课件：中晚期肝癌治疗的困境和出路.pptx

,徐克成,中晚期肝癌治疗困境和出路,目录 CONTENTS,1/15,肝癌分期标准,传统肝癌治疗指南及效果分析,如何走出肝癌治疗的困境,中晚期肝癌治愈案例（讲述）,肝癌治疗的关键,如何发现和治疗“小肝癌”？,肝癌国际分期标准,按照国际通用的巴塞罗那分期标准，肝癌如果小于2 厘米，全身状态和肝功能均很好，称为很早期肝癌; 如果肿瘤小于3 厘米，数目单个或不超过3个，全身状态和肝功能较好，称为早期; 如果 肝内肿瘤多个结节，称为中期; 如伴有有远处转移，全身状态和肝功能较差，称为进展期; 如果全身状态和肝功能差，则为终末期。,2/15,1,肝传统肝癌治疗指南及效果分析, 国际通用的2015年美国国立综合癌症网络肝胆肿瘤临床实践指南（V2版）（一下 简称指南） 指南主张： A、对很早期和早期肝癌，首选手术切除或肝移植，或消融(酒精注射、冷冻或射频); B、对中期肝癌采用经肝动脉化学栓塞(TACE); C、对进展期肝癌，则主张采用分子靶向药物索拉非尼; D、对终末期肝癌则对症处理，无特殊治疗。,3/15,2, 指南治疗效果分析 A、经肝动脉化学栓塞(TACE) 常规TACE 是肝动脉内注入碘化油。该药能作为载体，携带抗癌药进入肝癌细胞处，将癌细胞杀死，其本身可作为栓塞剂，将供应肝癌组织的小血管栓塞，断绝癌细胞的“粮草供应”，使细胞“饿死”。 应用此种治疗后，约于60%的病例肿瘤缩小，但此法只是为“根治”性治疗作准备。一般只宜作2-3次，更多次后，肿瘤又可长大。 换句话说，该治疗只是进入其他治疗的“桥梁”，其本身不能治愈肝癌。,4/15,2,B、传统化疗 传统的化疗对肝癌基本无效。放射治疗也不会取得良好效果。 在药物治疗中，唯一被认可的是索拉非尼。这是一种多激酶抑制剂，能阻滞多种生长因子途径，抑制血管新生。 由于肝癌是一种含丰富血管的肿瘤，因此在理论上应用该药是合理的。但遗憾的是，该药延长患者生存期的作用有限。在欧洲的研究中，应用此药的患者中位总生存期仅比未用此药的类似患者延长2.8 月，在亚洲的研究中，仅延长2.3 个月。即使产生效果，患者的肿瘤停止发展的时间也只比不用该药者长2.3-2.7 个月。,5/15,2,C、分子靶向药物索拉非尼 索拉非尼和化疗药物联合，不可能提高疗效;其他作用于血管生成途径的药物，无一种显示比索拉非尼更好的效果。 索拉非尼的另一缺点是不良反应多，包括腹泻(30 %)、皮疹 等，有些病人无法忍受。近年来还发现，索拉非尼很易发生耐药，即一度有效，随后无效。而且，有研究认为，一旦发生耐药，肿瘤生长更快，转移更易发生。,6/15,2,如何走出肝癌治疗的困境,早期发现，早期治疗，会取得良好效果。 但即使早期切除了肿瘤，也有40% 左右在5年内复发。对复发的肝癌，如果仅仅单个瘤，或者在肝外单个转移(例如转移到肺)，仍然可以手术切除或消融(相当于“早期”肝癌)，但多数失去这样治疗的机会，成为非早期的“中期”或“进展期”肝癌。 治疗非早期肝癌的出路是综合治疗和个体化治疗，即按照病人全身情况和肝功能状态，以及肝内肿瘤大小、分布，个体化采取多种方法联合治疗。,7/15,3,中晚期肝癌治愈案例（讲述）,近年来，我走访国内外曾经在我院治疗的肝癌患者。共访问37名中期和进展期肝癌患者，他们均曾被认为生存期不可能超过半年。让我欣慰的是，他们中，23位生存了1年以上，8位生存5年以上，有的已健康生存10年以上。 （1）一位家住广东清远的警察，姓谭，2002年12月来我院住院时，肝脏肿大到肋下5 厘米，肝脏右叶有一13 厘米大小“占位性病变”，活检是肝细胞癌。已有少量腹水。我们先给他作碘化油肝动脉化学栓塞(TACE)，共两次，肿瘤缩小到11 厘米，再给他作肿瘤冷冻。术后，他发热，每天下午38.5 摄氏度，连续发热2个多月。病人很焦躁。我对他说：“发热可能是好事，说明你的肿瘤在坏死。”果然，他的肿瘤一天天缩小。迄今，他一直正常工作。3年前，马来西亚的几位记者专门去清远访问了他。,8/15,4,2019/9/3,10,可编辑,（2）还有一位家住中国北方吉林省的患者，姓高。他活下来真是神奇。2004年，他肝区疼痛，到当地检查，发现是肝癌，肝内有4个瘤子，最大的7 厘米。这是“中期”患者，预期生命不会超过一年。患者求生欲望极强，不远数千公里，乘火车40多个小时，来到我院，接受了TACE 和 冷冻等治疗。 他活下来了。1年后，肝内又长出新的瘤子。他再来医院，重复上述治疗。4年后，他来电话，说活不下去了，肺里出现转移瘤，2个，左右各一个，像兵兵球那样。我让他来院，接受了肺肿瘤冷冻消融，术后，接受了联合免疫治疗。5年后，他又来电话，说肝肺里已无肿瘤，但出现了鼻咽癌，这是另一种肿瘤。我叫他在当地接受放疗。多年来，老高和我们结下了深厚友谊，上个月来电话，说他一切均好，要我“放心”。,9/15,4,肝癌治疗的关键,肝癌治疗，关键在早期，在“小肝癌”时就被诊断出来。直径小于5 厘米的单个“小肝癌”，经过有效治疗后，60%以上能生存5年以上，实际上“治愈”了。,10/15,5,如何发现和治疗“小肝癌”？,第一，保持警惕，尤其是有乙型或丙型肝炎病毒感染和肝硬化的患者。 约于10%15%的华人有乙型肝炎病毒(HBV)感染的证据，表现为血液中HBsAg 阳性。乙肝病毒DNA 进入肝细胞后，可与肝细胞核内DNA整合，引起肝DNA突变，激活癌基因，诱发肝细胞变成癌细胞。有人曾对中国台湾地区2 万多名乙肝病毒感染的男性做了长期观察，发现他们患肝癌的危险性是无病毒感染的男性的200 倍。由于乙肝病毒主要在分娩时从母亲那里感染而来，所谓“母婴传播”，而病毒诱发肝细胞突变需要长时间，因此肝癌常常发生在40岁以后。因此，乙肝病毒感染者，应被认为是肝癌的“高危者”，应接受定期检查，至少每6个月作一次血液甲胎蛋白(AFP)测定和超声肝脏检查。,11/15,6,20世纪70年代，我们在乙型肝炎感染高发的江苏省启东曾做了肝癌普查，查出数百名肝癌，有的一家被查出几个肝癌患者。其中有几十名“小肝癌”，这些人后来接受了手术治疗，多数取得了良好效果。丙型肝炎主要源于不洁输血和毒瘾者不洁注射，也与肝癌有密切关系。日本和欧美的肝癌主要与此种病毒感染有关。 第二，必须认识到，肝癌，尤其小肝癌，不一定有症状。 有人认为肝脏生了病，必然有“疼痛” ，这是误解。肝脏是人体内最大器官，其内没有神经，除非肿瘤侵犯到肝癌包膜(那里有神经)，否则不会有疼痛。肝脏又有巨大代偿能力，正常人即使切除70% 的肝脏，可照样生存，因此肝内长了肿瘤，一般不会出现“肝功能不全”症状(如无力、不想吃饭、眼睛发黄即黄疸)。,12/15,6,第三，必须认识到，有症状的肝癌，不一定是“晚期”。 前已提及，肝脏包膜有神经。如果肿瘤长在靠近包膜，即使很小，也会引起疼痛;又如肿瘤正好长在大胆管附近，会很早就引起胆管阻塞，出现黄疸。 肝癌可表现为“急症”。肝癌组织很脆，组织内常有坏死，就像烂西瓜，外部撞击后易于破裂，引起出血，常见于巨大肝癌时。但如果肿瘤毗邻肝脏边缘，即使“小肝癌“，也会破裂出血。我在40年前，曾治疗一名四十几岁病人。一次他和同事在晚会上嬉闹，一位同事从他背后拦腰抱住他。他突然大叫一声“哎呀”，随即倒地，变色变白，立即被送往医院。检查发现是腹腔大出血。随即剖腹探查，发现是肝癌破裂。一个直径仅3 厘米的肿瘤，正巧长在肝下缘表面，表面有2 厘米裂口，不断流血。,13/15,6,第四，采用恰当的治疗。 小肝癌的首选治疗是手术切除。中国报告，手术切除后5年生存率，在3 厘米的肝癌患者达87.5%，在3-5 厘米的肿瘤患者为65.8%。对年龄较大，或有其他疾病，不适宜作手术的患者，可做消融治疗，包括在超声或CT引导下，注入无水酒精(化学消融)，或做射频、微波、冷冻消融。我们医院自2003年以来，应用冷冻消融已治疗近千例肝癌患者，其中有65例是小肝癌，随访发现，其中34 例已健康生存5年以上。,14/15,6,第五，良好康复。肝癌治疗存在“瓶颈”。 肝癌再小，再好的治疗，总有部分患者(3040%)在5年内复发。因此，康复治疗十分重要，包括良好的心态、适当的运动、合理营养。维持机体良好免疫