课件：呼吸衰竭护理查房ICU.ppt

呼吸衰竭护理查房 ICU万磊,学习目标,一、呼吸机相关知识,1、呼吸机的定义,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,一,肺,2、呼吸机原理,3、机械通气的目的,1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,4、机械通气的禁忌症,气胸 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大泡,能用呼吸机吗？,5、机械通气并发症,没有绝对，只有相对禁忌证,6、人机连接,无创,1、面罩 2、鼻罩 3、口鼻罩,1、气管插管 2、气管切开,有创,开始通气时,身材(HW) 疾病和病情 通气需要,动脉血气 心肺监测结果 临床病情,参数设置,参数调整,治疗终点,发展趋势和变化速度,撤 机,通气疗效监测,7.呼吸机的模式(常用),A/C （IPPV） 定容型和定压型两种形式。 SIMV CPAP（SPONT、PSV） 自主呼吸,定 义,A/C：由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通气（AV）两种模式合并而来的。控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼吸的努力，病人仅做触发功 。,定 义,SIMV：为一种混合通气模式，允许指令呼吸和自主呼吸同时存在。 CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，辅助和增强病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和吸气力量。,呼吸机的参数,Vt (潮气量)：400500ml (6-8ml/kg) PI/PC :根据情况调节 PS/PASB：根据情况调节 f （频率）：1220次/min Ti （吸气时间）：0.81.2s FiO2（吸氧浓度）：21100% PEEP（呼吸末正压）：3-5cmH2O开始，根据情况调节 I：E （吸呼比）：1：1.5 2 触发灵敏度：1-3L/min 峰流速： 40100L/min,根据病情正确选择与调节,8、呼吸机并发症,1、呼吸机相关性肺损伤 2、呼吸机相关肺炎（VAP） 3、氧中毒 4、通气过度或呼吸性碱中毒 5、血流动力学紊乱 6、胃内胀气、胃内容物反流、误吸 7、气管-食管瘘 8、呼吸机故障所致的并发症：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等 9、与人工气道的并发症 （1）气管插管脱出和管道脱开 （2）气管插管滑入右主支气管 重视呼吸机报警 （3）人工气道堵塞 （4）呼吸机管道堵塞 （5）气道狭窄,一、病例,二、呼吸衰竭,外呼吸,呼吸过程,1、呼吸衰竭的概念,呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能严重障碍，导致动脉血氧分压低于正常范围，伴有或不伴有二氧化碳分压异常的一种病理过程。临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。,2、呼吸衰竭的分类,3、呼吸衰竭的发病机制,4、临床表现,1.呼吸困难 2.发绀 3.精神、神经症状 4.血液循环系统 5.消化和泌尿系统症状 6.酸碱失衡和电解质紊乱,26,6、治疗原则,保持呼吸道通畅 迅速纠正缺O2和CO2潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病、消除诱因 预防和治疗并发症,一、病例,三、病例介绍,基本资料,床号：11 姓名：徐泉根 性别：男 出生年月:1930-12-07 年龄：85岁 住院号：11332815 文盲 已婚，配偶健在，夫妻关系和谐，子女孝顺 有医疗保险,简要病史,患者于2016-05-07 16点无明显诱因突发呼吸困难、气促，无胸痛、头昏、头痛，无呕吐、发热，咳少量白痰，急送我院就诊。 在急诊时，意识模糊，呼吸急促，氧饱和度70%，予以无创呼吸机辅助呼吸 ，氧饱和度可回升到90%，急诊以“呼吸衰竭”于18:35 收入我科。,既往史,平素健康情况较差。 2011年在我院心内科行“心脏起搏植入术”。 两年前频发心衰（1次/2月），多次在我院心内科治疗好转出院，近2年来未再发作心衰，有完全性左束支传导阻滞病史多年（具体不详）。 无外伤史、输血史，否认过敏史和家族遗传病史 吸烟60余年，平均10支/天。 无饮酒嗜好。,入院查体,T：36.0， P：134次/分， R：42次/分，BP:140/70mmHg， SpO2：69。 体格检查：患者意识模糊，GCS评分10分，面色晦暗，精神状态差，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，呼吸急促，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，心音有力，无杂音，双下肢无水肿。,实验室检查,WBC：9.0 109/L NEUT：6.85 109/L NEUT %：76.24% PCT：0.068ng/ml BNP: 1840 pg/ml TNI、CKMB（-） 血淀粉酶：220u/L ,血气分析： PH：7.067 PaO2：79.4 PaCO2：76.4 SO2% ：86.5 PO2/FIO2：76.4 电解质:正常,2019/9/1,33,可编辑,辅助检查,05-07 胸片: 1、右上肺型肺结核(钙化/纤维化) 2、右下肺斑片影，重叠影？（必要时查CT） 心电图： 1、心房感知、心室起搏心律 2、完全性左束支传导阻滞,入院诊断,1、肺部感染 2、呼吸衰竭 3、肺性脑病？ 4、心功能不全，心力衰竭级,治 疗,入科时（18:35）紧急气管插管、机械通气。 呼吸机模式：CPAP 参数：FIO2 100%70% ; PS 8cmH2O ; PEEP 2cmH2O 气囊压力28cmH2O 吸痰，吸出大量白粘痰 留置胃管、尿管 行右足背动脉置管，持续动脉血压监测 19:00 患者躁动，予以镇静。 22:00 患者呼吸减弱，调节呼吸机模式 呼吸机模式：SIMV 参数：FIO2 70% f 12次/分 PS/PI 8cmH2O PEEP 2cmH2O,2016-05-07,治 疗 (第2天),呼吸机参数: FIO2 : 70% 60 % f : 12次/分 (不变) PS/PI : 8cmH2O 6cmH2O PEEP : 2cmH2O 5cmH2O WBC：10.9 109/L NEUT：9.55 109/L NEUT %：94.61% 痰涂片：可见G+链球菌,鼻饲肠内营养剂500ml (80ml/h,8:00-15:00) 17:00 BP87/47mmHg,HR92次/分,R12次/分，SPO292%停止镇静剂。 17:38 BP79/51mmHg,HR96次/分,R16次/分， SPO295%给与多巴胺维持血压。 18:40-21:37 患者呕吐胃内容物3次,共450ml，予以胃肠减压、禁食。,2016-05-08,治 疗 (第3天),09:30 呼吸机试脱机 10:00 机械通气 呼吸机参数: FIO2 : 70% 50 % 70% f : 12次/分 14次/分 PS/PI : 8cmH2O 10cmH2O PEEP : 5cmH2O 3cmH2O 6cmH2O ,08:00 停止多巴胺 09:00 停止镇静药 HR 106次/分，R 16次/分BP139/53mmHg，SPO2 100% 09:30 HR 92次/分，R 26次/分BP130/51mmHg，SPO2 98% 10:00 患者躁动, HR109次/分，R 27次/分BP121/51mmHg，SPO2 88% 患者躁动，给于镇静。,2016-05-09,治 疗 (第4天),呼吸机参数: FIO2 : 70% 40 % f : 14次/分 15次/分 PS/PI : 10cmH2O 8cmH2O PEEP : 6cmH2O 3cmH2O ,14:59 停用镇静剂 15:40 胃管引流出红色胃内容物，OB（+） 之后到次日02:00胃内容物颜色逐渐转为黄褐色。,2016-05-10,治 疗 (第5天),09:31 患者神志清楚，呼吸机试脱机 气管插管处接人工鼻给氧3L/min,2016-05-11,治 疗 (第6天),09:30 生命体征稳定,拔除气管插管，鼻塞给氧 复查BNP: 2130pg/ml 18:00停止胃肠减压，拔除胃管，停止禁食，予以半流质饮食。,2016-05-12,治 疗 (第7天),10:30 转出ICU,2016-05-13,药物治疗,血气分析,疾病相关护理,四、护理问题和措施,护理评估,护理问题,1、气体交换受损,护理目标：呼吸困难及缺氧症状改善。 护理措施： 评估呼吸困难的类型及严重程度。 监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。 吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数。 保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。 协助患者取端坐位或半卧位，双下肢下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷，利于呼吸和排痰。 遵医嘱给予利尿剂、镇痛剂、镇静剂等，注意观察药物疗效和副作用。适当给予保护性约束。 严格控制出入量，避免或减轻肺水肿。 保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。 清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。 评价：05-11 09:31停止机械通气，给氧； 05-12 09:30 拔除气管插管。,2、低效型呼吸形态,护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，SPO2维持大于90%以上。 护理措施： 评估呼吸困难的类型和严重程度。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化 给予高流量吸氧，吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数，注意观察呼吸机治疗效果，及时处理仪器报警。 给予舒适的卧位，无禁忌症给予半卧位，有利于呼吸和排痰。 保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。 妥善固定人工气道，做好气道的温湿化和气囊压力的管理。 注意听诊双肺呼吸音的变化，及时调整气管插管深度及吸痰，防止肺不张和肺部感染。 遵医嘱给予镇痛、镇静治疗，注意观察药物疗效和副作用，适当给予保护性约束 保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。 清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。 评价：05-11 09:31停止机械通气，给氧； 05-12 09:30 拔除气管插管。,3、意识障碍,护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，SPO2维持大于90%以上。 护理措施： 评估呼吸困难的类型和严重程度。 监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。 给予高流量吸氧，吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数，注意观察呼吸机治疗效果，及时处理仪器报警。 给予舒适的卧位，无禁忌症给予半卧位，有利于呼吸和排痰。 保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。 妥善固定人工气道，做好气道的温湿化和气囊压力的管理。 注意听诊双肺呼吸音的变化，及时调整气管插管深度及吸痰，防止肺不张和肺部感染。 遵医嘱给予镇痛、镇静治疗，注意观察药物疗效和副作用，适当给予保护性约束 保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。 清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。 评价：05-11 神志转为清楚。,4、清理呼吸道无效,护理目标：1、呼吸道通畅，痰液能有效排除。 2、紫绀、呼吸困难等表现减轻。 护理措施： 保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜，维持室温24左右、湿度60%-70%，避免空气干燥。 保持呼吸道通畅，注意肺部啰音及痰鸣音的变化，按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后给予2分钟的纯氧吸入，每次吸痰不超过15秒。 观察痰液的颜色、性质及量，痰液粘稠者做好气道湿化，必要时雾化吸入。 定时翻身拍背，行肺部物理治疗。 取合适的体位，抬高床头大于30，有利于呼吸和排痰。 严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。 遵医嘱使用抗生素控制感染，减少痰液的产生。 做好气管插管或气管切开的护理，妥善固定导管，保持人工气道通畅，预防并发症。 评价：05-12 拔除气管插管后能够自行咳嗽咳痰。,5、心输出量减少,护理目标：维持患者有效循环稳定，心输出量趋于正常或正常。 护理措施： 取合适体位，如半坐卧位、端坐卧位。 严密监测患者生命体征及神志改变，发现异常及时报告医生并处理。 持续有创血压监测，必要时协助医生行PiCCO监测，观察穿刺部位渗血情况和肢体循环，预防并发症的发生。 建立中心静脉输液通道，密切监测中心静脉压的变化，根据血压及中心静脉压正确调节输液的速度及量。 根据血压合理调节去甲肾上腺素等血管活性药物的剂量。 正确、及时给与强心、利尿、血管扩张药物，并观察用药效果。 准确记录24小时出入量。 做好心理护理及健康宣教；保持病室安静舒适，避免外界刺激，保证充足的休息及睡眠时间。 给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。 评价：05-07和05-12 BNP结果提示心衰，现在仍存在心输出量减少,6、营养失调：低于机体需要量,护理目标：病人维持最佳的营养状况：体重增加或下降很少 护理措施： 评估病人的营养状况，和医生、营养师共同制定营养计划，合理配餐。 遵医嘱给予肠内/肠外营养，准确记录24小时出入量。 加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增进食欲。 监测病人体重、血红蛋白、白蛋白、血糖等指标的变化情况，及时调整营养计划。 做好肠内营养护理：营养液持续匀速输注，注意控制营养液的浓度、温度、速度，保持床头抬高30-45；q6h观察胃残留量情况，若残留量200ml，需减慢速度或停止输注，防止反流误吸。 做好肠外营养护理：全营养混合液由配液中心配置，根据输液计划，24小时内按时按量均速输入；输液通路尽量选择中心静脉导管，注意保持管道通畅，定时给予脉冲冲管；监测血糖变化，及时调整胰岛素的泵速。 评价：05-12 18:00 进食，但问题仍存在。,7、导管滑脱的危险,护理目标：1、未发生管道滑脱。 2、能及时发现管道滑脱并及时处理 护理措施： 妥善固定导管。 保持管道通畅，定时行管道维护并记录。 观察并记录置管类型、长度、深度及局部情况。 定时评估患者意识状态及合作态度，必要时给予保护性约束或遵医嘱使用镇静药物。 告知病人，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。 检查约束部位，并做好护理记录。出现异常情况及时通知医生，并协助护理。 评价：05-13患者未发生管道滑脱。,8、自理能力缺陷,护理目标：患者能够生活自理。 护理措施： 评估患者自理能力受限程度变化。 做好各项基础护理。 保持患者衣、被、床单清洁、干燥，定时更换。 定时翻身，卧位舒适，肢体功能位置，被动活动肢体。 及时给予患者生活上的帮助，满足患者要求。在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分生活自理活动和运动。 观察患者自理能力恢复状况，及时给予帮助、指导，由护士、家属及患者共同讨论制定恢复自理能力计划。 评价：患者由重度依赖轻度依赖。,9、潜在并发症：电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血,护理目标：1、病人机体电解质保持平衡状态 2、无出血发生。 护理措施： 遵医嘱准确记录24小时出入量。 及时采集血标本，及时纠正酸、碱中毒，保持酸碱平衡。 定期监测凝血功能的变化。 遵医嘱给予静脉补液。 密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，注意有无尿少，发现异常及时通知医生进行处理。 严密观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、注射部位渗血或血肿、口腔粘膜出血、牙龈出血、血丝痰或咯血、呕血、便血或黑便、血尿等。 根据病情及时调整患者饮食及治疗方案。 保持大便通畅，避免用力排便。 评价：05-10 出现短期的上消化 道出血。,10、排尿异常：少尿或无尿,护理目标：维持水、电解质、酸碱平衡。 护理措施： 严密观察生命体征变化，准确记录24小时出入量。 观察四肢末端有无水肿情况，做好相应的皮肤护理。 保持导尿管通畅，注意观察尿液引流情况及腹部体征，及时发现导尿管堵塞情况。 评价：05-07 12h尿量450ml（+800ml），呋塞米20mg iv qd，尿量在1500-2000ml(05-08 +800ml，以后出入量基本平衡)。,11、组织灌注异常,护理目标：病人血压回升，生命体征平稳。 护理措施： 严密观察神志、生命体征、尿量、肢端温度及末梢血运情况。 迅速建立静脉通路，或配合医生行中心静脉置管，输液速度及量根据中心静脉压与治疗反应加以调整。 必要时使用升压药物，根据血压调节速度，注意观察穿刺部位有无肿胀，防止输液渗漏。 遵医嘱给予抗生素，控制和预防感染。 注意给病人保暖。 评价：05-09 08:00 停止多巴胺。,12、有误吸的危险,护理目标：患者未发生误吸 护理措施： 意识障碍者，抬高床头30以上，头偏向一侧。 及时解除因舌后坠导致的呼吸道阻塞现象，如置入口咽或鼻咽通气导管。 保持呼吸道通畅，按需及时吸痰。 做好人工气道的气囊压力管理，保持气囊压力在2228cmH2O。 鼻饲前检查胃管位置及胃潴留量，胃潴留量大于200ml应暂时停止