课件：小儿先天性心脏病手术室快通道麻醉.ppt

小儿先天性心脏病手术室快通道麻醉研究 瑞芬太尼和芬太尼的比较,前 言,传统心血管麻醉：大剂量阿片类药物 心肌抑制作用轻 镇痛效能强 血流动力学稳定， 避免手术操作及术后护理引起的肺血管收缩反应 ，避免肺高压危象 缺点 呼吸抑制时间长,苏醒延迟，ICU逗留时间长 ，长时间机械通气呼吸道并发症增多,Fast track cardiac surgery从术前准备到手术直至出院整个围术期较快的进程 fast tracking cardiac anaesthesia (FTCA) Early extubation(16小时内 ） 为实施早拔管必须减少阿片类药物的用量,目前的小儿心血管快通道麻醉多采用中等剂量甚至小剂量芬太尼，但术中镇痛药物的减少有可能造成 围术期血流动力学不稳定 应激反应显著 内环境紊乱 伤害性刺激抑制不足对患儿的长期预后包括心理、行为各方面造成影响,瑞芬太尼为合成的新型短效阿片类药物，由血液及组织中的非特异性胆碱酯酶代谢，其持续输注半衰期仅为3-5min，被认为是超短效阿片类药物，因此采用瑞芬太尼实施快通道麻醉，理论上可满足手术中采用大剂量充分镇痛而不延长术后气管拔管及恢复室停留时间的要求,目前国内尚无小儿心脏手术后手术室内拔管的系统报告 国际亦少有针对不同阿片类药物对手术室内拔管应激反应影响的研究 本研究目的在于探讨小儿心脏手术后手术室内气管拔管的最佳麻醉方案，比较不同输注速度的瑞芬太尼和小剂量芬太尼对应激反应及患儿转归的影响，初步了解小儿快通道心脏麻醉时BIS变化特点及其临床意义。,材料与方法,病例选择与分组,37例，ASD, VSD 组(n=13) 小剂量芬太尼（10g/kg ） 组（n=12）瑞芬太尼0.25gkg-1min-1 组（n=12）瑞芬太尼0.50gkg-1min-1,麻醉方法,不使用术前药 经面罩吸入8%七氟烷、92%氧气4L/min 连接监测ECG、SpO2、ABP、CVP、BIS 维库溴胺0.1mg/kg ，每45min追加一次 组诱导芬太尼 5g/kg 切皮、转机前各2.5 g/kg 组诱导瑞芬太尼0.5g/kg 持续 0.25gkg-1min-1 组诱导瑞芬太尼0.5g/kg 持续0.50gkg-1min-1 根据血流动力学指标调整吸入七氟烷浓度,低温（30-34）体外循环 体外循环中经中心静脉持续输入丙泊酚， 起始速度3.0mgkg-1hr-1。平均动脉压70mmHg则下调或上调1.0mgkg-1hr-1 ，体外循环后持续吸入七氟烷 闭合胸骨后给予新斯的明40g/kg、阿托品0.02mg/kg拮抗,缝至皮下层切口处以0.375%罗哌卡因局部浸润麻醉后，停止瑞芬太尼输入 手术结束后血流动力学稳定、无恶性心律失常、呛咳反射恢复、自主呼吸参数满意，检测动脉血气结果满意（PH7.30,吸入50%氧SpO295%，PaO280mmHg,PaCO255mmHg）即拔除气管导管,临床监测指标,时间点：入睡（基础值T0）、气管插管后(T1)、切皮(T2)、劈胸骨(T3)、开始转机(T4)、转机10min(T5)、复温(T6)、停机(T7)、停机10min(T8)、穿钢丝(T9)、手术结束(T10)、拔除气管插管（T11）、拔管后0.5h(T12)、拔管后2h(T13) BP、HR、BIS、ETSEV 拔管时间 拔管前VT、RR、PETCO2 、 拔管后、回恢复室的Ramsay镇静评分,围术期使用的正性肌力药物、血管活性药物、调节心率药物。记录回恢复室后应用的镇静及镇痛类药物 术中是否出现体动、流泪、膈肌抽动 术后是否需二次插管，有无持续高热，肺部感染 拔管后2h及手术次日回访患儿是否对手术有记忆，术中及术后有无感知疼痛。 住院时间，住院费用,实验室检查指标,T0、T3、T6、T12、T13动脉血血气、血糖、乳酸 ELISA方法测定血浆去甲肾上腺素和皮质醇浓度 矫正值实测值基础血色素/实际血色素。,结 果,一般情况,三组患儿的年龄、身高、体重、基础病变比例、性别比例、转流时间、阻断时间比较均无显著差异,血流动力学指标,三组患儿血压、心率基础值无显著差异。 组内比较三组停机后（T7,T8）血压均显著低于基础值，拔管后(T11、T12、T13)心率均显著高于基础值。组T11伴有血压显著高于基础值， 组间比较，组T11、T12的心率显著高于组，组T2舒张压显著低于其他两组，T3舒张压、T7和T9平均压显著低于组,BIS和呼出七氟烷浓度,三组患儿BIS值、呼出七氟烷浓度基础值无显著差异。 组内比较插管后各时间点BIS值均显著高于基础值。 术中BIS值的最低点均为T5点，BIS值的最高点均为T7。 手术结束和拔管时三组患儿BIS均值均为73和接近80。,组内比较插管后各时间点ETSEV值均显著低于基础值。 组间比较，T2、T7 组ETSEV显著高于其他两组 三组T0、T1、T3、T8、T9的BIS值与呼出七氟烷浓度均呈显著负相关，r值分别为-0.80、-0.81、-0.72,实验室检查指标,三组患儿NE、皮质醇、血糖、乳酸浓度基础值无显著差异。 组内比较NE浓度仅组T6点显著高于基础值 皮质醇浓度、组自T6点开始显著高于基础值，组自T12点开始显著高于基础值。 血糖浓度、组自T3点开始显著高于基础值，组自T6点开始显著高于基础值。,乳酸浓度三组自T3点均显著高于基础值。 组间比较组T13NE、皮质醇、乳酸浓度显著高于其他两组，组T3血糖，T6皮质醇、血糖及乳酸浓度显著低于其他两组,拔管情况,三组患儿拔管前呼吸指标、动脉血气无显著差异 组拔管时间（10.33.6min）显著长于、组(5.73.1min ,4.51.8min ) 拔管后三组镇静评分无显著差异，回恢复室后组评1分者显著多于其他两组。 分别计算拔管后镇静评分为1和2的患儿拔管前BIS均值分别为80.24.9,80.45.8 无显著差异,围术期药物,组复跳时应用6542、麻黄素例数显著高于组,组术后应用扩血管药物例数显著高于其他两组,组术后需要一种以上镇静药物例数显著高于其他两组,术中特殊情况及术后随访,讨 论,FTCA的概念最早于1993年由华盛顿大学提出 早期拔除气管插管的安全性和有效性一直是有关FTCA的核心问题 成人FTCA的结果是肯定的,优越性是肯定的,避免气管导管刺激引起的应激反应，避免血压过高，氧耗增加 避免长时间机械通气影响呼吸功能恢复，减少呼吸道并发症 缩短ICU停留，术后住院时间，提高医疗资源利用，减少住院医疗费用。,小儿心脏手术后早期拔除气管插管并不是一个新概念 Barash1980年，197例（50%3岁)，142例（72%）手术室内拔管，8例（6%）出现肺部并发症，55例较晚拔管。10例（18%）出现肺部并发症，二者有显著差异 。,此后随着手术复杂程度加大，发现复杂先心手术后死亡的患儿其各项应激反应因子均高于存活病例，相对较浅麻醉的患儿组死亡率明显高于大剂量阿片类药物深麻醉组，因此仍倾向于采用大剂量阿片类药物，术后维持镇静状态至血流动力学及呼吸稳定再拔除气管导管,新的微创手术（小切口、非体外循环下杂交封堵手术） 体外循环技术的改善（小儿膜肺普遍使用，各种改良超滤方法） 新的短效麻醉药物（七氟烷、瑞芬太尼、异丙酚等） 为术后早期拔管，实施快通道麻醉提供了更好的基础,现在需着重探讨的是：实施小儿心脏快通道麻醉最佳方案 儿童不是缩小化的成人，不能简单的将成人有关快通道研究的结果套用到儿童身上，婴幼儿无法阐述他们的焦虑与不适，如何从临床体征和各项实验室指标评估患儿适宜的麻醉深度以及最佳的拔管时间显得尤为重要。,小儿快通道心脏麻醉的适应症,目前普遍接受的 无需CPB, PDA、COA、B-T shunt、hybrid手术 CPB下简单手术，ASD、VSD、RVOT Fontan、Gleen连接体静脉系统与肺动脉的手术，自主呼吸时气道内压低，有利于肺动脉血液回流，应尽早拔除气管导管 我们的研究选择简单房室间隔缺损患儿，应符合可早拔管的标准。,快通道麻醉是否一定伴随高应激反应，是否会影响患儿的预后必须首先了解小儿应激反应的特点。,现阶段对婴儿应激反应的研究否定了以往认为婴儿不具有对疼痛和刺激产生反应的观点。伤害性刺激和脑干的心血管及神经内分泌中枢之间的通路包括丘脑-垂体-肾上腺皮质轴在孕23-30周开始发育，而在孕龄满30周的早产儿其功能就已基本完善。所以在成年人出现的应激反应在小儿均可见到,应激反应：机体在受到强烈刺激后所出现的非特异性全身性反应 蓝斑交感神经肾上腺髓质兴奋 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能增强 免疫系统激活，白细胞介素1(IL-1)，白细胞介素6（IL-6）,肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子分泌,2019/8/21,55,可编辑,垂体-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺浓度增高，心率增快，血压升高，强刺激时（如劈胸骨）时易出现心律失常，肺动脉高压。阿片类药物是麻醉中抑制该反应最重要的因素。,分解激素水平升高,皮质醇、胰高血糖素水平升高，合成激素（胰岛素）分泌减少，导致底物动员，机体呈高代谢状态，表现为高血糖、脂肪蛋白分解、乳酸、丙酮酸盐堆积，代谢性酸中毒,体外循环导致炎性反应,低温、低灌注 体液反应，包括致炎性细胞因子、补体、激肽释放酶激活，花生四烯酸分解等 细胞反应包括内皮细胞激活、血小板激活、内毒素释放、嗜中性粒细胞激活等 由于管道和预充量相对更大，体外循环在新生儿和小婴儿造成的应激反应更为明显,Anand KJ （1990) 大剂量舒芬太尼（初始剂量5-15g kg-1，平均总量37.30g kg-1 ）可以抑制新生儿心脏手术中的应激反应，术中肾上腺素，去甲肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素、醛固酮均呈下降趋势， 氟烷合并吗啡（初始剂量0.1-0.2mg kg-1平均0.35mg/kg）维持相对较浅麻醉的患儿术中各种应激反应因子均显著升高，术中表现为严重的高血糖、高乳酸，术后乳酸及乙酰乙酸浓度持续升高，且术后感染、代谢性酸中毒、DIC及死亡率明显高于应用舒芬太尼的患儿,同一个研究所(2001) 45例6个月深低温体外循环双心室手术患儿 分次给予总量达100g /kg的芬太尼，持续输注芬太尼10 g kg-1 h-1都无法抑制应激反应因子 尽管该试验中患儿应激反应因子远高于前述氟烷合并吗啡相对较浅麻醉组测得的因子浓度，术后恢复却未受影响（无一例死亡，恢复室停留3 4天，住院6 7天） 作者认为目前由于外科技术体外循环改善，采用大剂量芬太尼抑制应激反应可能对患儿的早期预后并无太大意义,多数在术后6小时内拔管的研究将术中芬太尼用量控制在20g /kg以下 Helnle为新生儿和小婴儿的研究中芬太尼总量为10g / kg，而Peter C的研究中芬太尼总量仅为5g /kg 对手术室内拔管简单先心病患儿进行回顾性研究计算出术中芬太尼总量均值为10g /kg,因此在这项前瞻性研究中，将芬太尼组的剂量定为10g /kg,患儿术中血流动力学稳定，均成功的在手术室拔管，无二次插管、肺部感染等并发症。 实验室检查结果显示去甲肾上腺素水平在体外循环的复温阶段显著高于基础值 皮质醇浓度从体外循环复温阶段开始明显升高，术后2小时仍维持在峰值状态 血糖和乳酸水平在手术开始时就已显著升高，术后半小时仍维持在峰值状态，术后2小时开始回落但仍显著高于基础值。,芬太尼10g/kg足以抑制体外循环前后儿茶酚胺类物质的释放，阻断手术各项操作刺激（如切皮、劈胸骨、穿钢丝等）引起 的血流动力学变化 无法抑制体外循环导致的儿茶酚胺类物质的释放，这可能和体外循环过程中芬太尼大量吸附在体外循环管道上有关， 不足以抑制机体分解激素的释放，难以维持血糖和乳酸的稳定，但是血糖和乳酸并没有超出我们临床可以接受的范围（血糖200mg/Dl,乳酸3mmol/L），术后无相关并发症，提示这种内环境的不稳定尚不足以影响简单先心病患儿早拔管的预后。,瑞芬太尼的代谢特点,瑞芬太尼由血液中和组织中的非特异性酯酶水解 在体内血浆与效应位浓度达平衡半衰期(t1/2keo)为 1.01.5min，单次注射浓度达峰时间为1.5min，（芬太尼与吗啡分别为34min和20min） 持续输注半衰期(context-sensitve half time,t1/2cs)35 min， 血浆浓度主要取决于输注速率，而与输注时间长短、血浆胆碱酯酶活性，肝肾功能无关,所有年龄组的半衰期相似（3.4 5.7 min） 稳态分布容积、中心室容积、清除半衰期在体外循环前后无显著差异,应用瑞芬太尼时有很好的可预知性,Weale ，比较瑞芬太尼0.25, 1.0, 2.5, 5.0 g kg-1min-1对体外循环前血糖、皮质醇、和神经肽Y影响 瑞芬太尼0.25g kg-1min-1组在开胸后5min血糖即升高，其他组无显著改变， 且随瑞芬太尼剂量的增加，血浆皮质醇浓度降低，并无“封顶”效应。因此认为1.0 g kg-1 min-1以上的瑞芬太尼可以抑制心脏手术转机前的代谢变化,我们选择瑞芬太尼的剂量是根据文献资料和继往的临床经验,和芬太尼的剂量可能不具备可比性,w 应用瑞芬太尼的两组患儿均成功的在手术室拔管，无二次插管、肺部感染等并发症。 w 术中各时间点去甲肾上腺素水平与基础值无显著差异，提示持续输注瑞芬太尼0.25 g kg-1 min-1和0.5g kg-1 min-1均可以有效阻断术中各个时期，包括体外循环过程中的儿茶酚胺类物质的释放,瑞芬太尼0 .25g kg-1 min-1患儿术中的血糖、乳酸浓度改变和10g / kg芬太尼组相似在手术开始时显著升高，皮质醇浓度从复温阶段开始显著升高。 瑞芬太尼0 .5 g kg-1 min-1患儿劈胸骨时血糖，复温时的皮质醇、血糖、乳酸水平均显著低于另两组 瑞芬太尼0 .5g kg-1 min-1在术中尤其是体外循环过程中抑制分解代谢能力较其他两组更强，内环境更为稳定,三组患儿术后各应激反应因子、血糖、乳酸变化趋势不同,w 芬太尼组各激素水平（除皮质醇外）在术后0.5小时达到峰值，术后2小时已开始下降 w 瑞芬太尼组术后2小时各激素水平仍维持在峰值，甚至还在升高 即使是小剂量芬太尼在术后仍有一定的抑制应激反应的作用，而瑞芬太尼由于代谢迅速，镇痛作用迅速消失，无法抑制患儿术后的应激反应,瑞芬太尼0.25 g kg-1 min-1患儿在术后2h的各项应激反应指标均显著高于其他两组，提示术中持续输注瑞芬太尼剂量较小，术后药效消失更快，需要更完善的镇痛措施，避免术后机体持续处于高应激、高代谢状态,麻醉深度的临床监测,心脏手术中的知晓明显高于其他手术，而快通道麻醉患儿通常处于“较浅”的麻醉状态，如何在术中实施有效的监测避免麻醉过浅,出现知晓显得尤为重要,w 实验室检查指标，无法实时监测，临床应用困难 w 循环变化 ，监测麻醉深度最基本的方法 w 体外循环前三组患儿的血压、心率均稳定，和转机前儿茶酚胺浓度无显著改变是相符的，可认为这三种给药方法都可以有效阻断气管插管、手术刺激造成的应激反应因子释放和血流动力学波动 组患儿插管时的平均压显著低于其他两组提示瑞芬太尼0.5g kg-1 min-1对应激反应抑制更为明显,w 体外循环中仅可观察平均动脉压，无论是降温还是复温过程三组平均动脉压均无显著差异，并未体现出芬太尼在体外循环过程中抑制儿茶酚胺释放或分解代谢能力较差的特点 w 停机后三组血压均显著低于基础值，至手术结束时才恢复，根据继往的经验和神经内分泌因子检查结果，复温和停机阶段正是麻醉减浅，应激反应强烈的时间点，也是心脏手术中易出现知晓的阶段，血压低、心率慢只是手术和体外循环对心肌抑制的结果，并不能反映真正的麻醉深度,停机时影响血流动力学指标的因素很多 血容量 药物,停机时应用瑞芬太尼的两组患儿心率显著高于基础值，但其主要原因可能并不是麻醉偏浅，而是复跳阶段有较多的患儿应用了增快心率的药物,拔管后，三组心率均显著增快，瑞芬太尼0.25 g kg-1 min-1最为明显且伴有血压的明显升高，提示小剂量芬太尼在手术结束后已不足以抑制拔管刺激造成的心率波动，而不同输注速度的瑞芬太尼即使在停用后短时间内拔管仍会出现明显的心率波动,有经验的麻醉医师可以根据各种临床指针对患儿的麻醉状态做出正确的分析，但我们需要的是更客观的指标 目前多数研究显示6个月以上的小儿BIS表现和成人类似，应用BIS监测可减少小儿全麻用药有利于患儿从麻醉中尽早恢复,三组患儿术中BIS值变化的趋势基本一致,基础值，三组患儿入睡后BIS均值分别为52、44、50，气管插管前为48、50、48,无显著差异 转机前, 三组BIS值均显著高于基础值， ）本试验采用的是高浓度高流量七氟烷吸入诱导，患儿入睡后吸入七氟烷浓度均显著降低，使得麻醉减浅， ）记录均在各种刺激之后，而刺激都会对患儿起到唤醒作用，使BIS值升高。 三组间BIS值比较无显著差异，这和血流动力学指标及神经内分泌因子检查结果是一致的,体外循环中有多种因素可影响BIS值 三组患儿BIS值在降温后开始下降，其最低点均出现在转机10min时。 ）低温本身 ）低温下药物（如异丙酚）的代谢减慢， 此时应可以根据BIS变化适当调整镇静类药物的用量 复温时三组BIS值均开始升高，至停机时达到最高点，这与既往经验认为体外循环复温至停机这段时间易发生知晓是相符的,只有瑞芬太尼0.5 g kg-1 min-1患儿在整个转机过程中可以维持BIS值在基础值，这和神经内分泌因子及代谢指标显示该剂量瑞芬太尼抑制应激反应效果更为明显是一致的,手术结束三组患儿BIS均值非常一致均为73 , Song的研究提示患者在手术结束时的BIS值和拔管时间有显著相关性，手术结束时BIS值70的患者均在10min内拔管，BIS值45的患者无一例可以在10min内拔管，我们的研究中患儿拔管时间均值也都在10min以内和其结果相符 拔管时三组患儿BIS均值都接近80, 无一例BIS值低于70,与其他研究中小儿恢复清醒状态时的BIS值相似,三组患儿入睡、切皮、停机10min、穿钢丝和手术结束时的 BIS值和呼出七氟烷浓度呈显著负相关，组间比较无显著差异，提示BIS值主要反应吸入性麻醉药物镇静深度 本试验中三组BIS值无显著差异是由于这三种剂量的阿片类药物不足以影响脑电图，还是三者对脑电图的影响相似还需要进一步研究,体动是麻醉偏浅的金标准 三组患儿在手术结束前均有少数出现体动，同时观察到BIS值突然升高至80以上，加大七氟烷吸入浓度后，BIS值逐渐降低至70左右，患儿安静 婴幼儿缓慢苏醒时其意识的开关样特征较成人更为明显，常表现为从无反应状态突然恢复意识，同时可观察到抑制明显的脑电图会有迅速的改变，因此单一BIS数值可能不足以预示患儿在刺激下是否会出现体动,三组患儿拔管后的BIS值较手术结束时显著增加，可以反应麻醉逐渐减浅，患儿意识逐渐恢复，但是拔管后镇静评分不同的患儿虽然临床表现差异极大BIS评分却没有显著差异，我们无法根据某一个BIS值预测出患儿拔管后的临床表现,BIS监测有利于及时发现脑部缺血 小儿先心病手术中脑缺血主要出现在体外循环中，尤其是体外循环刚开始血压明显下降以及开放升主动脉前降低流量的时候,两例,出现BIS值突然下降 转机后血压降至20 mmHg，BIS值由69降至20,给予苯海拉明后血压上升至30 mmHg，BIS值逐渐恢复到60。 下腔静脉插管阻断行双管引流时外科医生未及时通知灌注医师，仍保持单管引流的流量，当时血压为28mmHg，BIS值迅速由60 降至18，经提醒改为全流量后，BIS值又迅速恢复为58，BIS监测对脑血流变化非常敏感,一旦出现血压下降同时伴有BIS值迅速下降的情况，可能提示低血压已经超过脑血管自动调节的能力，脑血流明显减少对EEG产生了影响，应及时加以处理，避免脑部并发症的出现,拔管情况和临床转归,三组患儿均成功地在手术室内拔除气管插管，拔管前动脉血气分析无显著差异，三组均有轻度的酸中毒，但属可接受范围，无需特殊处理。瑞芬太尼0.25g kg-1 min-1组患儿公斤体重潮气量显著高于其他两组,且拔管时间最短，提示患儿呼吸恢复的最为迅速。瑞芬太尼0.5 g kg-1 min-1患儿拔管时间显著长于其他两组，提示该剂量的瑞芬太尼对呼吸的抑制较强，但拔管时间均值也仅为10min，因此该差异的临床意义并不大,拔管后三组患儿均有近50%评分为1分，患儿处于躁动状态 瑞芬太尼0.25g kg-1 min-1组患儿在回到恢复室后仍有5例评分为1分，拔管后及术后0.5h血压和心率在三组中都是最高的，各应激反应因子浓度在术后进一步升高，需要扩血管药物和使用一种以上镇静药物的比例也显著高于其他两组，并且有1例患儿明确诉伤口疼痛需要肌注吗啡治疗,术中持续输注瑞芬太尼剂量较小，可能停止输注的时间应该更晚、术后需要更完善的镇痛、镇静措施，避免机体持续处于高应激、高代谢状态,吸入麻醉后麻醉药撤退过快所致的过早苏醒及镇痛不全可能是FTCA后躁动的主要原因 骶管阻滞镇痛效果良好的患儿，七氟烷全麻后躁动的发生率仍然很高（26%）。七氟烷全麻后行MRI检查的小儿，躁动的发生率亦很高，这表明七氟烷所致的躁动可以独立于任何疼痛的刺激而存在,患儿术后的躁动不仅和吸入药物、疼痛有关，术前和父母分离的焦虑、对手术的恐惧，术后的饥饿、口渴，对陌生环境的不适应都可能是躁动的原因 对于在手术室内已拔管的患儿回恢复室和病房后需要的是和常规手术室外拔管患儿完全不一样的综合管理，足够的镇痛当然是首要的，但保持环境安静、保暖、及时进食及安抚等都很重要，不应简单的依靠镇静、镇痛类药物,三组患儿术后均无早拔管相关的并发症，无一例需要二次插管，术后随访无1例对手术过程有记忆，因此我们的手术室内拔管方案从临床结果来看是安全有效的 术后有12例患儿直接回病房，回恢复室的患儿恢复室停留时间（10.9-12.1h