi:10.1245/s10434-014-3621-x,乙肝：抗病毒治疗,历史：十余年，热点问题，尚无充分的高级别的循证医学证据（降低肝硬化癌变发生率）。 完全应答率有待进一步提高（包括单药和联合用药）。 需加强相关的循证医学研究。,任红. 中华肝脏病杂志, 2011(19):81,Graf D, et al. Eur J inter MED, 2014, /10.1016/j.ejim.2014.03.001,Graf D, et al. Eur J inter MED, 2014, /10.1016/j.ejim.2014.03.001,BCLC分期的局限性：,TACE与支持疗法,Graf