课件：消化道出血护理查房带病例.ppt

上消化道出血 护理查房,消化内科 2014.05,二、疾病相关知识介绍,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。,（一）病因： 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血； 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,（三）辅助检查 1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。,出血的病因诊断,1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr) 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查,上消化道出血的确立诊断： 1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现； 2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。 3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。 4、咯血与呕血的鉴别诊断； 5、排除进食引起的黑粪 动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等。,失血量估计,失血量估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,（五）治疗要点： 1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止 血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,1、一般急救措施,1、心理护理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,2、补充血容量,放在一切治疗措施之首。,1）药物治疗 2）内镜直视下治疗 3）手术及介入治疗 4）三腔气囊管压迫止血,3、止血,止血药物,一、常规止血药 1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质 2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。 4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,止血药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） 2、质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物,三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽） 4、心得安（心率减慢25）,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管的应用,组织灌流量的改变 与消化道出血有关 1，卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度 3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录,2019/9/1,26,可编辑,内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者,介入治疗,提 纲,简要病史与护理病程 疾病相关知识介绍：（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点） 护理计划 提问与讨论,上消化道出血,一、简要病史与护理病程,简要病史： 患者，付光奇，男，62岁，以“突发晕厥伴排黑便2次2小时余” 于2014年5月20日21：35入院。患者既往有阑尾炎手术史。患者于7-8天前因腰椎间盘突出疼痛，在当地输入止痛药物具体不详，疼痛缓解。当时发现血压较高，服用“利血平”降压。入院当天晚六时，患者休息时突然全身大汗，随之上腹部不适，恶心，无呕吐，排黑便两次，约300-400ml，站立时出现晕厥1-2分钟，伴心慌乏力，无发热，当时收缩压40MMHG，21：35就诊我院，来时精神欠佳，神清，T36.5,P99,R20,BP125/70MMHG拟以消化道出血,予以禁食,抑酸护胃,补液对症治疗,予以一级护理.入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。,护理病程： 2014.05.21 1:44分,患者出现面色苍白,意识不清,呼之不应,全身大汗伴大便失禁,为暗红色大便,量多,血压测不出,立即加快补液速度,止血、扩容、抑酸药物应用,书面病重通知，持续鼻导管吸氧，床边心电监护示窦性心律、律齐，并予急查血常规. 患者于10min后，恢复意识，spo%100，2：30血常规显示：红细胞1.11，血红蛋白39，给予红细胞400ml输入，5：20输血完毕，无输血反应。晨起9：42分，患者神清，主诉未再解黑便，BP126/80MMHG,输血后复查血常规显示：HGB92，RBC3.05，给予胃镜检查，明确诊断。,一、简要病史与护理病程,护理病程： 5.22 患者神清,精神一般, 主诉口渴,未再解黑便,无呕血,恶心等不适.查体：T正常，P100次/分,BP：128/70mmHg,小便较少,继加强补液,扩容治疗,遵嘱予输悬浮红细胞2单位,以纠正贫血并予预防性抗感染治疗，记24小时尿量,予禁食级护理，吸氧，心电监护.21日胃镜显示:由于患者胃内食物残留,影响观察,十二指肠可见局部粘膜充血水肿,球部溃疡可能.复查血常规:白细胞10.31,红细胞2.0,血红蛋白60,红细胞压积18.4,血小板151.,一、简要病史与护理病程,护理病程： 5.23.10:30 患者神清,未再解黑便, 主诉口渴乏力缓解,无呕血、头晕、及冷汗，予以少量流质饮食,因胃镜下检查显示溃疡面基底干净，再出血可能较小，停病重,停吸氧.查体：BP：127/70mmHg,血常规复查红细胞2.18,血红蛋白65, 今遵嘱予输血浆400ml输入，其余治疗同前，续观病情变化。 中午14：37患者T38.2，予以来比林0.9肌注。16：00 T：37度。 5.24 患者神清,生命体征平稳,HGB65,为纠正贫血,改善机体状况,继续输红细胞400ml。 予以停奥曲肽泵入。 5.25 患者主诉头晕乏力明显缓解，排黑色便1次，成型，量不多，无呕血，BP128/70MMHG，HR88次/分，血常规显示：红细胞2.64，HGB80。为巩固疗效，继续以抑酸止血，维持水电解质平衡等对症治疗。,一、简要病史与护理病程,护理病程： 5.25至今 续遵嘱予止血、补液、制酸、等治疗，密切观察病情变化。,一、简要病史与护理病程,三、护理诊断及护理措施,护理诊断,排便异常 活动无耐力 有体液不足的危险 营养失调：低于机体需要量 组织灌流量的改变 知识缺乏 焦虑,P：排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关） I：护理措施 1、观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生 O： P：活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关） I：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁，鲫鱼汤等。 2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常 需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的 体力活动 3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适 4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动 O：,P：组织灌流量的改变 （与消化道出血有关） I:1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度 3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录,P:有液体不足的危险：(与消化道出血有关) 1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。 2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏 P:营养失调：(与禁食、上腹部胀痛不适有关) I:补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。 P:焦虑(与病情反复、应激状况出血有关) I:关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病,缺乏相关知识 给予相应知识的普及帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识,护理措施,1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血 7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病