课件：伤寒论与流感.ppt

伤寒论与流感,山西省中医学院第二中医院 贾六金,内容提要,张仲景所著伤寒论总结了汉以前及他本人诊治流感、普通感冒、霍乱、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾，急性感染型肠炎等传染病和部分感染性疾病的经验。 中医学的狭义伤寒包括了流行性感冒和急性上呼吸道感染中的普通感冒,一、开头的话,伤寒论写作背景：汉献帝初平元年到晋武帝大康元年称为东汉三国史上的“分裂时期”。这个时期，出现了两位杰出的医学家，华佗和张仲景。张仲景比华佗小九岁，他们后半生都生活在前三国时期，民不聊生，伤寒论的成书年代大约在公元206年。,华佗与张仲景生卒年,华佗：约生于公元141年（东汉永合六年）卒于公元208年（东汉建安十三年） 张仲景：约生于公元150年（东汉和平元年）卒于公元219年（东汉建安二十四年）,二、东汉末年传染病多次暴发流行,按传染病流行过程的强度和广度可分为散发、爆发、流行和大流行。 1、据三国志记载，中平元年（约公元184年）正月，疫气流行，张角散施符水，为人治病，自称“大贤良师”。,2、伤寒论自序中“余宗族素多，向余二百，建安纪年（公元196年）以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”,张仲景家族原来200余口人，死于伤寒的98人，约占其家族总人口的一半。（张仲景约56岁）,3、 曹植的“说疫气”：建安二十二年（公元217年），戾气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；或 閤 门而 殪 ，或覆族而丧。（张仲景时年67岁）,4、 战争和瘟疫，自然灾害和瘟疫，从来就是孪生兄弟。三国时代，曹刘孙三大势力长期混战，各方要为战争储备，要抓青壮年补充兵员，要征用民用物资，国民生产受到极大破坏。传染病的流行是必然规律。,5、传染病的基本特征是“四有”：即有病原体、有传染病、有流行性、有免疫性。,中医学所称“瘟疫”“温疫”“疫气”其含义相同，都是指感受了疫疠之邪而发生的多种急性传染病的总称。它的特点是：发病急，病情险恶，有强烈的传染性，易引起大流行。,古人对传染病的基本特征已有本质认识，如传染性和流行性。对个别传染病的免疫性认识较早，如已经认识到天花是一种典型性烈性传染病，但康复者不再患天花，由此启发古人用接种人痘预防天花的办法。,现代医学对病原微生物的认识也是在发明了显微镜以后逐步深入的。1676年，荷兰人用自磨镜片创造了放大266倍的原始显微镜，之后发现了许多细菌性传染病的病原体。1892年，俄国学者发现了第一种病毒。,三、东汉末年流行的究竟是一种什么传染病？,张仲景在伤寒论.自序中说的很清楚是伤寒，属于太阳表证的一个类型，主要症状有发热、恶寒、无汗、头顶强痛、脉浮紧等。这些临床表现属于哪一种传染病？ 分析一下。,现在执行的中华人民共和国传染病防治法是经过2004年2月28日第十一次修订，自2004年12月1日施行的一部法律文件。甲乙丙三类共37种，较修改前的35种又增加了传染性非典型性肺炎和人感染高致病性禽流感2种。,2008年5月2日起，手足口病按丙类传染病管理。连同目前流行的甲型H1N1流感，共有39种传染病纳入传染病管理。,传染病有其临床特征，最常见的就是发热、发疹或毒血症等。,1、 中医学的伤寒有发热，首先把没有发热症状的传染病排除掉。他们是：霍乱、病毒性肝炎、阿米巴痢疾、细菌性痢疾、肺结核、包虫病、丝虫病、急性出血性结膜炎、麻风病、艾滋病、淋病和梅毒。,2、 近年才纳入传染病管理范围的如非典、人感染高致病性禽流感、手足口病以及甲型H1N1流感四种病排除。,3、 下面再把有皮疹的传染病排除。 伤寒：起病以发热畏寒为最早出现的症状，之后体温呈梯形上升，呈稽留热型。病程在613天，可出现玫瑰疹，直径24mm,压之褪色，多见于胸腹，亦可见于手背及四肢，多在10个以下，分批出现。汗出较多者，可见水晶型汗疹，就是中医学讲的白pei.,附白pei:白pei是湿热病过程中颈、胸腹等处皮肤出现的一种细白水泡，状如水晶，溃破有淡黄色浆液流出，因其晶亮，也称晶pei。,白pei之征，见于清代医家叶天士所著的温热论中，“再有一种白pei,小粒如水晶色者，此湿热伤肺。邪虽出而气液枯也，必得甘药补之。或未至久延，伤及气液，巧湿邪卫分，汗出不彻之故。当理气分之邪。或白如枯骨者多凶，为气液竭也。,综合历代医家注释可概括为四条：一是湿郁皮肤，汗出不彻是成因；二是湿温病多见；,三是可辨别津液盛衰，晶莹饱满为津气充足；四是判断病情预后，如：pei体空壳无浆，如枯骨之色，为津气俱竭，邪气内陷的危险证象。,与西医之联系：,就是西医说的汗疹，由汗液潴留皮内，发汗不良引起。我在临床见到的白pei有10余例，其中一例是58岁男性患者，确诊为脑出血，深度昏迷打鼾，中枢性发热，体温高达39.8c.胸部发现大片白色小疱疹，疹体晶莹饱满透亮，该患者在发病后三天不治身亡。,流行性地方性斑疹伤寒：,由立克次体引起，现已基本控制，仅有少数散布病例，皮疹为本病主要特征。 登革热：突然起病，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，乏力。但多于病程36天出现麻疹样或猩红热样皮疹。 麻疹：于发热第34开始出疹，有一定顺序，先见于耳后发际，渐及颜面、颈胸、背腹四肢，最后手掌足底，淡红色至暗红色斑丘疹。,猩红热：特征为发热、咽峡炎，全身弥漫性鲜红色皮疹和疹后脱屑。有环口卷白圈，草莓舌，杨梅舌，粟粒疹，线状疹等特征。,风疹：临床以发热、全身性皮疹、耳后、枕后淋巴结肿大为特征。附：发疹性传染病、发热和出疹的时间关系，对鉴别诊断有参考价值。水痘、风疹第一日；猩红热第二日；天花第三日；麻疹第四日；斑疹伤寒第五日；伤寒第六日。,4、颜面部有特征的,流行性出血热、颜面、结膜、颈胸显著充血；流行性腮腺炎，面腮肿胀；血吸虫病是一种古老的疾病，在我国已有2100年历史，湖南长沙马王堆发掘的西汉女尸，内脏就发现血吸虫卵，一般贫血、消瘦、浮肿甚至恶质状态。,5、其他特征,鼠疫，临床上常见有腺型、肺型，均可发展成败血症型。各型都有高热、寒战、出血倾向与虚脱等。流行特征是野鼠鼠疫引起家鼠鼠疫，家鼠鼠疫引起人间鼠疫。,流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎都有发热、头痛、脑膜刺激征，病重者昏迷抽搐。百日咳特征为阵发性痉挛性咳嗽，咳后伴有吸气性特殊吼声。,白喉，感染一般限于咽喉和鼻腔，形成灰白色假膜。 疟疾、黑热病，都是虫媒传染病。 脊髓灰质炎，表现为发热、咽痛，肢体疼痛，部分患者会迟缓性瘫痪。,炭疽是动物源性传染病，由炭疽杆菌引起的皮肤溃疡、焦痂和周围脓肿和毒血症。,布氏杆菌病，临床特点为长期发热，多汗，关节疼，睾丸炎，肝脾肿大等。 狂犬病，表现为兴奋、恐水、咽肌痉挛，进行性瘫痪。 钩端螺旋体病，临床特征为骤然起病，全身酸痛，腓肠肌痛，乏力、结膜充血等。,6、唯一排除不掉的就是流行性感冒,流行性感冒，较普通感冒重，主要为突然发起的高热、寒颤、头痛、肌肉疼痛，全身不适。流感流行时，有相当数量的轻型患者与普通感冒极为相似，难于区别。,上述流感的症状和狭义伤寒比较起来不能说一模一样，但可以说何其相似。,中医学的狭义伤寒还毫无疑问的包括了普通感冒。理由是轻型流感和全身症状轻重的普通感冒难于鉴别，直到今天。,附急性上呼吸道感染：,普通感冒是急性上呼吸道感染的一个类型，根据病因不同分五种：普通感冒、病毒性咽喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热以及细菌性咽扁桃体炎等。,普通感冒，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。,ICD称急性鼻咽炎。起鼻急，初期为咽干咽痒，喷嚏，鼻塞，流清涕，不发热或发热较轻，年老、幼儿体弱者，全身症状较重，起病即有高热。,结论,我国东汉末年发生的疫情是流行性感冒多次爆发流行。张仲景所著伤寒论是总结了汉以前及他本人诊治流感以及普通感冒、霍乱、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾，急性感染型肠炎等传染病的诊疗经验；其中还包括上述疾病并发症的诊疗经验，还包括了上述疾病误诊、误治、失治的诊疗经验。 中医学的狭义伤寒包括了流行性感冒和普通感冒。,四、东汉末年流感多次爆发流行,有以下证据： 1、 张仲景家族200余口人，约十年死于伤寒的近半，符合流感的死亡情况。 自1580年有记载以来，世界范围的流感流行和大流行已超过30次，其中最大规模的流感大流行发生在19181919年，即西班牙流感，有2100万人死亡，超过第一次世界大战死亡的人数。,1957年1958年我国发生了有史以来最严重的流感，起源于贵州，在半年内传遍世界，我国当时发病率高达50%以上。,重症流感的病死率可达810%。鼠疫的病死率相当高，鼠疫败血症和肺鼠疫几无幸免，腺鼠疫病死率5090%，近十年下降到11.5%。霍乱中，重型如治疗不及时，病死率达20%，禽流感的死亡率也极高，达到5070%。,相比之下，流感的死亡率并不算高，为什么死亡人数居所有传染病第一位呢？,这是因为流感的发病人数多，所以它的绝对数就大。,2、用麻黄汤治疗流感有效,有一年江西一矿区流感流行，江西中医学院两个老毕业生，先用西药治疗无效，后改用银翘散、桑菊饮等方治疗，病人症状反而加重。后来发现像伤寒论麻黄汤证、恶寒发热、全身疼痛、鼻流清涕，他们上学时就没有见老师用过麻黄汤，没有使用经验。,其中一个先给他老婆开了一剂，结果服药后汗出热退，脉静身凉，全身疼痛症状消失。,后来他们就在医务室煎成大锅药分发给流感患者服用，流感很快得到控制。之后他们的文章在江西中医学院的内部刊物上发表了。,假如要问:,发生在1900多年的伤寒现在还流行吗？ 答案是肯定的。 每一种传染病的出现，有的不知不觉，像艾滋病；有的突如其来，像2003年的非典。他们但凡来到人间，就不会轻而易举消失。随着社会的发展科学的进步，部分传染病病发率显著下降。到目前为止，只有天花灭绝。,回顾这段漫长的历史,晋唐时代已经对天花有了认识，宋、陈文中痘疹方论是我国一部论痘专书。宋真宗时，四川峨眉人用鼻吹痘苗法预防天花获得成功，并于明.隆庆年间，流传至俄国、朝鲜、日本、土耳其、英国等地。在我国发明痘接种法700年后，1796年英国人真纳才试用牛痘接种成功。 1980年，W.H.O宣布：天花病毒已于1977年在全世界范围内被根除，自有了有效预防措施到绝迹历时800余年。,五、张仲景著的伤寒论就是总结了汉以前和自己对流感等几种传染病的诊治经验。,国家流感鉴测中心对流感样症状的定义，第一条就是发热T大于等于 38c。张仲景抓住了重点、本质。发热。在伤寒论中397法、113方中，大部分条文和方剂都是针对发热症状的，初步统计有43首方子有退热作用，约占38%。,1、太阳篇,麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、桂枝加葛根汤 葛根加半夏汤、大青龙汤、小青龙汤、五苓散、麻杏甘汤 桂麻各半汤、桂枝二麻黄一汤和桂枝二越婢一汤,2、阳明病篇,白虎汤、猪苓汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤,3、少阳病篇,小柴胡汤 柴胡桂枝汤 柴胡芒硝汤 大柴胡汤,少阴篇,猪苓汤 麻黄附子细辛汤 麻黄附子甘草汤,厥阴篇,白虎汤 小承气汤 就连四逆汤和真武汤都是为解表做准备 张仲景抓住疾病本质，遵照素问.阴阳应象大论“其在皮者，汗而发之和素问.生气通天论“体若燔炭，汗出而散”的宗旨，把汗法运用的出神入化。可发汗，不可发汗，轻发汗，重发汗，先发汗，后发汗，禁止发汗，如何发汗，发挥得淋漓尽致。,不可发汗,咽喉干燥者 淋家 疮家 Niu家 亡血家 汗家 病人有寒 假令尺中迟者 脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗。,发汗方法,服药须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身zhe zhe 微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。”,六、实际运用举例,回顾历史是为了展望未来，学习理论是为了付诸实践。现代“循证医学”强调大样本、多中心、随机抽样、双盲实验、统计学处理等科学方法。张仲景的伤寒论可以说是在天字号的大样本基础上写成的。,“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者,热自发。阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。” 鼻鸣就是打喷嚏，“喷”，俯为喷，仰为鸣。嚏，喷鼻也。,鼻鸣解,关于“脉静”的解释,“伤寒一日，太阳受之，若脉静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。” 麻黄杏仁甘草生膏汤运用经验 伤寒论“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”方剂学，外感风邪，身热不解，咳逆气急鼻扇，口渴，有汗或无汗等。”,方中生石膏的作用尤为重要,它可以清热解肌，泻火通便，发越水气，化痰平喘。余师愚的清瘟败毒饮重用生石膏治疗43种疫证。张锡纯称生石膏治外感有实热者放胆用之直胜金丹。,用麻杏甘石汤治疗小儿肺炎，要注意下列几种情况：,1、本方适用于急性或迁延性支气管肺炎、病毒、细菌以及支原体等病原体引起均可以。 2、其共同的临床表现为发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难和肺部啰音。 3、重症肺炎出现呼吸困难、鼻翼煽动，三凹征，要出现呼吸衰竭。,4、重症病例可出现心功能不全，要用西药纠正心衰。,5、卫生部2004年7月颁布的不明原因肺炎要向有关部门报告。其诊断标准是同时具备以下四条： 发热大于等于38c. 具有肺炎或急性窘迫综合症的影像学特征。 发热早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少。 经抗生素规范治疗35天病情无明显改善。,6、腺病毒肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎，临床症状较重，要中西医结合治疗。支原体肺炎病程长。,1、风热闭肺型,辨证要点：肺炎极期，发热大于等于38c. 选方：麻杏甘石汤合银翘散再加川贝母、黄芩。,2、风寒闭肺型,辨证要点：一般不发热