课件：中风护理查房.pptx

中 风 护 理 查 房,一般资料,姓名：毛某某 性别：男性 年龄：78岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：无业 文化程度：初中 费用类别：医保,医学诊断,西医诊断：1.急性脑梗死 2.高血压病3级(极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能IV级 心房颤动 中医诊断： 中风-风痰瘀血痹阻脉络,发病过程,2015-05-04患者因“突发言语不利、右侧肢体活 动障碍5小时” 收入住院。 入院5小时前夜间患者独自入睡，不慎从床铺上摔落，呼叫家属后被发现言语欠流利，伴右侧肢体活动不能，无明显外伤出血。遂120至我院急诊。,既往史,2015年4月10日患者曾突发一次言语失利，于淳安县第一人民医院考虑脑梗伴出血，对症治疗后好转出院。 有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“单硝酸异山梨脂片”、“呋塞米”、“螺内酯”片。 有高血压病史10余年，最高血压180/90mmHg，长期服用“压氏达”，血压控制尚可。 有房颤病史10余年，吸烟史10余年,1包/天，戒烟20余年，饮酒史10余年，已戒10余年。 否认药物食物过敏史。,体格检查,T 37.2,P 101次/分,R 19次/分， BP 160/94mmHg。 神清，言语不清，反应尚可。 两侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏。 右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能，悬雍垂左偏。 颈软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧上下肢肌力0级，肌张力减低，右侧巴氏征（+)。右侧偏身感觉减退。 洼田饮水试验3级 其他无殊。,辅助检查-头颅CT,5-04 两侧大脑半球白质区、基底节区、桥脑、两侧枕叶 多发性缺血灶伴脑梗死，部分陈旧性，左侧小脑软 化灶形成，脑萎缩。 5-06 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血可 能，两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧额叶、 小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死灶。 5-14 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血， 与前片相仿。两侧大脑半球白质区、基底节区及左 侧额叶、小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死。,辅助检查-头颅MR,5-3 右侧枕叶、左侧顶叶多发海绵状血管瘤考虑。 5-5 右侧额、顶叶、颞叶、左侧枕叶急性脑梗死伴局部少 许出血。双侧枕叶、颞叶异常信号，考虑陈旧性出血 灶可能。 两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧小脑半球多发 性缺血灶伴腔隙性脑梗死（部分陈旧性）。 两侧大脑前、中及后动脉主干及其分支管腔毛糙，部 分略狭窄，考虑脑动脉粥样硬化所致。,辅助检查-心脑血管,5-5 心电图：心房颤动伴室内传导阻滞，不完全右束支传 导阻滞。 5-6 动态心电图：1.心房颤动时伴室内差异性传导（平均 心室率84次/分） 5-7 头颅多普勒：1.高阻力脑血流频谱， 2.椎基底动脉系统低流速。 5-11 心脏B超：主动脉硬化，双房扩大，左室壁运动不协 调，肺动脉高压（中度），左室收缩功能 减低，心包少量积液，心房颤动。,辅助检查-血检查,B型利钠肽：5-5 442.00(Pg/ml) （正常范围0-100） 5-7 393.00(Pg/ml) 血常规: 5-5 白细胞计数：8.4(109/L 中性粒百分数：73.1(%) 血小板计数：76(109/L) 肿瘤类 : 5-5 铁蛋白：403.3(ng/ml) D-二聚体： 5-7 1.08(mg/L FEU) （正常范围0.00-0.55）,治疗,一级护理，低盐饮食，吸氧，心电监护 润坦-改善脑循环 左卡尼汀-改善细胞代谢 泮立苏-护胃 恩必普-脑保护 可定-调脂稳定斑块 速尿、安体舒通-利尿降低心脏前负荷 因多发海绵状血管瘤考虑，有再出血风险，暂不予低分子肝素抗凝治疗,病情进展,5-5 复评洼田饮水试验2级，左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌 力IV级，右下肢肌力III级。 5-6 患者言语含糊加重，洼田饮水试验3级；右侧肢体肌力 下降，右侧上肢肌力近端II+级，远端III级，右下肢 肌力III级。急行头颅CT，考虑患者再出血可能。 5-7 患者言语较前转清晰，洼田饮水试验2级，肌力有所恢 复，右侧上肢肌力IV级，右下肢肌力II+级。生命体征 平稳，予停心电监护。 5-17 患者言语及右侧肢体功能较前明显好转。 5-19 患者生命体征平稳，开始予针灸及康复治疗。,病情进展,5-25 4:25 患者突然两眼凝视，呼之不应，观察瞳孔不等大，左侧直径 约3.5mm、右侧约3mm，对光反射灵敏，压眶反射消失，持续30 秒后转醒，不能言语，肢体检查不配合，未见自主活动，予吸氧， 心电监护， BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297% 。 由医生护送急行头颅CT，予万汶扩容治疗。 9:00 患者神情淡漠，不能言语，查体：双瞳孔等大等圆，直径0.35， 对光反射灵敏，左侧肢体肌力II级，右侧上肢肌力V级，右下肢肌 力III+级。行头颅磁共振检查。 13:40 凝血类： D-二聚体： 3.27(mg/L FEU) 头颅MR平扫+MRA：左侧顶叶、基底节区及右侧岛叶、颞叶急性脑 梗死。右侧颈内动脉显示欠佳，考虑狭窄可能， 右侧大脑前动脉及中动脉粥样硬化，局部管腔狭窄。 予速碧林0.4mlq12 抗凝治疗。 5-27 患者能够简单含糊言语，洼田饮水试验3级，四肢肢体肌力4级， 生命体征平稳，予停心电监护。,护理问题、措施及评价（一）,（5-4）躯体移动障碍（中医：半身不遂）（Barthel指数10分） 西医相关因素：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关 中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养 目标：病人卧床期间生活需要得到满足，肢体尽快得到恢复。 措施 1.观察患肢的感觉、肌力、肌张力和肢体活动情况。 2.生活护理：鼓励患者积极表达需要。 3.运动训练：良肢位，尽早康复（指导Bobath握手， 每天3次）。 5-19开始康复及针灸治疗。 4.中医护理： 1）穴位按摩：患侧上肢取肩、曲池、 合谷，患者下肢取阳陵泉，足三里。 2)阳明经拍打：上肢取手阳明大肠经， 下肢取足阳明胃经。 评价：(5-30)病人生活需要得到满足， Barthel指数 40分。,护理问题、措施及评价(二）,（5-4）语言沟通障碍（中医：言语蹇涩） 西医相关因素：与语言中枢损害 中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养 目标：能有效的沟通 措施： 1.心理护理 鼓励，倾听，表扬； 2.沟通方式的指导 表情、手势、交流板 评价：(5-30)患者能主动表达自己的需求，口语表达能力逐步增强。,（5-4）吞咽障碍（洼田饮水试验3级） 西医相关因素：与球麻痹有关 中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养 目标 吞咽困难逐渐恢复。 措施：1. 糊状饮食，忌粘稠食物。 2. 坐位进食，环境的安静，注意力集中。 3.中医护理：承浆、廉泉、天突穴按摩，饭前予冰棉棒冷疗。 评价： (5-30) 洼田饮水试验2级。,护理问题、措施及评价(三）,（5-19）有受伤的危险 （中医：有跌仆的危险） 相关因素：与偏瘫有关 目标：有效安全防护；住院期间病人不发生受伤。 措施：1.正确评估危险因素,根据不同因素，制定不同的预防措施。 2.家属24小时陪伴。 3.经常巡视。 4.夜间加床栏，防止病人坠床。 5.功能锻炼时，切勿急于求成。 6.监督及指导患者遵医嘱按时按量服用抗抑郁药物。 评价（5-30）病人无受伤，病房环境安全，防护措施妥当。,护理问题、措施及评价(四）,（5-25）潜在并发症：颅内再出血 （中医：再中风）（血管瘤） 相关因素：与皮下注射速碧林有关 目标：预防颅内再出血的发生，发生再出血时能及时识别。 措施：1.定时查凝血类，头颅CT等。 2.时刻注意观察患者皮肤、口腔等有无异常出血点。 3.保持大便通畅。 4.暂时以卧床休息为主，暂停康复治疗。 5.中医护理：大黄敷脐。 评价（5-30）病人皮肤、口腔黏膜无出血,护理问题、措施及评价(五）,（5-4）焦虑 相关因素：与知识缺乏、担心病情预后等有关 目标 患者积极面对疾病，配合治疗，减轻患者焦虑 措施：1.介绍病情及治疗相关知识。 2.家属24小时陪伴。 3.每日问候，各项操作时向患者理解。 4.适当向患者保留病情，安抚其情绪，鼓励其战胜疾病的信心。 5.引导患者表达其想法，尽量满足其生活需要。 6.保持病室安静、舒适、光线柔和. 7.予黛力新口服，改善情绪。 评价 （5-30）患者情绪稳定，配合治疗,护理问题、措施及评价(六）,提 问,为什么患者的病情反复进展？ 脑血栓形成和脑栓塞到底如何鉴别？,主查人,疾病介绍-缺血性卒中 护理新进展 回答问题 讨论,疾病介绍,定义 分型 病因病机 临床表现 辅助检查 治疗 预后 护理,定义,中医:多指内伤病证的类中风，多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语，口舌歪斜，偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。 西医:指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。临床最常见的是脑血栓形成和脑栓塞。,疾病介绍,定义 分型 病因病机 临床表现 辅助检查 治疗 预后 护理,中医分型,中经络,中脏腑,风痰阻络 痰热俯实 气虚血瘀 肝阳暴亢,脱证 闭证,神志清否?,西医临床分型,a.大脑高级神经活动（意识、失语失算、空间定向力等）,b.同向偏盲；,c.对侧三个部位（面、上肢、下肢）较严重 的运动和（或）感觉障碍。,部分前循环梗死:,偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动 障碍较完全性前循环梗死局限或不完全,完全前循环梗死：,腔隙性梗死:,大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶，梗 死灶直径1.5cm-2.0cm 表现为各种腔隙综合征，如纯 运动型轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。,标准：牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）,后循环梗死:,表现为椎-基动脉综合征，如同侧脑神经麻痹及对侧 感觉运动障碍及小脑功能障碍。,前循环&后循环,占80%-90%,占10-20%,供应除部分颞叶和枕叶之外的大脑前/的血液,前循环: 颈内动脉系统,后循环: 椎-基底动脉系统,供应脊髓上部、大脑的后2/5(枕叶、颞叶的一部分、丘脑后大半部和丘脑下部的小部分)、脑干和小脑的血液,大脑分区,西医临床分型,a.大脑高级神经活动（意识、失语失算、空间定向力等）,b.同向偏盲；,c.对侧三个部位（面、上肢、下肢）较严重 的运动和（或）感觉障碍。,部分前循环梗死:,偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动 障碍较完全性前循环梗死局限或不完全,完全前循环梗死：,腔隙性梗死:,大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶，梗 死灶直径1.5cm-2.0cm 表现为各种腔隙综合征，如纯 运动型轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。,标准：牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）,后循环梗死:,表现为椎-基动脉综合征，如同侧脑神经麻痹及对侧 感觉运动障碍及小脑功能障碍。,西医病理生理学分型,根据局部脑组织发生 缺血坏死的机制,1.脑血栓形成 2.脑栓塞 3.血流动力学机制 所致的脑梗死,疾病介绍,定义 分型 病因病机 临床表现 辅助检查 治疗 预后 护理,中医：病因病机,患者高龄，肝肾阴虚，肝风内生，肾虚，火不生土，脾胃气虚，痰浊内生，瘀血内阻，风痰瘀血闭阻舌窍，故见言语不能。舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑为痰瘀阻络之象。综上所述，本病属于中医中风病，证属风痰瘀血痹阻脉络，病位在脑，病性为本虚标实，在本为肝肾亏虚，脾胃气虚，在标为风痰瘀血痹阻脉络。,西医：病因、病理,病因 病机,1动脉粥样硬化 2动脉炎 3其他少见原因,病理 生理,缺血阈与半暗带 缺血瀑布理论,疾病介绍,定义 分型 病因病机 临床表现 辅助检查 治疗 预后 护理,临床表现,疾病介绍,定义 分型 病因病机 临床表现 辅助检查 治疗 预后 护理,辅助检查,血液和心电图检查 神经影像学 腰穿 TCD 超声心动图检查,疾病介绍,定义 分型 病因病机 临床表现 辅助检查 治疗 预后 护理,治疗,一般治疗：血压、血糖、吸氧和通气支持、脑水肿、感染、上消化道出血、发热、深静脉血栓形成、水电解质平衡紊乱、心脏伤、癫痫 。 特殊治疗：静脉溶栓、动脉溶栓、抗血小板肿瘤、抗凝治疗、脑保护治疗、机械取栓、外科治疗、康复治疗。 脑栓塞强调原发病治疗。,“时间就是大脑”,疾病介绍,定义 分型 病因病机 临床表现 辅助检查 治疗 预后 护理,预后,脑血栓形成的病死率约为10%,致残率达50%以上。存活者中40%以上可复发，且复发次数越多病死率和致残率越高。 脑栓塞预后一般良好，死亡率和致残率较低，但复发率较高。,疾病介绍,定义 分型 病因病机 临床表现 辅助检查 治疗 预后 护理,护理,1. 急性期需卧床休息。注意观察生命体征、意识、 瞳孔、肌力等病情变化。 2防烫伤、坠床、跌倒、压疮、坠积性肺炎、泌 尿系感染等意外及并发症。 3饮食护理。 4二便护理。 5. 药物护理。 6. 临症护理。 7. 心理护理。 8. 康复护理。 9. 出院指导,主查人,疾病介绍-缺血性卒中 护理新进展