课件：妊娠期糖尿病诊治靳主任.ppt

妊娠期糖尿病,首都医科大学附属 北京友谊医院妇产科 靳家玉,资料来源,北大一附院妇产科 杨慧霞教授 北大三附院妇产科 叶蓉华教授 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组（2008年）,概述,糖尿病是一种代谢缺陷性疾病； 胰岛素相对或绝对不足； 代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）； 糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡；,定义,糖尿病合并妊娠： 妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病： 妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠期糖代谢的特点,相对血糖，游离脂肪酸 孕妇空腹血糖较非孕妇低0.8-1.1mmol/L， 低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸； 肾血流量，肾小球滤过率 肾小管对葡萄糖吸收； 血浆中葡萄糖/胰岛素比值，且随孕周进展 比早孕期下降50%；,妊娠对糖尿病的影响,妊娠期,分娩期,产褥期,妊娠期,隐性糖尿病显性化； 无糖尿病史的孕妇发生GDM； 糖尿病病情加重； 胰岛素用量变化； 早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量；,分娩期,子宫肌收缩，糖原消耗增加； 进食少，葡萄糖摄入少； 情绪紧张、疼痛，血糖增加； 血糖波动，胰岛素用量不易掌握；,产褥期,胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少；,病例分析,患者35岁，第三胎，两次分娩巨大儿； 家中足月分娩，胎盘不下，家属送区医院急诊室，予5%GS静脉点滴，收取胎盘，术后送回病房休息； 夜间患者烦躁不适，晨起喊饥饿，家属喂粥，一阵恶心、呕吐，呼吸、心跳骤停死亡； 死亡后发现夜班6:30am抽血生化结果显示血糖0.4mmol/L； 死因：低血糖休克，患者为糖尿病病人,糖尿病对妊娠的影响,孕妇,胎儿,新生儿,对孕妇的影响,流产率，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖6.7mmol/L，流产率更高； 羊水过多，10%-36%，发病风险增加20倍； 子痫前期发病率，发病风险增加3-5倍； 感染,15%,肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、 无症状性菌尿18%，增加3倍； 手术产，产后出血； 早产，10%-25%； 容易发生酮症酸中毒； 妊娠早期胎儿畸形； 妊娠中后期低氧、缺氧死胎、后遗症；,对胎儿的影响,围产儿死亡率高 胎儿高血糖胎盘血氧供量 胎儿机体耗氧缺氧胎死宫内； 酮症酸中毒胎儿死亡率 合并症 胎儿宫内缺氧 新生儿病率早产、ARDS、低血糖 畸形：4-8倍 心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关 巨大儿：发生率增加10倍，25%-42%，血糖胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解 GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素； 流产、早产： 早产率10-25%；,对新生儿的影响,新生儿低血糖，50 % -75%； ARDS ，5-6倍； 新生儿红细胞增多症； 高胆红素血症； 低血钙、低血镁； 心肌改变，10%-20%，心腔扩大，呼吸 心率 心脏杂音；,病例分析（2）,患者，两次分娩，新生儿死亡，诊断肺出血，查血糖高，尿糖（+），立即入院，胰岛素控制血糖，37周羊水穿刺，L/S2，羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，再测L/S2，决定剖宫产术，分娩好孩子。,妊娠期糖尿病的诊断,病史,临床表现,实验室检查,病史,糖尿病高危因素： 肥胖（体重90Kg）、糖尿病家族史、 多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、 巨大儿分娩史、GDM病史、 不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、 足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。,临床表现,糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降； 反复发作VVC； 体重90Kg； 本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；,实验室检查,尿糖阳性，进一步查空腹血糖和50g糖筛； 空腹血糖两次5.8mmol/L，诊断为糖尿病； 50g糖筛试验：GDM筛查； OGTT试验：GDM或GIGT的诊断；,妊娠期糖尿病的筛查,目的和意义,筛查方法,筛查时机,结果判断,目的和意义,妊娠期糖尿病通常无明显症状， 对母婴影响大； 筛选出糖代谢异常的高危孕妇， 进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；,筛查时机,无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周； 糖尿病高危孕妇初次产前检查时； 糖尿病高危孕妇初次产检50g糖筛查试验正常，妊娠24周-28周再次筛查；,筛查方法,随机口服50g葡萄糖+200ml水，5分钟内喝完，1小时后抽静脉血，测血糖值。,结果判断,如果血糖值7.8mmol/L为异常，需进一步行口服葡萄糖耐量（OGTT）试验。,注意事项（1）,如果50g葡萄糖筛查试验11.1mmol/L，暂不作OGTT，先测空腹血糖，如果空腹血5.8mmol/L,可诊断为GDM；如果空腹血5.8mmol/L，尽早行OGTT。,注意事项（2）,妊娠24-28周50g葡萄糖筛查正常，但随孕周进展出现： “三多” 症状、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性， 可复查OGTT，补充诊断！,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,方法： OGTT试验前3天正常饮食，每日碳水化合物量150-200g以上； 禁食8-14小时后先抽血查空腹血糖； 将75g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内喝完，分别于1h、2h、3h抽取静脉血，测血糖值； 根据空腹、产后1h、2h、3h 四个时点血糖值判断OGTT结果。,2019/8/21,28,可编辑,OGTT诊断标准,目前国内诊断标准未统一 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组（2007年） 4个时点的血糖参考值分别为：5.8、10.6、9.2、8.1（mmol/L） 美国糖尿病学会（ADA）(口服100g葡萄糖试验） 4个时点的血糖参考值分别为：5.3、10.0、8.6、7.8（mmol/L） 我院采用的标准： 4个时点的血糖参考值分别为：5.6、10.3、8.6、6.7（mmol/L） 两项超过正常值诊断为GDM， 仅一项超过正常值，诊断为妊娠期糖耐量低减GIGT；,妊娠合并糖尿病分期：White分期,治疗,孕前咨询 糖尿病患者能否妊娠？（指标） 全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、 尿蛋白、甲状腺功能、神经系统； 确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠； 评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率90mmol/min、尿蛋白1/24h-围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗； 孕前控制血糖-糖化血红蛋白正常，停降糖药；,治疗,原则 尽早诊断，明确病变严重程度； 监测血糖：空腹及产后2h血糖； 加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠； 新生儿重点监护；,内科处理,饮食控制,孕期每日总热量1800-2400千卡 碳水化合物 50%-55%，主食250g/d； 蛋白质 25%，100g/d 脂肪 20%-25%，适当脂肪 主食少量多餐，每日5-6餐 标准体重不同，每日总热量不同,饮食控制目标,足够营养； 控制血糖在正常水平； 预防饥饿性酮症；,标准血糖值,单位：mmol/L（mg/dl),由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定， 不推荐使用； 胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；,注意,运动疗法,增加机体对胰岛素的敏感性； 促进葡萄糖利用； 一般运动20-30min；,胰岛素的应用（1）,用量随孕周而，28-30周 早：0.7-0.8U/Kg.d 晚：0.8-1.0U/Kg.d 早：0.9-1.2U/Kg.d 目标：血糖控制在正常水平（同前） 糖化血红蛋白蛋白6.0%,胰岛素的应用（2）,餐前-短效， 睡前、早餐前、晚餐前-中效 不同种类胰岛素用法,胰岛素的应用（3）,基础胰岛素治疗：睡前 餐前短效：R-R-R 四次胰岛素替代：R-R-R-N 五次胰岛素替代：R-N-R-R-N 中效：早晚两次 短效：三餐前,产科处理,分娩时机,分娩方式,分娩期处理,产后处理,分娩时机,糖尿病合并妊娠： 36周，胎死宫内 37周，新生儿死亡率 妊娠期糖尿病: 血糖控制不满意、伴血管病变或合并症 监测胎盘功能，如果，促胎肺成熟后及 时终止妊娠,分娩方式,GDM不是剖宫产指征； 产程中加强监护，缩短产程； 巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重， 并发子痫前期、胎位异常、 其他产科指征应行剖宫产； GDM剖宫产率，国外50%-80%,注意,阴道分娩停用长效胰岛素； 血糖控制在5-6mmol/L； 5%GS+胰岛素 1U:3g-4g葡萄糖； 产程中停用皮下注射RI； 2-4h测血糖、尿酮体；,分娩期处理（1）,一般处理 休息、镇静、适当饮食； 监测血糖、尿糖、尿酮体； 调整胰岛素； 加强胎儿监护；,分娩期处理（2）,阴道分娩 停用皮下注射胰岛素； 血糖5.6mmol/L， 静滴RI1.25 U/h 血糖7.8-10.0mmol/L，静滴RI1.5 U/h 血糖10.0mmol/L， 静滴RI2 U/h,分娩期处理（3）,剖宫产 手术前一日停晚餐前中效胰岛素； 手术当日停皮下注射胰岛素； 监测血糖、尿糖及尿酮体； 葡萄糖：胰岛素比值 1U:3g-4g， 速度2-3U/h； 3-4小时测血糖，维持6.7-10.0mmil/L；,产后处理,胰岛素减量至分娩前1/3-1/2； 产后1-2周用量恢复至孕前水平； 产后6-7周，OGTT仍异常，可能为DM；,新生儿处理,不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）； 早开奶、早喂糖水； 足月新生儿血糖2.22mmol/L，诊断为低血糖， 表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难 紫绀、抽搐、休克-立即测血糖、喂糖水； 及早发现ARDS； 常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁； 仔细查心脏、胸片及EKG；,酮症酸中毒的诊断,烦躁； 血糖13.9mmol/L； 尿酮体（+），血酮体 5倍； PH7.35； CO2CP 13.8mol/L； 查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体； 血糖保持正常或稍高，尿糖（）为安全,酮症酸中毒的治疗,补液，NS、5%GS、纠正低血容量； 血糖13.9mmol/L，胰岛素静滴5U/h； 监测血糖、尿酮体、1h一次； 纠正电解质紊乱及酸碱失衡； 胎儿监护，吸氧