课件：银屑病性关节炎的治疗.ppt

银屑病性关节炎,陈桂萍,银屑病关节炎（Psoriaticarthritis, PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节炎。属血清阴性脊柱关节炎，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。虽然多数银屑病关节炎患者病程呈良性，但仍有一小部分患者有严重的、难以控制的、有时甚至是残毁型的关节炎。,本病关节炎的类型，可分为：,一、非对称性少数关节炎（50%55%）； 二、强直性脊柱炎（25%）； 三、类风关样关节炎（即对称性多关节炎，1525%）； 四、远端指（趾）间关节炎（5%）； 五、致残性关节炎（5%）。,流行病学,银屑病在白人中的患病率为1%2%，在非洲人、美国黑人及日本人则罕见。银屑病关节炎的真正发病率不详。银屑病关节炎患者的男女比例约为1:1.041:1.4，平均发病年龄为3245岁。,临床表现,1.银屑病关节炎的关节表现：银屑病关节炎是一种累及关节和关节外的系统性炎性疾病。关节炎的发作常是隐袭的，但也可急性发作。,2.银屑病关节炎的其他临床表现：包括趾（指）炎、腱鞘滑膜炎和肌腱端炎。趾（指）炎见于50%以上的患者，以伴远端、近端和掌指关节或跖趾关节的全趾（指）弥漫肿胀为特点。足跟痛是一种肌腱端炎的表现，可以为严重的和致残性的。银屑病关节炎患者弥漫性上肢肿胀亦有报道。,3.相关的关节外表现：大多数银屑病关节炎患者有典型的银屑病鳞屑型皮肤损害，也有与脓疱型银屑病和红皮病型相关的报道。皮肤损害的严重性与关节炎症程度并无相关。只有35%的患者关节疼痛和皮肤损害有关联。约有15%20%的患者关节疼痛先于皮肤表现。,治疗时的一般考虑：,合并晨僵、疼痛，受累关节需休息，可上夹板固定，维持功能位，以后根据病情，受累关节应适当活动，以维持正常功能和防止挛缩。,2019/8/21,9,可编辑,疾病治疗,一、传统治疗 主要是非甾类抗炎药和传统的改变病情抗风湿药物。 （1）非甾类抗炎药 非甾类抗炎药有抗炎、止痛和消肿的作用，是一线药物, 但只能缓解关节肿痛和僵硬,而不能阻止关节病变进展，也不能改善银屑病皮损，不能使炎症指标改善。其主要副作用包括胃肠道副作用和肾脏副作用，表现为胃、十二指肠溃疡引起的上消化道出血、急性肾功能不全、间质性肾炎和肾坏死等。对有相关危险因素的患者应慎用，剂量应个体化。,（2）传统抗风湿药 本组药又称为慢作用药。有改善和延缓病情进展的作用。常用的药物有甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)、柳氮磺胺吡啶( sulphasalazine, SSZ) 、环孢素( cyclosporine, CsA) 和来氟米特( leflunomide)等。甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)：甲氨蝶呤对银屑病患者皮损和关节症状均有效。常用开始剂量为5mg，每周一次，以后每周增加2.5mg,至1025mg/周，病情控制后，逐渐减量，以57.5mg/周维持。治疗期间应观察药物对骨髓、肝和肺的影响。甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎多数是经验性的,严格设计的随机对照研究并不多。柳氮磺吡啶( sulphasalazine, SSZ)：为治疗银屑病关节炎的二线药物。随机对照研究表明，柳氮磺吡啶每日2g治疗银屑病关节炎较安慰剂有效。然而，这种作用效果较小，且有44%的患者因副作用而不能耐受，且柳氮磺吡啶对中轴关节病变几乎无效。环孢素( cyclosporine, CsA) ：有研究表明，环孢素对银屑病关节炎银屑病皮损和关节病变均有效, FDA已通过并将其应用于重症银屑病的治疗。需注意其毒性，尤其是肾毒性和高血压。来氟米特( leflunomide) ：来氟米特可抑制非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫、淋巴因子分泌，抑制淋巴细胞再生、局部结缔组织增生、局部炎症及关节炎全身反应。有国际多中心、随机、双盲、对照研究证实，来氟米特治疗多关节炎型银屑病关节炎的安全性和有效性，对银屑病关节炎患者关节炎及皮损均有效。,二、生物制剂 随着银屑病关节炎发病机制的深入研究,发现淋巴细胞浸润与大量细胞因子、黏附分子之间的连锁放大效应,在银屑病皮损及关节炎中起着重要作用。有研究表明,肿瘤坏死因子-在银屑病及银屑病关节炎的发病中起着关键作用,因此可通过阻断肿瘤坏死因子-来治疗银屑病及银屑病关节炎。目前研究较多的用于治疗银屑病关节炎的肿瘤坏死因子-抑制剂有依那西普( etanercept) 、英夫利西单抗( infliximab)和阿达木单抗( adalimumab) ,研究结果显示,用肿瘤坏死因子-抑制剂可很好地改善银屑病关节炎患者关节症状、关节功能和生存质量,并显著延缓关节放射学进展，同时可缓解银屑病的其他临床症状,如皮肤损害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性较好。目前,依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗已被FDA批准用于银屑病关节炎的治疗,同时也是欧洲医药制品评估理事会批准的用于银屑病关节炎治疗的肿瘤坏死因子拮抗剂,也是被大部分学者认可的能够真正阻止关节结构破坏的药物。,三、糖皮质激素 不主张全身使用，一方面对关节炎无效，另一方面可能加重皮损病变。对破坏或残毁的关节应考虑外科矫形手术治疗。 四、 外科治疗 对已出现关节畸形和功能障碍者可采用关节成形术或关节置换术。,疾病预后 银屑病关节炎的病程常以发作和缓解为特征，是一种较良性的疾病，仅小部分患者（5%）有侵蚀或畸形性关节炎。幼年起病、女性和关节炎急性发作，在重症关节炎患者更为常见。一项大规模的门诊观察表明，银屑病关节炎患者死亡率较一般人群高，女性平均死亡率是1.59%，男性是1.65%，总体死亡风险增加65%。初次就诊前血沉高于15mm/h、过多使用药物、放射线损害和无指甲病变与总体死亡率增高相关。,疾病预防 银屑病关节炎无有效的预防方法，重在早期诊断和早期治疗，以