课件：第十四章医院环境微生物.ppt

第十四章 医院环境微生物,吉林大学公共卫生学院 甄 清,主要内容,第一节 医院环境生境特征 第二节 医院环境微生物的特点、来源、种类、分布及卫生意义 第三节 医院环境微生物的检验及卫生标准 第四节 医院环境微生物污染的预防与控制技术 第五节 医院环境微生物的研究前景,教学目的和要求（2学时）,掌握：医院的生境特征和医院环境微生物特点 熟悉：医院感染常见微生物种类及特点 了解：医院环境微生物样本采集方法和检验标准 了解：医院环境微生物污染的预防和控制措施 了解：医院环境微生物发展前景,第一节 医院环境微生物,医院感染的概念,医院感染（Nosocomial Infection，Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection），是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,医院感染情况,据世界卫生组织（WHO）报告，全球每年有140万名患者在住院期间发生医院感染。 我国医院感染事故也屡见报道，感染的病原多种，以各种途径传播。,医院感染案例,案例1 1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门菌生长。,医院感染案例,案例2 1992年9月，某市医院发生志贺痢疾杆菌C群13型暴发流行，26名新生儿感染，10名新生儿死亡。感染源系志贺氏痢疾杆菌携带者的产妇，通过接触传染给其婴儿。因该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，通过污染的牛奶在新生儿之间传播。,医院感染案例,案例3 1993年9月10月期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于出生后318天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重症患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次暴发感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其所产两名婴儿被感染，后在婴儿室内引起了交叉感染。,医院感染案例,案例4 1999年，上海某医院多个病区约一周内先后有10名患者、护士和医生出现全身皮肤瘙痒和皮损，诊断为疥疮（疥螨）。 案例5 2000年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后12d约40位妇女出现外阴瘙痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。 案例6 2001年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷伯菌血液感染。,医院感染案例,案例8 1998年深圳市某医院集体感染事件暴发流行，系由于手术器械灭菌使用的戊二醛浓度偏低，造成术后切口脓肿分枝杆菌感染。 案例9 2009年3月，天津市某保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。,医院感染案例,案例10 2008年12月2009年1月间，在山西某职工医院进行血液透析的47名患者中有 20名患者丙肝抗体阳性。调查表明，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，对复用血液透析器消毒处理方法不规范，存在交叉感染的安全隐患。,医院感染案例,案例11 2008年8月9月，发生在西安交大某医院的新生儿集体感染事件，死亡的8名患儿都是早产儿或体重不足2.5kg的低体重儿。对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染且这些病原菌为多重耐药性菌株。,医院感染案例,案例12 2009年保定76名患者在辖区某诊所就诊后，注射部位出现硬结、肿块，部分患者出现化脓甚至溃烂。普通抗菌药物治疗无效，部分患者进行多次手术治疗。后经分离培养鉴定致病菌为偶发分支杆菌，应用敏感药物可治愈。,研究医院环境微生物内容及意义,探讨与医院感染相关的一切卫生微生物问题，对预防和控制医院感染发生具有重要作用。 了解医院环境生境特征；微生物特点、来源、种类、分布；常用消毒灭菌方法效果监测方法；医院环境微生物卫生检测方法；发生医院感染暴发时样本采集方法；开展重点科室、高危人群、侵害操作、常见感染部位及耐药性病原体等目标监测。,医院作为一个提供医疗服务的特殊环境，对于微生物的生存、感染和传播都有其特殊性。 医院患者密集、病种构成复杂，病原体种类繁多、密度大，若环境和设备管理不善，感染的危险性增加， 在不同类型医院、不同临床科室的医院感染发生率差别较大，与发生医院感染易感人群的年龄、免疫力、基础性疾病及被使用的各种诊疗手段等因素密切相关。 了解医院环境的生境特征，对预防和控制医院感染发生具有重要作用。,医院环境的生境特征,患者高度聚集的场所（综合性和专科医院特征） 患者抵抗力低下（如婴幼儿、老年患者以及肿瘤患者、移植患者等） 侵入性诊疗手段的应用（泌尿道插管、动静脉插管、有创人工呼吸机、内镜、血液透析） 抗菌药物和消毒灭菌措施应用普遍（滥用、不规范） 医院内病原种类多、密度大、构成复杂,第二节 医院环境微生物的特点、来源、种类、分布及卫生意义,近年来由于医疗技术发展，医院生境特点发生了改变，引起医院感染的常见微生物种类也随之发生变化，在其他感染罕见的微生物，却可能成为医院感染常见致病微生物，作为正常菌群或条件致病菌的革兰阴性菌较多，且耐药菌株多见，耐药率呈逐年上升趋势。,医院环境微生物的特点,多数为正常菌群或条件致病菌（抗菌药物滥用、侵袭性诊疗） 多数病原菌呈交叉或多重耐药（耐药基因突变、质粒转移） 非发酵革兰阴性杆菌和真菌感染上升（非发酵菌革兰阴性菌分离率、真菌感染危险因素） 病原体对外界抵抗力强（对消毒剂的选择压力）,按感染的病原体来源，医院感染通常分为内源性和外源性感染，内源性感染又称为自身感染，常呈散发，病原体主要来自体内，由于患者自身免疫力降低，对体内固有微生物菌丛易感。外源性感染又称交叉感染，偶有暴发，病原体主要来自患者体外。发生医院感染来源有：,医院环境微生物来源,机体自身定植的微生物群（侵袭性操作、广谱抗生素、免疫抑制剂、激素、化疗药物、创伤等） 从其他带菌者获得（高危科室医护人员、儿童，多重耐药不动杆菌和MRSA的患者或携带者） 经污染的外环境获得（患者血液、体液、分泌物、排泄物污染空气、水、医疗用具、仪器设备等）,医院环境微生物传播途径,呼吸道、消化道、血液、体液等途径传播； 经胎盘、产道、哺乳等途径传播。,由于现代诊疗技术手段的改变，使医院感染的常见微生物种类发生了变迁，革兰阳性球菌减少，革兰阴性杆菌比例上升，且作为条件致病菌的非发酵型革兰阴性杆菌所占比例较大。真菌和病毒引起的医院感染也呈上升趋势。其主要微生物种类如下：,医院环境微生物的种类,葡萄球菌属（Staphylococcus） MARS：在医院婴儿室、重症监护病房及烧伤病房等常引起严重感染，且为多重耐药（检测方法？产生机制？预防措施？） CNS：与侵袭性操作相关，新生儿ICU及免疫力低下患者人群易于感染的病原（生物被膜、耐药性？）,非发酵菌指一群在厌氧条件下不能利用糖的革兰阴性无芽胞杆菌，需氧或兼性厌氧，生化特征相近，分属于不同属和种的细菌。（分布于呼吸科、烧伤、ICU和神经内科病房，部位呼吸道最多，其次为创面分泌物和引流液。） 假单胞菌属 铜绿假单胞菌（分布潮湿环境、抵抗力强、致病力强，生物被膜感染上升，且广泛耐药。）,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌（发病率，耐药率上升，有资料报道从1999年2008年，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率从10.0%上升为47.9%。 ） 嗜麦芽寡养（窄食）单胞菌，分离率在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌，对多种抗生素耐药。,大肠菌群细菌 （条件致病菌、耐药率上升） 埃希菌属（腹泻、尿路感染和菌血症） 克雷伯杆菌属（肺炎克雷伯菌， ICU病房、新生儿和老年患者易感） 沙雷菌属（粘滞沙雷（S.marcescens） ， ICU病房、泌尿科等，长时间使用静脉插管及尿道插管患者易感）,分枝杆菌属（非典型分枝杆菌） 龟型分枝杆菌和脓肿分枝杆菌（肺部慢性感染，外伤感染、中耳炎、皮肤软组织感染，特别是术后易继发感染。 ） 鸟复合分枝杆菌 （MAC） 偶发分枝杆菌（为复合菌群，可导致人的局部感染和肺部病变，对常规抗结核药物均耐受） 耻垢分枝杆菌,真菌 假丝酵母菌属：以白色假丝酵母菌最为多见，国内外报道，白色念珠菌尿发生率可高达50%。 霉菌：以肺部曲霉菌病最为多见。毛霉感染多继发于糖尿病或其他慢性消耗性疾病。 卡氏肺胞菌：先天性获得性免疫缺陷及免疫抑制患者易感，可致肺部感染，耐药。,2019/8/24,31,可编辑,病毒 HCV ：在医院手术科室、检验科、血库、血液透析室、牙科等感染率较高。 其他病毒：轮状病毒和诺如病毒引起的腹泻，多发生于住院婴幼儿和老年患者；巨细胞病毒感染多见于长期住院的肝炎和其他慢性疾患儿童以及器官和骨髓移植患者；口唇疱疹病毒易于经口腔科患者分泌物、血液污染环境、医疗器械等传播。,医院环境微生物分布及卫生意义,分布 医院环境中分布：空气、水、医疗用品、医护人员手等； 机体中分布：皮肤、呼吸道、肠道、口咽部等； 医院感染部位分布：下呼吸道、泌尿道、切口、胃肠道、血流等； 卫生意义（从生境特性、医院感染相关危险因素，微生物特点、种类、分布等综述）,第三节 医院环境微生物检验及卫生标准,医院环境微生物检验是医院感染监测重要内容，包括对重点科室常规监测及发生医院感染时的特殊监测。 了解适用于医院感染微生物监测的法律法规、检测标准、检测方法，熟悉各类样本采集方法，正确判断病原体分离鉴定结果，并对病原体进行药敏试验和分型检测，为预防和控制医院感染提供病原学诊断依据。,医院环境微生物检验,医院环境微生物常规监测 医院环境消毒灭菌及其效果评价 压力蒸汽灭菌效果的监测 紫外线消毒效果 医疗器械灭菌效果监测 医院环境卫生学监测（空气、物体表面、手） 各类医疗用品消毒、灭菌后监测 使用中消毒剂和无菌器械保存液检测,压力蒸汽灭菌效果监测流程,生物学监测方法（参照2009医院消毒技术规范） 将两片嗜热脂肪芽孢杆菌芽胞菌片（含菌量为5.01055.0106cfu/片）放入3个小纸袋内。 放置在压力蒸汽灭菌器上、中层的中央、下层（下排气口），各1个装有芽胞菌片的纸袋。 将压力测试后的菌片置溴甲酚紫胨水培养基中，（561），培养48h后观察颜色，直到7d，若不变色为合格，变黄不合格。,紫外线辐照强度监测流程,打开紫外线灯，稳定5min; 打开紫外线辐照强度监测仪，调至220v，253.7nm； 距离灯管1m处测定 辐照强度标准：30W的新灯管90W/cm2 使用中的灯管 70W/cm2,ICU或手术室空气污染监测流程,房间面积 30m2取5 个点（东西南北中，各端距墙1m，距地面80150cm ） 房间面积 30m2取3点（一条对角线，两端距墙1m，距地面80150cm） 平皿直径9cm，暴露5min，37 培养2448h。 菌落计数并换算成：cfu/m3（公式5000N/AT） A平皿面积，T暴露时间，N平均菌落数,物体表面污染消毒后监测流程,采样时间：消毒处理后4h 采样面积 100cm2，取100cm2；100cm2取全部。 摆放规格板并涂抹采样：无菌棉拭子往复5次，剪入10ml相应中和剂的采样液。 送检并培养：平板倾注法，样液震洗80次或涡旋，取1ml样液，37 培养48h。 菌落计数并换算成：cfu/cm2（平板上平均菌落数 稀释倍数/采样面积） 标准：、类环境 5cfu/ cm2； 类环境 10cfu/ cm2 ； 类环境 15cfu/ cm2,医护人员手污染监测流程,采样：用稀释液沾湿拭子，双手手指并拢，屈面从指根到指端往复涂抹两次，并转动拭子。 将未接触拭子部分剪入装有10ml稀释液的试管中，震洗、接种、培养，并计数。 不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他；可疑污染的情况下进行相应微生物指标检测。母婴同室、早产儿、新生儿等不得检出沙门菌。,婴儿室肠道致病菌监测流程,采样时间：一月一次 采样面积 100cm2 涂抹采样：将涂抹后拭子置于乳糖胆盐采样管中。 增菌培养：乳糖胆盐采样管37 ，培养1824h。 转种：浑浊的接种SS或伊红美蓝平板 结果判定：不得检出肠道致病菌,血液透析水和透析液染菌量监测流程,样本采集：透析用水在进入透析机位置收集；透析液在进入透析器位置收集。 样本接种、培养、菌落计数方法同上。 标准：菌落总数200cfu/ml，并不得检出致病微生物。,使用中消毒剂污染监测流程,采样时间：每个季度 采样方法：无菌吸取1ml消毒剂，加入9ml相应中和剂，混匀，立即送检。 接种：倾注法，普通营养琼脂 培养并计数：20 培养7d观察并计数霉菌菌落数； 37 培养3d，计数细菌数并检测致病菌。 结果计算分析：标准 100cfu/ ml，不得检出致病性微生物。,对疑似医院感染患者采集感染部位的临床样本，进行病原体鉴定及药物敏感性检验。此外，还需采集可能引起感染的环境标本，进行病原体分离鉴定后，进行同源性检测，以确定病原体亲缘关系，为切断传播途径，控制传染源提供依据。,医院感染微生物检测,常见医院感染部位的微生物学检验 临床微生物样本采集 采集方法 送检原则 判定不符合要求的标本 病原体分离培养鉴定 病原体药物敏感性试验,抗菌药物敏感性试验,定性（纸片琼脂扩散法,即Kirby-Bauer法） 纯化菌落：在血平板、麦康凯等分离纯化出单个菌落 菌液制备：挑取数个菌落，用生理盐水将菌液浓度调整至0.5麦氏单位（5.01075.0108cfu/ml）； 涂布MH平板：用棉签沾取稀释好的菌液均匀涂布3次，平板內缘再涂抹一次，即涂满平板； 贴含药纸片：用无镊子将药片紧贴于琼脂表面，纸片中心间 24mm，距内缘 15mm； 培养1824h，根据抑菌圈直径作出敏感、耐药、中介。 定量（MIC、MBC）手工或仪器分析,以肺炎链球菌药敏试验结果判断标准为例,肺炎链球菌药敏试验结果判断标准,医院感染微生物检测,医院感染暴发时的微生物学检验 样本采集种类 临床样本 环境样本 病原体分离鉴定 病原体同源性检测,病原体分型方法,表型分型法（血清学、噬菌体等分型） 分子分型法（质粒图谱分析方法） 临床分离株及质控株 质粒提取过程（具体见实验六部分） 质粒提取物电泳 质粒酶切电泳图谱分析,同源性分析例,例1 对MARS流行病学分型方法，主要有表型分型方法，如噬菌体（4组23种噬菌体）分型，耐药谱分型等；分子分型方法，如脉冲场凝胶电泳、随机引物扩增多态性DNA及DNA指纹图谱分型等。 例2 1996年在解放军某医院外科病区，从6名患者的血液、大静脉插管、腹腔引流液中分离出14株绿脓假单胞菌，血清型分型皆属同型。用单引物PCR指纹图谱分型方法，指纹图谱完全相同，判定此次医院感染由绿脓假单胞菌引起。,医院环境微生物卫生标准及技术规范,医院消毒卫生标准（GB15982-1995） 医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005） 消毒与灭菌效果