课件：吴鞠通温病条辨之一.ppt

吴鞠通温病条辨,温病教研室 张诏,一、温病总论,原文：温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。(上焦1) 提要：温病范围内九种温病。,浅释：通常所讲的温病，其范围是很广的，有风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟等九种类别。 这些病名虽然多数已见于伤寒例一书，但王叔和将一切外感病都混入伤寒病中，皆以治伤寒方法治四时杂感，故后患无穷。方有执、喻嘉言等虽曾批驳王叔和，但治法仍未能脱离伤寒论的圈子，故同样造成混乱。 吴氏对于各种温病均参考古今文献，而细立各种治法。,风温者，初春阳气始开，厥明行令，风夹温也。 温热者，春末夏初，阳气驰张，温盛为热也。 温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。 温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。 暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。 湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。 秋燥者，秋金燥烈之气也。 冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。 温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。,原文：凡病温者，始于上焦，在手太阴。(上焦2) 提要：讨论温病的始发部位、感邪途径等。 浅释：一般温病的发病，开始于上焦，邪位于手太阴肺。伤寒则由毛窍进入，始犯足太阳膀胱，自下而上按六经传变，病邪为阴邪，易伤人阳气，洽法必以仲景为祖法。温病由口鼻而入，首先犯肺，自上而下按三焦传变，病邪为阳邪，易伤人阴气。,二、风温证治 （温热、温疫、冬温）,（一）邪在肺卫证治,原文：太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主也；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。(上焦4) 辛凉平剂银翘散方：连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎。香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。,提要：风温初起邪犯肺卫的证治。 浅释：初起邪在肺卫，有恶风寒见症的，多为温自内发风寒外搏，同内热外寒之证，故仍可用伤寒之桂枝汤，因桂枝辛温解肌、调和营卫，可使寒热之邪皆解。 无恶风寒见症的，多为温热之邪，虽也是初起邪尚在卫表，但不应以辛温治之，而宜变易其法，用辛凉平剂银翘散治疗。,原文：太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。(上焦6) 辛凉轻剂桑菊饮方：杏仁二钱 连翘钱五分 薄荷八分 桑叶二钱五分 菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱 水二杯。煮取一杯，日二服。,提要：风温初起咳嗽的治疗。 浅释：风温初起，主要表现为咳嗽，身不甚热而微渴，这是温热之邪犯肺损伤肺络所致。病证较轻，病机主要在于肺气不宣，故治法只宜用辛凉轻剂桑菊饮即可，而不须解表清热力较强的辛凉平剂银翘散等，否则病轻药重是不适当的。 吴氏认为外感咳嗽亦有种种不同，近世用杏苏散辛温之剂通治四时咳嗽是错误的，杏苏散只宜于风寒咳嗽，风温咳嗽用之是不适当的，容易损伤肺阴变生他证。桑菊饮一方用于风温初起咳嗽则最为适合。,（二）邪入气分证治,原文：太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂白虎场主之。(上焦7) 辛凉重剂白虎汤方：生石膏一两(研) 知母五钱 生甘草三钱 白粳米一合 水八杯，煮取三杯，分温三服。病退，减后服；不知，再作服。 太阴温病，脉浮大而芤，汗大出微喘，甚至鼻孔煽者，白虎加人参汤主之。脉若散大者，急用之，倍人参。(上焦8) 白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。(上焦9),提要：白虎汤与白虎加人参汤的适应证和禁忌证。 浅释：邪热在肺经气分，症见脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤恶热，说明邪热入里，伤律已甚，病在气分。辛凉平剂已不能退其亢盛之热，只有用辛凉重剂白虎汤才能泄热保律。 在肺经热盛的情况下，如果出现脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔煽动的，这是肺经气阴俱伤，化源欲绝的征象，此时用补阴药恐来不及，必须用白虎加人参汤，白虎退热救津，人参益气生津，方能救欲绝之化源。如果已出现脉象散大，情况更为危重，应立即与前方并加倍人参用量。只有这样，才能使元气得以速固，邪热同时外达。,白虎汤有达热出表的作用，适用于气分热盛的病证， 如见脉浮弦而细的，多为阴血虚少，里热未甚之象，不宜用之； 见脉沉的，虽说沉脉主里，但沉实有力为里热已结，若沉细无力则为里虚寒，皆非所宜， 不渴乃热微甚则可能有寒象，自不宜用； 汗不出者，或表邪郁闭，或里热不甚，或化源已竭，亦皆非所宜。 后人将此内容称为“白虎四禁”。,原文：阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。(中焦7) 调胃承气汤(热淫于内，治以咸寒佐以甘苦法)：大黄三钱 芒硝五钱 生甘草三钱 原文：阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。(中焦11) 增液汤方(咸寒苦甘法)：元参一两 麦冬八钱 细生地八钱 水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。,提要：阳明温病腑实三大证的辨证治疗。 浅释：阳明温病腑实内结，除热结液干大实证用大承气汤之外，还有一种表现为纯利稀水无粪的，一般称之为热结旁流，这是偏于热结而液不干，由于并非腑气不通，故枳、朴不必用，而予调胃承气汤； 如果素有阴虚而出现数日不大便的，偏于液干多而热结少的，就只能用增水行舟的增液汤，寓泻于补，回护其虚。 如果单用增液汤不效，则可合用调胃承气汤攻补兼施进行治疗。,原文；阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之；喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之；左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之；邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之；津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。（中焦17） 新加黄龙汤(苦甘咸法)：细生地五钱 生甘草二钱 人参一钱五分(另煎) 生大黄三钱 芒硝一钱 元参五钱 麦冬五钱(连心) 当归一钱五分 海参二条(洗) 姜汁六匙,水八杯，煮取三杯，先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声或转矢气者，为欲便也；候一二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯；如服一杯即得便，止后服，酌服益胃汤一剂，余参或可加入。 宣白承气汤方（苦辛淡法)：生石膏五钱 生大黄三钱 杏仁粉二钱 瓜蒌皮钱五分 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。 导赤承气汤：赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。,牛黄承气汤；即用前安宫牛黄九二丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半，不知再服。 增液承气汤；即于增液汤内加大黄三钱 芒硝一钱五分 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。 提要：阳明温病用承气下之不通，注意兼证采用变通治法。 浅释：阳明温病下之不通的大致以下五种情况：,一是没有及时使用下法，以致正气虚损；不能运药，这是最为危险的，只能勉为其难的应用新加黄龙汤进行治疗。此方用人参、当归扶正，大黄、芒硝、甘草缓下，生地、元参、麦冬增液，兼顾气血津液，既攻其邪实，又补其气血阴液，可称其为邪正合治法。 二是不仅攻下后大便依然不通，而且又见呼吸喘促、坐卧不宁、痰涎壅滞、右寸脉实大，这是痰热结于上焦，肺气不降，腑气不通，应当用宣白承气汤治疗。方用杏仁、石膏清宣肺气，栝楼皮清热化痰，大黄攻逐热结，宣上通下，既攻肠腑，又顾肺脏，故称其为脏腑合治法。,三是攻下之后不仅大便不通，小便也出现短涩不通，这是心火移热于小肠，小肠热盛下注膀胱，故可用导赤承气汤泄小肠之热、下大肠之结进行治疗，应用导赤承气汤，生地清热凉血，黄连、黄柏清热泻火，赤芍活血利水，大黄、芒硝通下，能同时通利大小肠，故称为二肠同治法。 四是下后腑气未通，而出现神识不清、舌短语謇、饮不解渴等证，这是邪闭心包兼阳明腑实，有闭脱及亡阴之危急，故当用牛黄承气汤开手少阴之闭，急泻阳明以救阴，安宫牛黄丸开手少阴之闭，生大黄末急泻阳明救足少阴之液，故称两少阴合治法。 五是津液枯涸，好比无水舟停，可先服增液以增水行舟，再不通则可用增液承气汤既养阴又下热结，称其为一腑之中气血合治法。,（三）气血两燔证治,原文：太阳温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。(上焦10) 玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方(辛凉合甘寒法)：生石膏一两 知母四钱 元参四钱 细生地六钱 麦冬六钱 水八杯，煮取三杯，分二次服，渣再煮一钟服。 提要：既有气分热盛又有营血热盛的治法。,浅释：温病虽仍在上焦手太阴肺，如果由卫气而渐入营血，当出现既有壮热、烦渴、汗出等气分热盛之症；又见舌绛、烦躁不寐、斑疹、吐血衄血等血分症时，就是所谓气血两燔，此时既不能单纯清气，也不可专治血热，而是应当选用气血同治的玉女煎。 但原方中牛膝有趋下之性，不适合上焦手太阴病证；熟地温补滋腻重着，也不宜于此证，故去牛膝、并改用生地，生地为凉血清热养阴之要药，加元参又能增强本方养阴清热解毒之功。,（四）邪陷营血证,原文：太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。(上焦15) 清营汤方： （暑温上焦30：清营汤方(咸寒苦甘法)：犀角三钱 生地五钱 元参三钱 竹叶心一钱 麦冬三钱 丹参二钱 黄连一钱五分 银花三钱 连翘二钱(连心用) 水八杯，煮取三杯，日三服。） 原文：阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主也。若滑者，不可与也，当于湿温中求之。(中焦20),提要：邪热内陷营分的表现和治法。 浅释：太阴温病，两寸脉大，可见于上焦肺卫或气分，如果出现舌绛而干，口反不渴，这是邪热已入营分的表现，治疗应当用清营汤，可使营分之热转从气分而出。清营汤中犀角清解营血热毒，生地、玄参、麦冬清热养阴，丹参清心除烦，银花、连翘清热解毒，竹叶心清心透热。黄连能清心泻火，但一方面病变部位在上焦肺，又因黄连苦燥容易伤阴，用之恐有使病深入之弊故当去之。,病入中焦，也可由气分而入营血，在原来舌苔黄而燥的基础上见到舌质绛，就说明邪热已入营血。由于营血并称往往以血分概括营分，故这里称邪在血分，治法同样用清营汤。因病已在中焦，黄这是解毒泻火一味良药，故不必减去。 口渴是温病必见之症，在手太阴由卫入气，口渴亦由微而著，若已传中焦则口渴更甚。但邪入营分后虽仍见舌燥口干但反不甚渴饮，是因为热盛于内，格阴于外的一种表现。但应注意不是所有舌绛口不渴的都可以用清营汤，如果舌苔滑腻很可能是湿遏热伏，不能误以为邪热入营，不可用清营泄热的方法，只能于湿温中用开湿泄热等法治疗。,（五）邪入心包证治,原文：太阴温病，不可发汗汗出过多者，必神昏谵语，神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄九、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。(上焦16) 清宫汤方：元参心三钱 莲子心五分 竹叶卷心二钱 连翘心二钱 犀角尖二钱(磨冲) 连心麦冬三钱 原文：邪入心包，舌謇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。（上焦17）,提要：邪入心包络的主要表现和治法。 浅释：太阴温病，若误用辛温发汗。耗伤阴液，就可能热邪内陷心包，神明被扰，而发生神昏谵语之症，这时当以清宫汤清心养阴，重者必须用牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹清心开窍。即使未曾误汗，温病过程也可由卫分而逆传心包，或由气分、营分而陷入心包。邪入心包，除了神昏谵语外，还可出现舌謇肢厥等症，舌为心之苗，心为热灼或痰热阻闭心窍，舌体随之失灵而语言不清；热邪深入心包，心阳被遏不能外达而见肢厥。凡是邪入心包治法都宜清心开窍，均可用牛黄丸、紫雪丹之类。,清宫汤中犀角清心凉血解毒，元参心、莲子心、麦冬清热养阴，连翘心清心解毒，竹叶心清心通窍，莲子心还有交通心肾作用。各药俱用心，是强调心能入心。此方虽能清心养阴，但开窍力较差，故于加减法中增强解毒开窍，较重者当先予牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，然后再予清宫汤。 安宫牛黄丸以牛黄、犀角清心凉血，黄连、山栀黄芩苦寒清火解毒，朱砂、真珠、金箔镇心安神，麝香、梅片、雄黄芳香辟秽，其方长于清热解毒、清心开窍。紫雪丹以滑石、石膏、寒水石清热泻火，犀角清心解毒，羚羊角凉肝息风，元参滋阴，磁石、朱砂重镇安神，木香、丁香、沉香芳香开窍，升麻解毒，甘草缓急，朴硝、硝石泻火散结，此方长于清心解毒，镇痉开窍。局方至宝丹以犀角清心，牛黄解毒，芳香开窍，朱砂、琥珀、玳瑁、安息香宁心安神，是方长于解毒辟秽、安神开窍。,（六）真阴耗伤辨治 原文：风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。（下焦1） 原文：热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。（下焦8） 加减复脉汤方（甘润存津法）：炙甘草六钱 干地黄六钱 生白芍六钱 麦冬五钱（不去心） 阿胶三钱 麻仁三钱 水八杯，煮取八分三杯，分三次服。 原文：少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。(下焦11) 黄连阿胶汤方（苦甘咸寒法）：黄连四钱 黄芩一钱 阿胶三钱 白芍一钱 鸡子黄二钱 水八杯，先煮三物，取三杯，去渣，内胶烊尽，再内鸡子黄，搅令相得，日三服。,原文：夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。（下焦12） 青蒿鳖甲汤方（辛凉合甘寒法）：青蒿二钱 鳖甲五钱 细生地四钱 知母二钱 丹皮三钱 水五杯，煮取二杯，日再服。 原文：热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛瘲，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。（下焦16） 大定风珠方（酸甘咸法）：生白芍六钱 阿胶三钱 生龟版四钱 干地黄六钱 麻仁二钱 五味子二钱 生牡蛎四钱 麦冬（连心）六钱 炙甘草四钱 鸡子黄（生二枚） 鳖甲(生四钱) 水八杯，煮取三杯，去渣，再入鸡子黄，搅令相得，分三次服。,原文：壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉；邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤；阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。（下焦17） 提要：热邪深入下焦、耗伤真明几种主要不同证候的辨证治疗。 浅释：风热类温病邪热在阳明日久，未有不伤及肾阴者，不论是否用过下法，只要表现身热面赤、口干舌燥甚至齿黑唇裂，就说明下焦阴分已伤，如果脉象还是沉实的，说明实证居多，正气尚未溃败，仍可用攻下法治疗。如果见到脉象虚大无力，手足心的热甚于手足背，说明阴液已经大伤，以虚热为主，应该用加减复脉汤复其阴液为主。加减复脉汤是从伤寒沦复脉汤化裁而成，去原方中参、桂、姜、枣、清酒等补阳之品，加白芍增强养阴之力以治疗温病真阴亏损、邪少虚多之证。由于乙癸同源，故只要热邪深入下焦，不论耗伤肾阴或耗伤肝阴，凡出现阴液耗损欲竭者，均可考虑用加减复脉汤。,但如果肾阴虽亏而实火犹盛，由于心阴不足，阳邪独亢，出现心中烦；肾水涸不能上承于心，心火旺而不能下交于肾，心肾不交而不得卧，就不能一味滋养肾阴，不能用加减复脉汤，当用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤滋肾水、清心火。黄连、黄芩外泻壮火内坚阴，阿胶、白芍内护真阴而外悍抗阳，鸡子黄安定中焦，