课件：慢性每日头痛与中枢敏化头痛年会.ppt

慢性每日头痛与中枢敏化,苏州大学附属第一医院神经科 赵红如,慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3) 慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗,慢性每日头痛,慢性每日头痛(Chronic daily headache, CDH)是指一组慢性头痛性疾病，头痛频率每月15天，未经治疗平均每日头痛时间4小时，病程3个月1-2。CDH占世界总人口的(1.0-3.9)%3-4。,1 Silberstein SD, Lipton RB. Wolffs headache and other head pain 2001, 7:247282. 18. 2 Silberstein Stephen D, Lipton Richard B. Curr Opin Neurol 2000, 13(3):277283. 19. 3 Qingqing Huang, Wangwen Li, Nan Li et al. The Journal of Headache and Pain 2013, 14:51 4 Stark RJ, Ravishankar K, Siow HC,et al. Cephalagia.2013, 33(4):266-83,CDH患者生活质量显著降低,Victoria Guitera, et al. NEUROLOGY: 2002:1062-1066.,新发每日头痛,新发每日持续头痛（New daily persistent headache, NDPH)：头痛突然发生但一直持续，头痛缺乏特殊的特征，可以是偏头痛样或者是紧张型头痛样的，或二者兼有。近1/2的患者有促使头痛发展的因素，最常见有上呼吸道感染、头外伤、手术和生活应激事件。 NDPH有两个亚型：1 自发缓解型 未经治疗数月内自发缓解；2 难治型 各种治疗手段均无效。,NDPH的诊断标准(ICDH-3),A 持续头痛，符合BD项 B 发病时间明确，疼痛24小时内持续不间断 C 超过3个月 D 除外其他原因引起的头痛,持续偏侧头痛,持续偏侧头痛（hemicrania continua, HC): 一种少见、女性多发、吲哚美辛治疗有特效的中重度单侧头痛。疼痛侧往往固定，呈针刺样，疼痛过程中程度可有阵发性加重或缓解，但从不消失，可伴有结膜充血、流泪、鼻部充血、流涕、前额和面部出汗，上睑下垂和/或眼睑水肿，和/或不安和激动等。患者常见有畏光或畏声。影像研究提示下丘脑后部灰质显著激活。分类于TACs（ICDH-3）,HC的诊断标准(ICDH-3),A 单侧头痛，符合B-D项 B 头痛存在至少3个月，伴有中-重度加重 C 满足以下1-2项 1 头痛侧至少有以下一个症状或体征 a）结膜充血和/或流泪 b）鼻部充血和/或流涕 c）眼睑水肿 d) 前额和面部出汗 e) 耳胀满感 f) 瞳孔缩小和/或眼睑下垂 2 不安或激动，或疼痛因运动而加重 D 治疗剂量的吲哚美辛(150-225mg/d)绝对有效 E 除外其他原因引起的头痛,慢性偏头痛,慢性偏头痛（chronic migraine, CM)：头痛平均每月发作15天，至少持续3个月。,CM的诊断标准(ICDH-3),A（紧张型样的或偏头痛样的）头痛发作平均每月发作15天，至少持续3个月；满足B和C B 头痛发生在以往无先兆偏头痛和/或先兆型偏头痛患者中； C 至少3个月以上，每个月至少8天头痛发作符合以下任一标准： 1 无先兆偏头痛 2 先兆型偏头痛 3 病人发病之初就认为是偏头痛，并且服用曲坦类或麦角类衍生物能缓解 D 不归因于其他疾病,慢性紧张型头痛,慢性紧张型头痛（Chronic tension type headache, CTTH） 多由频繁发作的紧张型头痛转化而来，表现为每天或很频繁的头痛发作，性质为双侧紧缩性，程度为轻到中度，持续数小时至数日无缓解。头痛不因日常活动而加重，但可伴随有轻度的恶心、畏光或畏声。包括： 1 chronic tension type headache with pericranial tenderness 2 chronic tension type headache without pericranial tenderness,CTTH诊断标准（ ICDH-3）,A 头痛每月平均15天，持续三个月以上（180ds/y),满足标准B-D B 持续数小时至数日，或无缓解 C 至少满足以下四个特点中的两项 1 双侧 2 压迫感或紧缩感（非搏动性） 3 轻到中度 4 不因日常体力活动如行走或爬楼梯加重 D 满足以下两项 1 畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项 2 既没有中/重度的恶心，也没有呕吐 E 排除其他原因导致的头痛,药物过度使用性头痛,药物过度使用性头痛（medication-overuse headache, MOH): 患者既往患有原发性头痛，因头痛急性治疗和/或对症治疗药物的过度使用而发展为一种新型的头痛，或原有的头痛明显加重。每月头痛15天，持续三个月以上。头痛通常（但不总是）因停用过度使用的药物而复原。,MOH诊断标准（ICHD-3),A 原有头痛的患者，现每月头痛15天 B 超过三个月规律的过度使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物 C 排除其他原因导致的头痛 归属于: 8 Headache attributed to a substance or its withdrawal,MOH诊断标准（ICDH-),A 原有头痛的患者，现在头痛发作15天/月； B 超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物； 1麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、复方止痛药和/或阿片类药物）10天/月，规律使用3月； 2单方镇痛药15 天/月，规律使用3月； 3）在过度用药期间头痛进展或明显加重。,慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3) 慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗,CDH的危险因素,1 女性（CDH, CTTH) 2 肥胖 3 打鼾&OSAS 3 基线期患有偏头痛 4 基线期头痛频率高（CDH, CM, CTTH) 5 生活中应激事件 6 咖啡因、药物过度使用 7 合并其他慢性疼痛综合征 8 共病（抑郁和焦虑）,1 Lu SR, Fuh JL, Wang SJ, et al. Pediatrics. 2013: 132(1):e9-e16 2 Qingqing Huang, Wangwen Li, Nan Li et al. The Journal of Headache and Pain 2013, 14:51 .,CDH的发病机制,1 周围伤害性感受传入纤维异常兴奋(CM) 2 三叉神经次级神经元的阈值降低：中枢敏化(CM) 3 中枢阿片肽系统功能下降(CDH) 4 下丘脑功能障碍(TACs) 5 下行疼痛控制系统异常（5-HT)(CTTH, MOH),2019/8/23,22,可编辑,慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3) 慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗,偏头痛发作期间外周敏化： 一级敏化：三叉神经节与血管发生敏化，导致搏动性头痛 偏头痛发作期间的中枢敏化 二级敏化：敏化逐渐扩展到脊髓背角的三叉神经尾核，产生了皮肤痛觉超敏及肌肉触痛 三级敏化：敏化扩展到丘脑，导致头以外的敏感性增加(如躯体或四肢的痛觉超敏),紧张型头痛与中枢敏化,颅骨膜肌筋膜组织持续的疼痛传入,产生,维持,中枢敏化 (如正常无害性刺激产生疼痛),Lars Bendtsen , et al. Neurol Clin 27 (2009) 525535.,慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3) 慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗,NDPH的治疗,因病因不明，且自然史变化很大，目前认为是最难治的头痛类型，指南尚无无明确推荐方案。以下药物可能有效： 1 曲坦类 2 抗抑郁药物：三环类（阿米替林）及SSRIs 3 抗癫痫药物：托吡酯、丙戊酸、加巴喷丁 4 A型肉毒素 5 激素 6 肌松剂 7 外周神经阻滞（枕大神经阻滞-单侧的NDPH),CM的治疗,1 妥泰 (50mg-100mg) 2 肉毒素A（155u-195u） 3 枕神经刺激（ONS) 4 经颅磁刺激（TMS) 5 行为治疗 6 共病的治疗 7 多模式治疗,Bigal E, et al. Curr Opin Neurol, 2000, 22:269-276,CTTH的治疗,1 NSAIDs 2 肌肉松弛剂 3 抗抑郁药物（三环类） 4 生物反馈治疗及CBT 5 电针治疗,HC的治疗,1 吲哚美辛（75-150mg) 2 维拉帕米 (120-240mg) 3 妥泰(50-100mg),MOH的治疗,1 停用过度使用的止痛药物或对症治疗药物 2 给予头痛预防药物,months,Ref