医药卫生亚太区Hp感染的处理共识.ppt

亚太地区关于幽门螺杆菌(Hp)感染处理的 共识会议报告,中国香港 香港大学 Queen Mary 医院 内科 S.K.Lam 澳大利亚悉尼 悉尼大学 Nepean 医院 内科 N.J.Talley,Hp感染,诊 断,治 疗,消 化 不 良,胃 癌,证据级别的划分Sackett标准：,A：大规模随机对照试验 B：小范围、非确定的随机对照试验 C：非随机或无对照试验,无法判定的证据的级别，如果合适，某些结论被建议仅根据良好的临床实践。,如何诊断Hp感染？在哪些患者中进行？,工 作 组 1: Hp 感 染 的 诊 断,根据研究人群及检测方法的不同，亚太国家的Hp感染率为2090%（贫穷国家倾向于感染率较高，发达国家则较低）。； 根据已经得到的证据，彻底根除后成人Hp再感染不常见。在儿童再感染率可能较高。,Hp感染,血清学检测,尿素呼气试验(UBT),内镜活检,尿素酶试验 组织学诊断 Hp培养,非内镜方法,Hp感染的血清学检测被亚太地区基层医生和专家们广泛使用： 血清学检测的有效性和实用性由特定地理区域Hp感染的情况决定。所有用于Hp感染的血液检测试验在其广泛应用前，需经两种或更多种其他试验在当地进行有效验证，血清学试验的敏感性和特异性至少要达到90%, 才可使用。 血清学检测是一种判定Hp感染根除的不合适试验： Hp感染成功根除后，抗体滴度一般下降，但其下降幅度和下降率变化很大，且不可预测。在一些Hp感染完全根除的患者中，抗体滴度可能仍会升高一年以上。,血 清 学 检 测,尿 素 呼 气 试 验（ UBT ）,应该使亚太地区的医生更普遍地得到用于Hp感染检测的尿素呼气试验（UBT）。 （根据现有的证据，UBT的敏感性为9598%，特异性为98100%）,治疗后尿素呼气试验的敏感性和特异性与 治疗前一样高，因此尿素呼气试验可作为 治疗后Hp状态检测的可靠方法。,UBT本质上反应了Hp感染者当前的细菌状态。UBT阳性提示Hp活动性感染。 同时或近期服用抗生素、含铋复方制剂或抑酸药，均能降低UBT的敏感性。因此，推荐在用UBT评估治疗后Hp状态时，应该延迟到治疗完成后至少4周时进行。,推荐停用质子泵抑制剂（PPI）4周或更长时间后再进行尿素呼气试验,使用PPI的患者UBT敏感性降低，因此在UBT检测之前必须停止该治疗。患者行UBT检测前停用PPI最佳时间长度的确定已被大会作为今后研究的重点。,当有上消化道内镜检查指征且经济条件有限时，首选活检尿素酶试验。,活检尿素酶阴性患者应作Hp感染的组织学试验。,该试验对Hp感染高度特异，价格低廉、可自制。,培养是一种不现实的诊断Hp感染的方法，应保留用于指导多次治疗失败患者的处理决策（然而培养亦不是必须的，患者可使用不同于原先的抗生素联合方案再次治疗，而不必求助于培养和抗生素药敏） 。 必须建立地区中心以监测抗生素耐药性。,在确定抗生素耐药性时，琼脂稀释法被视为金标准。,除非有特殊情况，抗Hp感染治疗后没有必要再检测（创伤性的）。,任何UBT试验容易获得和费用相对较低的地方，均可选其作为治疗后的试验。,对所有治疗的胃溃疡（GU）或有并发 症的十二指肠溃疡（DU）患者推荐胃镜复查和活检。,工作组2：Hp感染的治疗,哪些患者需抗Hp感染治疗，何时治疗？怎样治疗？,按试验方案分析 90%、按治疗意图分析 80%，是可接受的抗Hp感染治疗根除率。,所有Hp 感染的GU和DU患者，无论溃疡活动或缓解，必须进行根除治疗。有溃疡出血或穿孔史的患者也需治疗，本结论受到Sackett A级证据支持。,在开始甾体类抗炎药物（NSAID）治疗前，并不推荐对Hp感染进行常规检测和治疗。 对既往有消化溃疡史者，推荐检查和治疗Hp感染（证据级别为Sackett C级）。,需长期NSAID治疗，目前或近期有消化不良史的患者推荐对消化不良进行适当检查，如果证实Hp感染存在，治疗感染（证据基于良好的临床实践）。,对消化不良进行恰当检查后，应对证实有Hp感染的消化不良患者进行治疗（证据级别为Sackett C级）。,推荐治疗早期胃癌切除术后患者的Hp感染，支持它的证据级别为Sackett C级。 推荐对低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤患者治疗 Hp感染（证据级别为Sackett C级）。淋巴瘤的组织学诊断、分期和治疗必须在专家中心进行。,不推荐对Hp感染患者的无症状配偶和家庭成员，包括儿童进行治疗。,对有家族性胃癌史的患者可进行Hp感染的检测，若阳性则予以治疗。,对长期用质子泵抑制剂治疗的胃食管反流病患者进行Hp感染检测、若阳性给予治疗作出肯定推荐的问题，目前缺乏结论性的证据。这方面还需要更多的研究。,恰当咨询后对要求治疗Hp感染的患者予以治疗。,Hp感染的治疗方案,（）标准剂量PPI+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg，每日2次； （）标准剂量PPI+克拉霉素500mg+甲硝唑400mg，每日2次； （）雷尼替丁枸橼酸铋（RBC） 400mg+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg，每日2次； （） RBC 400mg +克拉霉素500mg +甲硝唑400mg，每日2次。,以上方案必须服用7天。如果没有克拉霉素，可考虑以下两种组合中的一种：,（）标准剂量PPI+阿莫西林1000mg+甲硝唑400mg ，每日2次，共7天； （）胶体次枸橼酸铋120mg每日4次+甲硝唑400mg每日2次+四环素500mg每日4次,共14天；,治疗失败后，其他合适的方案有： （）标准剂量PPI每日2次+胶体次枸橼酸铋120mg每日4次+甲硝唑400mg 每日2次+四环素500mg每日4次，共7天；,工作组3：消化不良的处理,消化不良的定义是集中在上腹部的疼痛和不适持续两周或以上，其程度足以使该患者去看医生。 亚太地区的消化不良与世界其他地区一样常见，发生率为1020%，尽管确切的资料还有限。 不推荐对所有消化不良患者进行Hp感染的普查。,有关亚太地区非溃疡性消化不良（NUD）发生率的资料有限。 NUD的诊断标准包括：,上消化道内镜检查正常；胃充血或糜烂被认为是 临床无关的，因而未排除； 无临床上可疑的上消化道肿瘤； 没有胆道疾病的临床依据（如疼痛类型不是典型的胆源性疼痛）。,根据目前证据，NUD患者要在逐个病例讨论的基础上考虑Hp感染治疗。,依据特定国家的胃癌发生率，出现一些需警惕的表现如体重减轻、出血和贫血；在胃癌发生与年龄密切相关国家中患者年龄达到临界值；以及有胃癌家族史的情况下，可发现需行早期内镜检查的消化不良患者。,对胃癌高发国家，推荐按以下图示处理消化不良患者（该图示可作为胃肠科医生和基层医生的指导）。,未 经 调 查 的 消 化 不 良,根据临床评估，排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等,年龄： 警告性特征,Hp检测（当地证实有效、准确）,阴性 阳性,内镜检查,经验治疗 （抗分泌/促动力）,失败,NUD 疾病,恰当治疗,在胃癌低发国家，推荐按以下图示处理消化不良患者（该图可作为胃肠科医生和基层医生的指导）。,未 经 调 查 的 消 化 不 良,根据临床评估，排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等,年龄： 警告性特征,Hp检测（当地证实有效、准确）,阳性 阴性,内镜检查,经验治疗 （抗分泌/促动力）,失败,NUD 疾病,恰当治疗,根除 Hp,成功,在一些Hp感染率超过70%的国家，当内镜检查无法得到或费用承担不起时，推荐对消化不良患者按以下图示 处理（该图示主要用于条件有限的非专业医生）。,未 经 调 查 的 消 化 不 良 （排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等）,警告症状,能支付的抗酸分泌治疗（24周）,无临界年龄,成功 失败,无复发 复发,Hp检测,根除 Hp,成功 失败,转诊,警告症状,再次试验治疗,（）在资源贫乏地区，以社区为基础研究消化不良的各种处理措施； （）亚太地区消化不良发生率和病因； （）不同地区Hp感染经治疗后的复发率，尽管目前认为其发生率低； （）关于胃癌预防和教育的策略，因为他们影响对消化不良的处理。,以下领域被视为将来的研究方向：,工作组4：Hp和胃癌,与其他地方一样，在亚洲人群中，Hp感染是胃癌发生的一个危险因素。,目前无令人信服的证据证明根除Hp感染能逆转萎缩性胃炎和/或肠化。,目前无足够的证据表明根除Hp感染能降低胃腺癌的危险或防止其发生。,Hp感染是低度恶性胃MALT淋巴瘤的强危险因素（证据级别为 SackettC级）。,Hp是肠型胃癌和弥漫型胃癌的危险因素