课件：中医内科中专教材水肿.ppt

水 肿,一、概述,（一）定义：由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。 （二）范围：急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；内分泌失调；贫血，营养不良等疾病出现水肿。,（三）源流 1、分类 （1）内经：称“水”。分风水、石水、涌水 （2）金匮要略：“水气病”。 按症状分:风水、皮水、石水、正水等。 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水 （3）隋诸病源候论始将“水肿”作为各种水 病总称，分为二十二候 。,（4）丹溪心法.水肿 ：分为阴水、阳水两 大类。 阴水：“若遍身肿、不烦渴，大便溏、小 便少、不涩赤，此属阴水”。 阳水：“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大 便闭，此属阳水”。 （5）现风水、石水、肾水、皮水等,2、病因病机 （1）内经 内经水热穴论：外感风邪，病本于肾 灵枢.五癃津液别“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”。 素问至真要大论 “故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。 “诸湿肿满，皆属于脾” （2）隋诸病源候论“水病者，由肾脾俱虚故也”重视脾肾虚弱,（3）明李士材与张介宾肺脾肾相关 明景岳全书“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。,3、治疗 （1）素问汤液醪醴篇： 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。 （2）金匮要略 腰以上肿，当发汗乃愈越婢汤 腰以下肿，当利小便防已黄芪汤 （3）、宋严用和济生方 温肾利水济生肾气丸 健脾行水实脾饮,（4）、金元丹溪心法“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行” （5）、明景岳全书：“治宜温补脾肾，此正治法也。温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”,（6）、清李用粹证治汇补“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。 （7）、近代：辨证论治 扶正（健脾，温肾，益气养阴） 攻邪（清热利湿，活血利水）。,风邪袭表,肺失通调,风水泛滥,疮毒内归,感受水湿,饮食不节,劳倦体虚,脾失运化,肾失蒸化,湿毒浸淫,湿热蕴结,水湿浸渍,脾阳虚衰,肾阳衰微,水肿,水湿潴留泛溢肌肤,二、病因病机,此外，瘀血阻滞，三焦不利， 可致水肿难愈,主脏：肺脾肾 三脏相互关联，相互影响肾为本，肺为标，脾为制 景岳全书水肿“盖水为至阴，故本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。” 此外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈。,三、诊断,1、先以头面、眼睑或下肢开始，继至四肢全身胸腹皆肿者，即可诊为水肿。轻者眼睑或足胫浮肿；严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，抽搐、神昏。 2、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史 3、尿常规，24小时尿蛋白定量，血沉，血常规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电图，肾B超等检查有助确诊。,1、水肿 浮肿 先有眼睑或四肢浮肿，后见腹 大。肺脾肾 鼓胀 腹大 先有腹大，皮色苍黄，脉络暴 露，后见浮肿。肝脾肾 2、,四、鉴别诊断,肾性水肿 心性水肿,先有眼睑颜面先肿，继则四肢全身， 可伴腰痛，面白。,多先从下肢足跗开始，继而全身，可伴心悸、胸闷、气促、面青。,五、辨证论治,（一）证治要点：,1、区别阴水阳水 2、辨别外感与内伤 3、辨病变脏腑,1、区别阴水阳水（两者可相互转化）,2、辨别外感与内伤 外感：常有表证 多实 日久不愈，可由实转虚 内伤：脏气亏虚，正气不足 多虚 正气不足，易感外邪,3、辨病变脏腑 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状为风水、病在肺。 水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状为水湿、病在脾。 早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血两虚、病在脾。 腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、病在脾肾。,（二）治疗原则： 内经三条基本原则： “开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝 ” （1）上下异治：上半身肿甚发汗（开鬼门） 下半身肿甚利小便（洁净府） (2) 阴阳分治： 阳水发汗，利小便或攻逐（祛邪为主） 阴水温补脾肾（扶正为主）,（3）区别脏腑 肺发散行水 脾补脾制水 肾温肾利水 （4）重视气血： 治水先治气气行则水行：行气，降气，益气 血不利则为水养血利水，化瘀利水 （5）慎用攻逐 高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻 邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶 囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症 状改善，则以扶正为主，“中病即止”。,（三）分型论治,阳水 1、风水相搏型 主症：浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四 肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短 少。发病急，常伴外感风寒或风热表证。 舌脉：苔白，脉浮。偏风寒：苔薄白，脉浮紧； 偏风热，舌红，脉浮滑数。 治法：疏风宣肺行水 方药：越婢加术汤,麻黄、生石膏、白术、生姜、大枣、甘草,方解: 麻黄疏风宣肺利水 石羔清肺泄热 白术健脾行水 姜草枣调和营卫 加减：偏风寒去石羔 加防风 、苏叶、 桂 枝，或荆防败毒散。 偏风热加银花、连翘、板蓝根或银翘散 肺气不宜，咳嗽较重杏仁 前胡 葶苈子 血尿加小蓟、茅根、荠菜花 汗出恶风，卫阳已虚防己黄芪汤加味,2、湿毒浸淫型 主症：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚至溃烂。 兼症：恶风发热，四肢困倦。 舌脉：舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数 治法：宣肺解毒，利湿消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮,方解： 麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水 连翘清热散结 赤小豆利水消肿 五味消毒饮清热解毒利湿 加减： 疮痈脓毒重用蒲公英、加鱼腥草 疮毒糜烂土茯苓、苦参 血热红肿丹皮、赤芍 风盛而痒白鲜皮、地肤子、蝉蜕等,3、水湿浸渍型,主症：全身水肿，按之没指，小便短少；起病 缓慢，病程较长。 兼症：身重困倦，胸闷纳呆，泛恶。 舌脉：苔白腻，脉沉缓。 治法：健脾化湿，通阳利水 方药：五皮饮合胃苓汤,方解：大腹皮 、 茯苓皮 、 陈皮、桑白皮、 生姜皮化湿行水 桂枝 猪苓、泽泻通阳利水 白术 苍术 厚朴健脾燥湿（气行水行） 加减：湿邪盛 苡仁 砂仁 脾虚较甚党参 北芪 上半身肿甚麻黄 、杏仁、 下半身肿甚木瓜 、 车前子 肿甚而喘麻黄 杏仁 葶苈子,4、湿热壅盛（结）型,主症：遍体浮肿，皮色光亮绷急， 兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便 干结，小便短赤。 舌脉：舌红苔黄腻，脉沉数或濡数； 治法：分利湿热，利水消肿 方药：疏凿饮子加减,方解： 疏疏风透表，治表治上秦艽 羌活 凿通利二便，治里治下商陆 槟榔 大腹皮 泽泻 木通 茯苓皮 椒目 赤小豆 加减： 水邪内盛，腹满不减，大便秘结 已椒苈黄丸，以攻逐利水 水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧 葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水 湿热久羁ji，化燥伤阴猪苓汤（滋阴清热利水） 攻逐之法，病起不久，肿盛，正旺时适当使用。,猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶,凡穿物使通都称凿,阴水 1、脾阳虚衰型,素问至真要大论：“诸湿肿满，皆属于脾” 丹溪治法心要水肿：“因脾虚不能行浊气，气聚则为水，水渍妄行” 主症：水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不 易恢复，起病缓，病程长。 兼症：脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷，面色不 华；小便短少。 舌脉：舌淡，苔白滑或白腻，脉沉缓。 治法：健脾温阳，利水消肿。 方药：实脾饮加减,方解：白术 茯苓 附子 干姜 草果健脾温阳 猪苓 泽泻 木瓜利水去湿 木香 厚朴 大腹皮行气（气行水行） 加减： 脾虚甚党参 北芪 湿重苍术 厚朴 法夏 与水湿浸渍区别 彼为水盛致中阳不运， 此为脾阳不振致水湿不运。 另外，长期饮食失调，脾胃虚弱，营养不能吸收 遍体轻浮，晨起头面较甚，动久则下肢肿胀， 能食而疲软无力 脾气虚弱，气失舒展，不能运化 治宜健脾运湿，不宜分利 参苓白术散加减,2、肾阳衰微型,诸病源候论：“水病者，由肾脾俱虚故也” 主症：水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚， 两足跗尤剧，按之如泥，久久凹陷不起。 兼症：腰膝酸冷，畏寒肢冷；小便短少或日短 夜长；面色灰滞或晄白心悸气促。 舌脉：舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。 治法：温阳补肾，化气行水。 方药：真武汤合济生肾气丸。,方解：真武汤合济生肾气丸。 肉桂、附子温阳 六味地黄丸滋补肾阴 白术健脾 白芍调和营阴 茯苓 泽泻 车前子利水消肿 牛膝引药下行，强壮腰膝,加减： 虚寒巴戟 葫芦巴 肾不纳气气喘五味子 党参 牡蛎 水邪凌心、心悸、唇紫桂枝 炙甘草 丹参 红花 细辛 肾气虚极，浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶附 子、大黄、黄连、法夏以温阳解毒降浊 阳损及阴，见阴虚证，如水肿反复发作，头晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、脉细弦左归丸加减。,浮肿日久不退或反复消长，小便少，皮色暗 滞；肌肤斑疹 衄血，便血、尿血反复发作， 尿蛋白久治不愈；舌紫暗 脉弦细 面色暗滞。 治法：理气活血、化瘀利水。 方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤，补阳还五汤化裁。,类 证 鉴 别：,转归预后,1、水肿初起或营养障碍引起预后一般较好 2、病程长，反复发作，正虚邪恋缠绵难愈 3、心悸、喘促、不能平卧，肿甚，尿闭病 情危重 4、久病正衰，浊邪上泛预后不良,预防调摄,（一）起居： 1、调摄寒温，避免外邪 2、戒房劳，勿过劳 3、戒怒，调摄情志 （二）饮食： 1、忌盐，“切须忌盐”，肿退亦应低盐 2、戒生冷，肥腻，辛辣之品 3、戒酒,水肿针灸,主穴：水分，水道，三焦俞，委阳，阴陵泉。 阳水加肝俞，列缺，合谷 阴水加脾俞，足三里，三阴交,小结,水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化，其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症状诊断为据，有阳水阳水之异，可分为风水泛滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚衰，肾阳衰微六个证型，治当利水消肿，因势诱导，随证而施，并注意调理气血，慎用攻逐。,临床应用,一、水肿病多见于肾脏疾病,原发性肾小球疾病,（临床分类）,急进性肾炎,急性肾炎,慢性肾炎,肾病综合征,隐匿性肾小球疾病,水肿,蛋白尿,血尿,高血压,肾功能损害,主要表现,二、应坚持辨证论治 （一）辨病治疗 1、急性，急进性肾炎攻邪为主； 2、慢性肾炎，肾病综合征攻补兼施，以补 肾健脾为主； 3、隐匿性肾炎攻补兼施。 （二）辨证治疗 针对中医证候，有是证用是方，据证用 方，方证合一。,（三）对症处理 1、水肿 （1）按中医水肿病论治 （2）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴 2、蛋白尿：可按中医虚劳论治 基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀,3、血尿：按中医尿血论治 4、高血压：按头痛或眩晕论治 5、肾功能损害：按关格论治,脾气不升,肾气不摄,邪气内扰,瘀血阻滞,肝气郁滞,精微下注 随尿而泄,补中益气汤,金匮肾气丸,荆芥连翘汤,桃红四物汤,柴胡疏肝汤,蛋白尿,病例一,黄，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊 患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素IV胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白+、尿红细胞+、尿白细胞5-7个，管型1-3个，肾功能正常。 请分析诊断、病机、治法与方药,病例二,刘，女，41岁，下肢浮肿两周来诊 患者6岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白+，尿红细胞1-6个，肾功能正常。 请分析诊断、治发2、方药,肾性水肿,水肿是肾脏疾病最常见的症状，轻者眼睑和面部水肿，重者全身水肿或并有胸水、腹水。因肾脏疾病引起的全身性水肿，称为肾性水肿。分为两大类：肾炎性水肿和肾病性水肿。 一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴溜，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份潴溜，此种情况多见于肾炎。另一种原因是，由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。,肾性水肿、心性水肿与肝性水肿 如何区别?,首先应鉴别水肿起始时分布部位的不同特点 肾性水肿起始时，由于无明显的体循环动力学的障碍，肺循环也没有淤血或肺水肿，患者一般能平卧，不受重力效应及体位的影响，故在大量体液滞留使细胞外液增长之后，首先分布于组织间压较低，尤其皮下组织疏松和皮肤松软的部位，而眼睑是组织间压很低和皮肤伸展度很大的部位，所以常发现患者晨起时眼睑或面部浮肿，后来才扩布到全身。 心性水肿时静脉血压和毛细血管流体静压起决定作用。由于重力效应的影响，离心脏的垂直距离越远的部位，静脉压和毛细血管流体静压增高越明显，因而水肿首先出现于最低垂部，坐位或立位时，最早出现于足部尤其足踝部。卧床多日后，下肢水肿明显减退，骶部皮下水肿最为明显。随着心力衰竭的加重，静脉压继续增高，其它部位的毛细血管流体静压亦增高，水肿部位随之扩大。,肾性水肿、心性水肿与肝性水肿 如何区别?,肝性水肿与局部血液动力学的特点有关，其静脉压升高局限于肝静脉区和门静脉区的血管床，这些区域的毛细血管流体静压的显著增高，超过了体位和重力效应对低垂部位所能产生的影响。因此腹水形成的速度和程度远较其它部位明显。肝性水肿患者一般首先见腹水，其它部位包括下肢的水肿并不明显。 除了水肿起始时分布的部位不同之外，鉴别还应结合各自疾病的临床特点，如肾性水肿时患者有蛋白尿、高血压、低蛋白血症等表现；心性水肿时有心率快、肝淤血、颈静脉怒张等表现；肝性水肿时有肝硬变、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣等表现。掌握上述两个方面的鉴别，临床准确地诊断肾性、心性及肝性水肿就不困难了。,去菀陈莝一说为中医活血之法，亦是透过通大便治疗“