课件：第十一章2.泌尿系统疾病.ppt

急性弥漫性增生性肾炎,临床病理联系 多见于儿童、青少年 多有链球菌感染史 常表现为急性肾炎综合征 少尿或无尿 蛋白尿、血尿、管型尿 水肿 高血压,急性弥漫性增生性肾炎,结局 儿童预后好，多痊愈 少数慢肾小球肾炎 极少快速进行性肾小球肾炎,快速进行性肾小球肾炎,名称 毛细血管外增生性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 病因：多种 继发性：肾外原发性疾病（SLE、过敏性紫癜） 原发性 发病机制 免疫反应介导的损伤,快速进行性肾小球肾炎,分型 型：抗肾小球基底膜性肾炎 型：免疫复合物性肾炎，我国较多见 型：其他型或免疫反应不明显型 病理变化 肉眼：双肾肿大、苍白，出血点，切面皮质增厚。 光镜改变 肾小球：多数（50%以上）肾小球球囊内有新月体形成； 新月体（cresent）：增生的壁层上皮细胞+单核巨噬细胞；细胞性新月体纤维-细胞新月体纤维性新月体 肾小管：上皮细胞变性、萎缩、消失； 间质：水肿、炎细胞浸润，纤维化。,快速进行性肾小球肾炎,免疫荧光 型：连续的线性荧光 型：不规则的粗颗粒状荧光 型：通常不见荧光 电镜 几乎所有的病例均可见GBM缺损和断裂； 部分病例可见电子致密物的沉积。,新月体性肾小球肾炎 所有肾小球毛细血管严重损伤，新月体形成（PAS）。,新月体性肾小球肾炎 IgG沿肾小球毛细血管壁细线状沉积（直接免疫荧光）。,快速进行性肾小球肾炎,临床表现： 多见于青、中年人； 表现为快速进行性肾炎综合征 预后差，可于数周、数月内死于尿毒症 结局： 肾小球纤维化、玻璃样变球囊壁与球丛粘连致球囊腔闭塞，肾小球功能丧失，最终出现肾功能衰竭。,引起肾病综合征的肾炎,介绍两个主要病理类型 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）,膜性肾小球肾炎,名称：膜性肾病 病因 约85%的病例原因不明（原发性病变） 其余是继发性原因：慢性乙型肝炎、SLE、恶性肿瘤等 发病机制 慢性免疫复合物性肾炎 原发性膜性肾小球肾炎病变与Heyman肾炎极为相似,膜性肾小球肾炎,病理变化 大体 双肾肿大，色苍白“大白肾”； 晚期体积，表面呈粗颗粒状。 光镜 毛细血管基底膜弥漫性增厚； 肾小球基本正常（早期）。 免疫荧光：基底膜表面颗粒状荧光（IgG、C3） 电镜 上皮下大量的电子致密物沉积，基底膜呈钉状突起； PASM：基底膜增厚及与之垂直排列的钉突（梳齿状），晚期呈“虫蚀状” 。,膜性肾小球肾炎 肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚（PAS染色）。,膜性肾小球肾炎 毛细血管基底膜弥漫增厚，钉突形成（PASM染色）。,膜性肾小球肾炎 免疫复合物沉积在肾小球毛细血管表面，呈不连续的细颗粒状荧光，免疫荧光染色 FITC-IgG。,膜性肾小球肾炎 毛细血管基底膜增厚，上皮下电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合（电镜5000）。,临床 起病缓慢，病程长； 青中年，男性为多； 常表现为肾病综合征：“三高一低”,膜性肾小球肾炎,轻微病变性肾小球肾炎,病理变化 光镜 肾小球：肾小球结构基本正常 肾小管：近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴 免疫荧光检查 无免疫球蛋白或补体沉积 电镜 弥漫性脏层上皮细胞足突消失 肉眼 肾脏体积增大，色苍白，切面皮质见黄色条纹。,轻微病变性肾小球肾炎 肾小球无明显病变（PASM染色）。,轻微病变性肾小球肾炎 上皮细胞部分足突消失（电镜5000）。,轻微病变性肾小球肾炎,临床 多见于幼儿，多见于24岁儿童； 表现为肾病综合征； 水肿常为最早出现的症状； 选择性蛋白尿：主要成分是小分子的白蛋白 是引起儿童肾病综合征最常见的原因； 结局 90%的病例对激素治疗敏感，预后较好； 5%的病例可发展为慢性肾功能衰竭。,慢性肾小球肾炎,概述 不是一个独立的疾病，为终末肾； 病变特点：大量肾小球玻璃样变和硬化（慢性硬化性肾小球肾炎）； 大多数病例来自： 急性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎 膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病、局灶性节段性肾小球硬化等 部分病例起病隐匿,病理变化 大体改变 继发性颗粒性固缩肾：双肾对称性缩小、重量减轻、弥漫性细颗粒状、质硬、苍白，被膜与实质粘连，不易剥离；切面皮质变薄、皮髓质分界不清。 光镜改变 肾小球 原有肾炎的病变； 大量肾小球纤维化，玻变；肾小球集中现象 残存肾小球代偿性肥大；,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,肾小管 病变肾小管萎缩，消失； 部分肾小管代偿性扩张，可见各种管型； 肾间质 明显纤维化，有淋巴细胞、浆细胞浸润； 细小动脉玻璃样变和管腔狭窄。,慢性肾小球肾炎 肾小球纤维化、透明变性及相应的肾小管萎缩,慢性肾小球肾炎 肾小球纤维化、透明变性及相应的肾小管萎缩,临床病理联系 典型者表现为慢性肾炎综合征 尿的改变 多尿、夜尿、低比重尿； 病理学基础 大量的肾单位结构破坏、功能丧失，残留肾小球滤过率； 肾小管重吸收功能有限。 水肿：轻 高血压 肾小球硬化，部分肾单位严重缺血，肾素分泌增多； 高血压又可导致细、小动脉硬化，加重肾缺血。,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,贫血 肾单位破坏，促红细胞生成素分泌减少； 体内代谢产物堆积，对骨髓造血功能抑制。 氮质血症、尿毒症 预后 预后极差，需长期血透或肾移植 死亡原因 尿毒症 高血压引起的心衰、脑出血,肾盂肾炎 （Pyelonephritis）,急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎,肾盂肾炎,概述 概念：主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。 发病 常见 女男（910倍） 临床表现 早期：发热、腰痛及肾区叩击痛、血尿、脓尿、管型尿、膀胱刺激征等 晚期：肾功能不全、高血压、尿毒症等,尿路的正常防御功能,经常性尿液冲刷 尿路上皮细胞可分泌粘蛋白保护层 尿路粘膜分泌有机酸和sIgA 前列腺分泌PG、，可抗G-肠道杆菌 输尿管、膀胱移行处的活瓣作用,病因及发病机制,病因 细菌感染（主要原因） 致病菌大肠杆菌多见 急性肾盂肾炎常由单一细菌感染引起； 慢性肾盂肾炎多由多种细菌混合感染引起。 感染途径 上行性感染：多见，继发于尿道炎、膀胱炎等；大肠杆菌为主；单侧或双侧受累 下行性/血源性感染：较少见，发生于败血症、感染性心内膜炎；多为葡萄球菌，多双侧受累。 真菌感染,诱因 尿流不畅，尿路梗阻 结石、肿瘤、前列腺肥大等 膀胱输尿管返流、肾内返流 先天性输尿管开口异常 后天性尿路损伤 泌尿道黏膜损伤 医源性因素：插导尿管、留置导尿管、膀胱镜检查等 其他因素 机体免疫力低下 慢性消耗性疾病、长期使用激素和免疫抑制剂,病因及发病机制,急性肾盂肾炎,病理变化 大体 肾脏肿大、充血，表面粟粒大小黄白色脓肿，周围有紫红色充血出血带环绕；严重者多个病灶融合； 切面髓质内黄色条纹向皮质延伸； 肾盂粘膜充血水肿、脓性渗出物附着表面。 镜下 肾盂、肾间质化脓性炎症、脓肿形成 肾小管管腔内白细胞管型 肾小球化脓性炎症（下行性感染时） 后期间质纤维化、肾小管萎缩、慢性炎细胞浸润,急性肾盂肾炎 在肾组织内可见粟粒大小的化脓病灶，肾盂粘膜有脓性渗出附着。,肾多发性微脓肿为细菌感染所引起，在肾脏表面可见多发性的微小脓肿，脓肿呈现黄色，周围有暗红色充血带。,急性肾盂肾炎：肾间质内可见大量嗜中性WBC浸润，而肾小球和肾小管尚无破坏。,图注：急性肾盂肾炎 肾间质充血水肿，大量中性粒细胞浸润，小脓肿形成，肾小管管腔内可见中性粒细胞聚积。,急性肾盂肾炎（高倍镜）：肾间质内可见大量嗜中性WBC浸润，部分肾小管结构不清。,2019/8/23,43,可编辑,急性肾盂肾炎,病理临床联系： 全身中毒症状起病急，常高热寒战，WBC升高。若体温持续不退，提示并存尿路梗阻，肾脓肿或败血症。 腰酸痛、肾区压痛、叩击痛 尿液改变：脓尿、管型尿、菌尿，蛋白尿、偶尔有血尿 膀胱刺激征,急性肾盂肾炎,并发症 肾乳头坏死： 肾锥体乳头侧2/3区域凝固性坏死 肾盂积脓 肾周脓肿等 结局 诱因去除，适当治疗后可痊愈； 诱因持续存在，抵抗力下降，治疗不彻底反复发作，可转为慢性。,慢性肾盂肾炎,属慢性肾小管间质性炎症。 发病机制 多因尿路梗阻，感染反复发作； 先天性膀胱输尿管返流或肾内返流，反复发生感染；,慢性肾盂肾炎,病理变化 肉眼 双肾不对称缩小、质硬； 病变分布不均，表面高低不平，有不规则凹陷性瘢痕； 切面皮髓界线不清，肾盂黏膜增厚粗糙，肾乳头萎缩，肾盂肾盏变形。,慢性肾盂肾炎,病理变化： 镜下 肾间质纤维化，伴慢性炎细胞浸润； 部分区域肾小管萎缩消失；其他区域肾小管扩张，管腔内蛋白管型、似甲状腺滤泡； 肾盂黏膜增生，伴慢性炎细胞浸润； 弓形动脉、小叶间动脉、细小动脉硬化。 后期，累及肾小球，致肾小囊周围及肾小球纤维化，玻璃样变；非病变部位肾小球代偿性肥大。,慢性肾盂肾炎 肾脏不对称缩小，表面颗粒状，有粗大的不规则瘢痕,慢性肾盂肾炎 有些肾小球毛细血管丛相对正常，肾球囊壁增厚、纤维化；部分肾小管萎缩消失，部分肾小管扩张，腔内有胶样管型； 间质纤维组织增生，有大量淋巴细胞等慢性炎细胞浸润。,图注：慢性肾盂肾炎 肾盂粘膜增厚，大量淋巴细胞浸润 。,慢性肾盂肾炎,临床病理联系： 间歇性无症状性菌尿 腰痛、夜尿、多尿、脓尿 缺钠、缺钾和酸中毒 急性发作急性肾盂肾炎症状 晚期：高血压、心衰、肾功能不全,慢性肾盂肾炎,诊断标准： 病程半年； 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄； 肾小管功能持续性损害。 结局 病程长，常反复发作。,泌尿系统肿瘤,肾细胞癌 肾母细胞瘤 膀胱癌,肾细胞癌（renal cell carcinoma）,概述 源发于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，又名肾腺癌； 肾脏恶性肿瘤中最多见（85）； 多发生于6070岁的老年人，男性多于女性 决大多数是散发性病例；少数（约4%）为家族性（遗传性），发病年龄较小。,肾细胞癌,与遗传有关的肾细胞癌见于： Von Hippel-Lindau(VHL)综合症 常染色体显性遗传疾病； 特征性病变：小脑和视网膜的血管母细胞瘤，50%70%VHL的病例发生肾囊肿及双侧多灶性肾癌； 发病与3p25-26的抑癌基因VHL的异常有关。 遗传性透明细胞癌 无VHL病的其他表现； VHL及相关基因也发生改变。 遗传性乳头状癌 常染色体显性遗传疾病； 双侧肾脏乳头状癌； 多种细胞遗传学异常。,肾细胞癌,分类及病理变化 组织学分类（综合细胞遗传学及组织学特点） 透明细胞（非乳头状）癌：最常见 组织学特点：癌细胞排列方式：片状、梁状、管状，无乳头状结构。癌细胞形态：圆形或多边形，胞界清楚，胞浆透明或颗粒状；细胞核小而深染，位于细胞中央或边缘。癌组织的间质很少，主要为薄壁血管。 细胞遗传学特点：约98%的病例出现3p14-3p26的缺失或不对称移位（散发和家族性）。,肾细胞癌,乳头状癌： 组织学特点：癌细胞呈乳头状排列，癌细胞呈立方或矮柱状；乳头中轴间质内可见泡沫细胞及砂粒体； 细胞遗传学特点：最常见的是染色体三体。家族性病例为7号染色体三体；散发性病例常出现7、16、17号染色体三体，男性可出现Y染色体丢失。 嫌色细胞癌 组织学特点：癌细胞排列成实性片状；癌细胞胞浆淡嗜碱性，胞膜清晰，核周有空晕； 细胞遗传学特点：多个染色体缺失和亚二倍体。 可能起源于集合小管上皮细胞，较前两种预后好。,肾细胞癌,大体 好发部位：多见于肾之两极，尤以上极更多见。 多为单侧、单发实性圆形肿物（透明细胞癌），大小差别很大；也可表现为多灶和双侧性（乳头状癌） 切面呈多彩性； 癌组织与周围肾组织分界明显，常有假包膜形成； 可见卫星病灶。,图注：肾细胞癌 肾脏下极巨大肿物，界限较清，黄白色，中央有坏死。,图注：肾细胞癌 癌细胞排列成腺泡状。癌细胞大，多角形，轮郭清楚，胞浆清亮透明或含有伊红色细颗粒。核小，深染，圆形，位于细胞中央，可见核仁。,扩散 直接蔓延 转移 血道转移 常侵入肾静脉，并可在静脉腔内生长呈条索状向下腔静脉延伸，甚至可达右心。 常见部位：肺、骨。 淋巴道转移：常首先到肾门及主动脉旁淋巴结。,肾细胞癌,肾细胞癌,临床病理联系 早期常无症状 临床主要表现为血尿、腰痛和肾区肿块； 副肿瘤综合征； 红细胞生成素可引起红细胞增多症； 甲状旁腺样激素可引起血钙过高； 肾素可引起高血压； 促性腺激素可导致女性化或男性化； 肾上腺糖皮质激素可引起Cushing综合征。 预后： 预后较差,肾母细胞瘤,概述 其他名称：Wilms瘤或肾胚胎瘤； 后肾胚基来源的恶性肿瘤； 多发生于7岁以下的儿童； 大多数病例为散发性； 发生：与位于11p13的WT-1基因的丢失或突变有关。,病理变化 大体 通常为单侧、单个实性肿物； 体积常较大，境界清楚，可有假包膜形成； 切面呈鱼肉状，灰白或灰红色，可见少量骨或软骨组织。,肾母细胞瘤,镜下 特征性病变：幼稚的肾小球样和肾小管样结构； 三种细胞成分： 上皮样细胞：体积小、圆形、多边形或立方形，可形成小管或小球样结构； 间叶细胞：多为纤维性或黏液性成分，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨和脂肪等分化成分。 胚基幼稚细胞：小圆形或卵圆形原始细胞，胞浆极少。,肾母细胞瘤,肾母细胞瘤,图注：肾母细胞瘤 由肾脏原基细胞、间质细胞和上皮细胞混合组成，已可见原始肾小管和肾小球的结构。,图注：肾母细胞瘤 图示分化较成熟的横纹肌组织。HE200,图注：肾母细胞瘤 图示肾小球样结构。HE400,图注：肾母细胞瘤 瘤组织主要由2种成分组成，一是肉瘤样梭形细胞呈弥漫性或团块状排列，核明显异型，二是肾小管样结构，表面被覆1-2层细胞。HE200,肾母细胞瘤,临床病理联系 腹部肿块（主要症状） 可有血尿、高血压 扩散 直接蔓延（局部生长为主） 血道和淋巴道转移 预后： 综合应用手术切除、放疗和化疗效果较好。 无转移者长期生存率可达90%。,膀胱癌,概述 泌尿系统最常见的恶性肿瘤； 多发生于50-70岁之间，男性比女性多2-3倍。 病因 化学致癌物（苯胺染料等） 吸烟 黏膜慢性炎症 遗传等,膀胱癌,病理变化 大体 好发部位：多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处 单发或多发，大小不等。 外观：分化好者呈乳头状、息肉状或菜花状；分化差者呈扁平状突起（无蒂、基底宽、突出于粘膜表面），并向壁内不同程度的浸润。 有些不形成突起，表现为膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑块状。可