课件：急性有机磷农药中毒的急救治疗与.ppt

第二节 有 机 磷 杀虫药 中 毒,有机磷农药的理化特性,1、特殊的蒜臭味 2、难溶与水，易溶与有机溶剂 3、在碱性环境中易水解破坏，毒性降 低 （ 敌百虫除外）,有机磷杀虫药的分类,剧毒类 如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605、一扫光） 高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷(多灭磷、克满隆)、氧乐果、敌敌畏 中度毒类 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷) 低毒类 马拉硫磷,有机磷杀虫剂,呼吸道 消化道 皮肤和粘膜,肝内氧化分解代谢,分解产物毒性降低 氧化产物毒性增强,排出,进入体内,肾脏（主要） 粪便 呼吸,（少量）,（一）有机磷杀虫药的吸收和代谢,一、病因和发病机制,1、生产性中毒 2、使用性中毒 3、生活性中毒,（二）有机磷杀虫药中毒的原因,（三）中 毒 机 制,有机磷农药,胆碱酯酶,乙酰胆碱,生理功能,信使,磷酰化胆碱酯酶,胆碱能神经功能紊乱,兴奋,抑制,乙酰胆碱堆积,二、临 床 表 现,急性中毒表现 迟发性神经病 中间型综合征 中毒反跳 多脏器损害 局部损害,（一）急性中毒表现,一般中毒症状出现口服中毒约10min2h；呼吸道吸入约30min；皮肤吸收约26h。 1、毒蕈碱样症状 2、烟碱样症状 3、中枢神经系统症状,毒蕈碱样表现,M样症状 副交感神经兴奋所致,平滑肌痉挛和腺体分泌增加,四流症状,流汗、流泪、流涕、流涎,烟碱样表现,N样症状,全身横纹肌,先兴奋后抑制,全身纤维颤动,呼吸肌麻痹,周围性呼吸衰竭,中枢神经系统现表,中枢神经系统症状 主要为中枢神经系统功能障碍。 早期头晕、头痛、倦怠、乏力等； 随后共济失调、烦躁不安、谵妄、意识障碍； 重者脑水肿、抽搐，甚至呼吸中枢麻痹。,（二）迟发性多发性神经病,部分急性重度有机磷中毒患者在症状消失后23周，可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，多伴有感觉减退。 发病机制：与神经靶酯酶（NTE）受到抑制并老化有关。,（三）中间型综合征,定义： 一些患者在急性中毒后约l4天，出现以肌肉麻痹为特征的临床表现，常造成猝死。因其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后和迟发性神经病变发生前，故称“中间综合征” 。 机制：可能与胆碱酯酶长期受抑制，影响神 经肌肉接头突触后功能有关。 主要表现:肢体近端肌肉（颈、上肢）麻痹。 眼肌、面肌麻痹。 呼吸肌麻痹可致周围性呼吸衰 竭,（四）反 跳,定义：急性中毒症状缓解后，可在数日之一周内突 然再次出现原有的中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡。 主要表现：胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等。 原因：1、洗胃不及时、不彻底。 2、阿托品剂量不足或停药过早。 3、复能剂使用时间及用量不当。 4、与进食时间有关。 5、中毒性心肌炎引起的心律失常。 中、低类农药发生“反跳”的机会多，剧毒和高度毒性少。,（五）多 脏 器 损 害,急性胃粘膜损伤 中毒性心肌炎 中毒性肝炎 中毒性肾病,（六）局 部 损 害,接触性皮炎 皮肤痒、刺痛、灼热 水疱形成 剥脱性皮炎,三、实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定,特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要,尿中有机磷杀虫药分解产物测定,对硫磷 和 甲基对硫磷,对硝基酚,尿,敌百虫,三氯乙醇,四、诊 断 要 点,要解决两个问题,是否中毒 ？ 中毒程度 ？,中毒程度分级,2019/9/1,20,可编辑,急救原则 迅速清除毒物 :一泻二脱三洗。 解毒剂的应用 对症治疗:主要的死因是呼吸衰竭 和急性肺水肿 护理要点 1）病情观察 2）维持有效通气 3）洗胃护理 4）心理护理,五、 救治与护理,（一）迅速清除毒物,1、脱离中毒现场；脱去污染衣服。 2、用温肥皂水彻底清洗眼部及全身； 3、口服中毒者反复洗胃：重症患者可留置胃管。 洗胃液：温清水（3035） 2碳酸氢钠 （敌百虫忌用） 1:15000高锰酸钾（对硫磷忌用） 4、导泻 硫酸钠2040g或20%甘露醇500ml。,（二）解毒药物的应用,1、抗胆碱药：阿托品（争得胆碱受体） 作用：解除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。 使用原则：早期、足量、反复、联合用药。迅速 达到阿托品化。 注意事项：在观察中用药，在用药中观察。 使用方法：研究表明微量注射泵持续静脉推注最 好。,阿托品化与阿托品中毒的主要区别,阿托品化 阿托品中毒 神经系统 神清或模糊 谵妄、幻觉、抽搐、昏迷 皮肤 颜面潮红、干燥 紫红、口唇干裂 瞳孔 较前扩大不再缩小 散大到边6mm 体温 37.437.8 高热40 心率 120次/min，P快而有力 140次/min，甚至有室颤,（二) 解毒药物的应用,2、胆碱酯酶复能剂 作用：恢复胆碱酯酶的活力；对解除烟碱样毒作用较为明显，对已老化的胆碱酯酶无复活作用。用量过大，抑制胆碱酯酶活力。对不同的有机磷农药中毒的疗效也不同。 使用原则：早期、足量、（反复）。 注意事项：1、现配现用，禁与碱性药物配伍。 2、防止药液外漏。 3、注意副反应。 4、注射速度不宜过快。 5、密切观察，防止中毒。,（二) 解毒药物的应用,3、解磷注射液（复方解毒剂） 作用：有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用。特别适合做首剂解毒剂。 优点：使用方便，易达到阿托品化，出现阿托品中毒减 少，可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率也下降。,（二) 解毒药物的应用,4、长托宁 作用：是一种新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障，进入脑内，阻断乙先胆碱对脑内M和N受体的激动作用，且很少产生烦躁和神经精神症状，对心率视力影响小。 用法：达到阿托品化后，停用阿托品改为长托宁。根据临床表现和胆碱酯酶活力确定用药剂量及给药时间。,（三）对 症 治 疗,主要的死因：呼吸衰竭（肺水肿、呼吸肌麻痹、呼 吸中枢衰竭）。 1、维持呼吸功能。 2、积极治疗脑水肿、心律失常、水电解质紊乱等。 3、必要时输新鲜血补充胆碱酯酶。 4、适当使用抗生素预防感染。,（四）护理要点 （1）病 情 观 察,1）、一般观察：T、P、R、BP、意 识、瞳孔、大小便等。 2）、用药观察： （1）观察阿托品使用后的反应 （2）观察胆碱酯酶复能剂的付作用,（四）护理要点 （1）病情观察,3）、应用胆碱酯酶复能剂观察与护理 早期给药，首次足量，注意烟碱样症状改善情况，全血ChE50%60%为停药指标。 与阿托品合用疗效更佳，但要减少阿托品用量。 禁与碱性药物配伍使用。碘解磷定滴注时防止外渗。 过量、注射过快可抑制胆碱酯酶活力，发生呼吸抑制。一旦中毒立即停药，使用大量维生素C及补液。 观察有无短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压增高等副作用。,（四）护理要点 （1）病情观察,4）、注意“反跳”和“IMS”的鉴别 注意“反跳”的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难、HR、瞳孔缩小、腹痛、恶心等。 处理：立即静注阿托品，再次迅速达阿托品化。 IMS初期最重要的表现为胸闷、语音低弱、呼吸浅弱、咳嗽无力、眼球运动障碍、咀嚼及抬头困难、膝及哏腱反射减弱或消失，皮肤干燥，肺内无啰音等。 处理：在综合治疗的同时，及时行气管插管，正确应用机械通气治疗是抢救成功的关键。,（四）理要点护 （2）维持有效通气功能,1）、有效清除呼吸道分泌物 机械通气者使用密闭式吸痰能明显减少吸痰过程中PaO2下降的发生率，试验组PaO2下降发生率7.7%明显低于对照组20.2%。 2）、做好人工气道的护理 及时吸出人工气道气囊上滞留物可降低VAP的 发生率；口鼻咽腔冲洗也是降低VAP的有效措施 。,（四）理要点护 （2）维持有效通气功能,3）、保证机械通气的正确应用 如选择合适的通气模式及参数，根据血气分析结果及时调整呼吸机的参数、观察人机是否协调等,（四）护理要点 （3）洗胃护理,洗胃要早、彻底和反复进行。 选择合适的洗胃液。 遵循先出后入，快进快出，出入平衡的原 则。每次灌洗量为300500ml，抽吸和注 入压力40KPa。 洗胃过程中注意观察呼吸、心率、洗出液 的颜色及有无腹痛等病情变化。,（四)护理要点 （4）心理护理,有机磷农药中毒患者大多数为口服毒物自杀,而且均有不同程度的心理障碍和精神创伤。服毒后有自卑、焦虑、烦躁、孤独、拒绝治疗等情绪。我们要用亲切的语言,真诚的爱心,耐心细致的开导患者,使其树立重生的欲望,积极地配合治疗。 首先对病人的处境表示理解和同 了解其中毒的原因 给予心理疏导和情感支持,（四)护理要点 （5）饮 食 护 理,为了减少有机磷中毒的反跳,提高抢救的成功率,必须正确把握进食时机。 中毒24h 内应绝对禁食,48h以后进食比较合理。对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒