课件：骨质蔬松.ppt

骨质疏松症,新定义,骨质疏松症是一种全球性的多发病，染上此症后，很容易发生骨折，且骨折后不易治愈。它的发生非常隐蔽，通常只有发生了骨折才表现出来，所以又被称为“静悄悄的流行病”、“寂静杀手”。世界卫生组织将其与糖尿病、心脑血管疾病并列为严重影响中老年人健康的三大杀手。,骨质疏松的发生与年龄大小密切相关。据专家介绍，在人的一生中，与骨头生长有关的成骨细胞和破骨细胞始终生活在人体内，只不过，青少年时期成骨细胞特别活跃，会促进钙质吸收，所以人长得特别快，30岁以后，破骨细胞开始发威，它会将骨头慢慢融解，使其一点点流失，并使得骨密度变低、骨头变脆，所以就会发生老年人越长越矮和一摔就骨折的现象。,骨质疏松是Pornmer在1885年提出来的，但人们对骨质疏松的认识是随着历史的发展和技术的进步逐渐深化的。早年一般认为全身骨质减少即为骨质疏松，美国则认为老年骨折为骨质疏松。直到1990年在丹麦举行的第三届国际骨质疏松研讨会，以及1993年在香港举行的第四届国际骨质疏松研讨会上，骨质疏松才有一个明确的定义，并得到世界的公认：原发性骨质疏松是以骨量减 少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨胳疾病。,对骨质疏松症的概念定义的理解和认识： 骨量减少：应包括骨矿物质和其基质等比例的减少。 骨微结构退变：由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致，表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂。 骨的脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加，对载荷承受力降低而易于发生微细骨折或完全骨折。可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。,胸腰段脊柱压缩性骨折。轻微的外伤便可出现急性胸腰段脊椎体压缩，甚至无明显的外伤而出现自发性椎体压缩。 下腰椎压缩骨折。 骨质疏松者骨质丢失量的30来自脊柱，因此病员常因发生脊柱骨折或股骨上端骨折而来就医。脊柱骨折可有三种类型： 弥漫性脊柱疼痛，可能为多数细微骨折。股骨上端骨折为股骨颈囊内骨折和粗隆间骨折两种。前者好发于6575岁，后者更高龄些，好发于7585岁之间。中国医学健康网,X线片表现为骨密度下降，在骨密度下降以前，骨组织至少已丧失了3050；椎体成双凹状；管状骨皮质变薄，髓腔扩大。Singh根据股骨上端骨小梁改变将骨折疏松分为6级。6级为正常，5级以下为骨折疏松，3级以下为重度骨折疏松。,骨质疏松症的新定义 骨质量 维生素D与骨质疏松,骨质疏松症是一种全身性的代谢性骨病，以骨量减少、骨的微结构 破坏为特征，导致骨的脆性增加，容易发生骨折。,正常骨 骨质疏松骨,骨质疏松的定义是：以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度 主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,骨质疏松症目前的定义,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,年龄和骨量是骨折的预测因素,Hui SL, et al. J Clin Invest. 1988;81:1804-1809.,骨量 (g/cm2),每1000人年的骨折危险性,年龄 (岁),0,20,40,60,80,100,120,140,160,1.0,0.90-0.99,0.80-0.89,0.70-0.79,0.60-0.69,0.60,50-54,60-64,70-74,80,骨强度 NIH 共识声明 2000,骨质量 （30%）,和,骨结构和几何学 骨更新/ 重建速率 矿化程度 损伤的累积 胶原/矿物质属性,转变骨质疏松症的治疗模式,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨质疏松,严重骨质疏松,小梁骨结构和骨强度,纵向的支撑柱结构负责承重，它是下列因素的函数 支撑柱的材料 横切面的几何结构,添加水平方向的横档，通过缩短每个支撑柱的有效长度，从而大大（指数级）增加骨强度,抗骨吸收药物: 雷洛昔芬或E2 保护小鼠股骨的微结构,Onoe Y et al. J Bone Miner Res 2000;15:541-549,骨质量的构成要素,结构 宏观结构 (骨的几何尺寸) 微结构(骨小梁连接程度和形态) 骨更新率 (骨重建) 材料属性 矿化 (程度和异型性) 微损伤 (微小裂痕) 胶原属性 (交联程度),Chesnut III CH. J Bone Miner Res 16:2163-2172, 2001 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95;2001,一个BMU中的骨重建,一个BMU中的骨重建,一个BMU中的骨重建,一个BMU中的骨重建,多个BMUs的骨重建,绝经期的骨重建,绝经期的骨重建,骨重建过程,骨更新率高导致应力梯级集中和穿孔,骨小梁穿孔,Reprinted with Permission from Mosekilde L. Bone Miner 10: 13-35, 1990 Seeman Lancet 359, 1841-1850, 2002.,骨更新率(Rate of bone turnover ),骨更新 是由“新骨”代替“旧骨”，修复微损伤的基本生理机制,骨更新率过度降低对骨骼有害吗？ 抑制多大程度算是过度?,临床思维模式:,临床问题:,抗吸收药物对骨更新率的最佳降低幅度是多少?,Adapted from Weinstein RS, J Bone Miner Res 2000; 15 621.,更新过度 应力梯级增加 (脆弱区域) 穿孔增加 骨连接减少,骨更新不足 微损伤蓄积 由于矿化过度导致骨脆性增加,（绝经前）,雷洛昔芬 60 mg/天使骨更新率降低到绝经期前的正常范围,绝经期前范围=正常1,1Garnero et al. J Bone Miner Res, 1996: 11; 1531-8 2Delmas et al. New Engl J Med 1997; 337: 1641-7. 3Johnston et al. Arch Int Med 2000; 160: 3444-50.,= 基线,= 终点,300,200,100,400,欧洲2, 国际3,亚洲，菲律宾,I型胶原 C-端肽 / Cr,矿化影响脆性,Turner CH et al. Osteoporos Int 13:97-104; 2002,骨质量,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95, 2001,结构 更新率 矿化程度 损伤累积 胶原/矿物质基质属性,股骨干中段密质骨微裂纹密度与年龄的关系,Schaffler MB et al, Bone 17;1995:521-5,年龄,男性,女性,微裂纹密度（个数/mm2）,骨重建修复微裂纹,Burr 2001,骨密度,骨质量,+,几何学和微结构 更新率 损伤累积 矿化程度 基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3,骨强度,骨质疏松损害骨强度，增加骨折的危险性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MR modified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,抗吸收药物对骨质量的最理想作用,适度地 抑制骨更新,充分 矿化,微损伤的 生理性修复,保留骨的结构特征,长期 安全有效,结构的影响,质量和 数量减少 数量减少 结构均正常 结构丧失,股骨颈骨折常发生在老年人.随着寿命的延长随着社会人口的老龄化和交通、建筑业的发展，股骨颈骨折的发病率逐年上升， 股骨颈骨折后老年患者多存在感染、褥疮等诸多并发症甚至死亡的危险，有学者更将股骨颈骨折称为老年人的最后一次人生劫难。 临床治疗中约左右存在骨折不愈合。 股骨头约发生无菌性坏死。 目前医疗事故多的原因：医师的因素，病人的因素。对骨科医师的技术水平要求很高。 所以到目前为至股骨颈骨折仍是世界性的难题,一）老年人 （）骨质疏松；张力骨小梁数量减少甚至消失；最后压力骨小梁数量也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱使股骨颈脆弱 （）老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大， （）局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折,骨质疏松症是以骨量下降、骨组织微结构退变、骨力学性能下降、易于发生骨折为特征的全身性进行性发展的骨代谢性疾病。骨质疏松的概念是1885年Pommer提出来的，常见于绝经后妇女和老年人。骨质疏松时，在轻微暴力甚至无创伤的情况下发生的骨折称为骨质疏松性骨折，好发于椎体等部位。患者脊椎在轻微暴力作用下即发生压缩骨折称为骨质疏松性脊椎压缩骨折(Osteopor vertebral compression fracture,OVCF)，影像学(X线片)显示椎体高度丧失15以上。,椎体压缩性骨折是骨质疏松症的常见并发症。随着我国人口老龄化，该病已成为一种常见病且发病率逐年增加。腰痛、脊柱后凸畸形等症状影响患者生活质量。,骨质疏松症是最常见的老年性疾患之一，OVCF患病率高。发生率最高的椎体是腰1、胸12：和胸8。在美国，骨质疏松患者达2 800余万人，50岁以上妇女25有椎体骨折， 70岁以上OVCF患病率35。 每年约有70万100万名患者发生椎体骨折，其中30万40万人因此住院，由此产生的年医疗费约150亿美元,病人: 55 岁男性 诊断: 继发性骨质疏松 复位骨折: L-1, 3 天 Courtesy of Ulrich Berlemann, M.D., Germany,病人: 79 岁女性 诊断: 原发性骨质疏松 复位骨折: T-11, 7 周 Courtesy of James Hamada, M.D., Torrance, CA,病人: 80 岁男性 诊断: 激素致骨质疏松 osteoporosis 复位骨折: T-8, 10 周 Courtesy of Eeric Truumees, M.D., Southfield, MI,延缓骨量丢失和防止骨折是防治 骨质疏松 最好的方法和原则,骨质疏松症的发生是一个渐进的过程，原发性骨质疏松症是随着年龄的增长而发生的；特发性骨质疏松症有人将之列入原发性骨质疏松症范筹。实际上有其特有的因素（如遗传、妊娠、哺乳等）；继发性骨质疏松症是由某些疾病或某些原因所致，不论是哪种类型的骨质疏松症，其治疗、预防的原则应是共性的。,1、对症处理骨质疏松症的临床表现为疼痛、驼背、骨折等。根据临床出现的症状和体征进行处理。比如疼痛由于骨吸收及微小骨折或骨质疏松症使其周围软组织拉扯所致。我们将采用药物、物理、外科等不同的治疗、预防、康复措施。,2、延缓骨量丢失或增加骨量在骨质疏松症的治疗和预防中特别强调年龄段，女性35岁以前为骨量增长期，此后为逐渐丢失，50岁以后呈快速丢失，在骨量增长年龄段我们尽量使骨峰值加大，并使骨峰值维持较长时间，在骨量丢失年龄段（女性绝经前），应延缓其骨量丢失，在女性绝经后快速丢失时应采用相应的治疗和预防措施（如雌激素替代疗法）。骨量丢失年龄段，女35岁以后，男40岁以后，应想尽办法延缓其骨量丢失，特别注意的是70岁以后的 老年人 要想通过治疗来延缓骨量丢失是很不容易。,3、预防骨折的发生骨折是骨质疏松症最严重的后果，所以预防骨折的发生是骨质疏松症的治疗和预防中最重要的，我们采取的措施是使骨峰值达最大，延缓骨量丢失，这是预防骨折的发生最有效的步骤。在摔倒的机会中视力是非常重要的，强调保护视力，使其减少摔倒的机会。中国以及在世界范围内有些地区，由于环境因素影响，摔倒机会多，骨折发生率也高。所以应采取相应的治疗、预防措施，减少其骨折（如增加光疗、紫外线疗、防止滑倒等）。,Thank you!,维生素D与骨质疏松,北京和拉萨地区正常成人血25(OH)D水平的比较,北京,拉萨,血25(OH)D3水平(ng/ml),n=71,n=54,周学瀛 中华医学杂志 1995，75（5）：261,*,青年人,老年人,血清中的维生素D浓度（nmol/L),日光照射后血清维生素D浓度的变化,Holick MF, Lancet 1989, 4:1104-1105,日,1,25(OH)2D3(pg/ml),输注PTH1-34后血清中1,25(OH)2D3水平的变化,*p0.01,*p0.05与基线和骨质疏松患者相比,Slovik DM, N Engl J Med 1981, 305: 372-374,Billroth II 胃大部切除术后对血25(OH)VitD水平的远期影响,25(OH)D (ug/L),107,2610,张伯红 孟迅吾等，北京医学，1996，18：(3）137-140,*,绝经后妇女骨密度与维生素D营养的关系,*,*,BMD（g/cm2）,*p15ng/ml者比较,98,98,63,63,J Bone Miner Res 2001, 16(8):1408-1415,Calcitriol 钙三醇 骨化三醇 1，25（OH）2D3 活性维生素D 罗盖全（罗钙全）,VitD,1,25(OH)2维生素D3 最有生理功能的维生素D3代谢产物 正常参考值 2065pg/ml,活性维生素D,光照少 皮肤合成维生素D减少 摄入维生素D少 随年龄老化，肾脏生成1，25（OH）2D3减少 老年人肠粘膜维生素D受体数量减少，影响其 对内生1，25（OH）2D3的反应,老年人活性维生素D缺少,老年人活性维生素D作用缺乏继发性 甲旁亢骨吸收增加 血 1，25（OH）2D3水平低（55pmol/L） 者比正常水平者髋部骨折危险性增加2.1倍,促进肠道对钙磷的吸收， 1,25(OH)2D3进入肠粘膜细胞内，与其受体结合成复合物，随后进入细胞核，激活某些特定的基因，通过复制，转录生成mRNA，翻译生产钙结合蛋白（Ca BP）和磷结合蛋白（P BP），作用于小肠粘膜刷状缘，使绒毛表面的性能改变，促进钙磷的吸收。,1,25(OH)2D3的生理作用,骨骼当PTH存在时，动员骨组织中的钙和磷进入血循环。能促进骨骼矿化 肾脏 1,25(OH)2D3直接作用于肾小管，促进钙和磷的回吸收,VitD,骨骼肌是 1,25(OH)2D3 的靶器官 调节和控制肌母细胞向肌小管分化 优化肌细胞的形态 诱导神经生长因子的合成 增强神经肌肉的功能 防止老年人跌倒,Sham (Von Kossa Stain, 75),O+F+D (Von Kossa Stain, 75),Changes of Percentage of Trabecular Areas,Changes of Percentage of Trabecular Width,Changes of Mineralization Lag Time,绝经后妇女应用1,25-双羟维生素D（钙三醇）治疗四年骨量及骨转换生化指标的变化,Saianen S. et al: Calcif Tissue Int, 2000(67):122-137,绝经后妇女应用1,25-双羟维生素D（钙三醇）治疗四年骨量及骨转换生化指标的变化,Saianen S. et al: Calcif Tissue Int, 2000(67):122-137,2019/8/20,77,可编辑,研 究 方 法,55名66岁的健康妇女入选本研究 均未使用过影响骨钙代谢的药物 治疗组：18名，服用钙三醇（罗盖全，Rocaltrol ） 0.25g，每日两次 对照组：37名（不服用钙三醇） 钙摄入量调整：摄入不足800mg/日的增加到800mg/日 治疗组 6例，对照组 12例 依从性：通过问卷调查和药片数量计数来确定,小肠锶吸收：可以反映钙的吸收情况. 用Milsom 法:即摄入2.5mmol稳定氯化锶,溶于200ml水溶液，四小时后取血样测定。 锶浓度用原子吸收光谱仪（Perkin-Elmer 603, 美国）测定。 小肠锶吸收与47Ca吸收之间的相关系数为 0.86 （P=0.0006）。 重复性试验相关系数也是0.86（P=0.0006）。,研 究 方 法,两组比较有显著差异a p0.05,研究组的基本情况（XSD）,两组比较有显著差异a p0.05,研究组的基本情况（xSD）,治疗后腰椎BMD的改变率(%),改变率%,*,*,P=0.067,与治疗前比较 * P0.05, *P0.01,治疗后股骨颈BMD的改变率(%),改变率%,*,*,P=0.009,图中的P值为组间比较, 与治疗前比较 * P0.05, *P0.01,年,治疗后锶吸收百分率的变化,锶吸收%,治疗年,图中的P值为组间比较, 与治疗前比较 *P0.001,P=0.001,*,治疗后血清钙的变化,血清钙mmol/l,*,P=0.51,图中的P值为组间比较, 与治疗前比较 *P0.01,治疗年,治疗后血清全段PTH的变化,ng/l,*,P0.001,图中的P值为组间比较, 与治疗前比较 *P0.01,*,治疗年,治疗后血清CTx的改变,nmol/l,*,P0.029,图中的P值为组间比较, 与治疗前比较 *P0.01,治疗年,治疗后尿钙排泄的改变,Mmol/24h,*,P0.001,图中的P值为组间比较, 与治疗前比较 *P0.01,*,治疗年,*,*,钙三醇能增加腰椎和股骨颈的骨量。骨量增加在治疗后12年达高峰,并保持到第4年。 骨量增加是由于骨转换降低,这可能部分因为小肠钙的吸收增加和PTH水平下降所致。,结 论,钙三醇 降低骨折发生的危险性？,钙三醇或钙剂 治疗 绝经后骨质疏松症,Tilyard M W,et al. N Eng J Med.1992;326(6):357,两组受试对象基本情况比较 (XS) 组 别 (例数） 钙三醇（n=314） 钙剂（n=308） 年 龄(岁) 63.67.1 63.87.2 绝经年限(岁) 14.98.2 14.88.4 身高(cm) 159.07.3 159.69.1 体重(kg) 63.714.3 63.815.7 饮食钙量(mg/d) 885352 899382 椎体骨折（数/人次） 3.81.6 3.81.6 血钙(mmol/L) 2.320.11 2.330.10 血磷(mmol/L) 1.200.13 1.190.17 血肌酐(mmol/L) 8013 8012 血碱性磷酸酶(IU/L) 7718 7918 各组间相比较， P值均0.05,罗盖全降低骨折再发生率,与罗盖全组比，*P0.001； 罗盖全 0.25g Bid,葡萄糖酸钙 5.2g Bid Tilyard MW,et al.N Engl J Med.1992;326(6):357,(n=515) (n=476) (n=432),63%,69%,罗盖全降低骨折再发生率,治疗第3年,与钙剂组比，*P0.05； 罗盖全 0.25g Bid,葡萄糖酸钙 5.2g Bid Tilyard MW,et al.N Engl J Med.1992;326(6):357,53%,罗盖全治疗骨质疏松症（3年）的不良反应,罗盖全组 钙剂组 罗盖全组+钙剂组 （0.5g/d） (1000mg/d) 口干 1 1 2 胃肠道症状 13 12 25 肌肉骨骼症状 2 1 3 皮肤症状 2 1 3 神经症状 5 4 9 血钙值增高 2 0 2 血肌酐值增高 1 0 1,应用钙三醇 能引起泌尿系结石吗？,绝经后妇女 补钙或钙加钙三醇 发生草酸钙性肾结石的危险性,*Domrongkitchaiporn. S. Osteoporos Int.11:486 2000,分 组 情 况,单纯钙剂组（C组）：28例 碳酸钙 250mg， 日3次 钙加钙三醇组（CD组）：25例 碳酸钙 250mg， 日3次 钙三醇 0.25g，日2次 疗程3个月,用AP（CaOx）指数评价草酸钙性 肾结石形成的危险性: AP（CaOx）指数= ACa0.84Ox1.0Mg-0.12Cit-0.22V-1.03 A=1.9（收集24小时尿样）,AP（CaOx）正常参考值为1.051.52（95%CI），56名没有结石的，平均年龄为36.7岁的正常妇女。 当 AP（CaOx）2.0时，尿中的结晶开始出现（研究比较正常人和结石患者）。,尿参数 C组（28人） CD组（25人） 用药前 用药后 用药前 用药后 钙 2.900.43 3.580.54 2.870.41 4.080.57* 草酸盐 0.330.03 0.290.03 0.270.04 0.220.02 枸橼酸 0.660.11 0.890.14 0.580.13 0.880.20 镁离子 1.900.21 2.200.21 1.490.20 1.650.21 尿体积 1.170.10 1.150.87 1.290.11 1.360.10 Ca/Cit 3.170.53 2.360.40 3.060.87 4.471.02 AP(CaOx)1.170.39 1.360.28 1.090.17 1.090.19,*与治疗前比，P0.05,用药前后各指标的变化,在大多数绝经后骨质疏松妇女中，服用 钙剂或钙加钙三醇，并不增加草酸钙结 石形成的危险性 为了降低草酸钙结石出现，应对那些正 在服用钙与钙三醇的绝经后骨质疏松妇 女定期复查，评价其AP（CaOx） 如有AP（CaOx）的持续性增高，就应调 整钙剂或钙三醇的剂量，或者改服其它 治疗骨质疏松的药物。,钙三醇和1 羟维生素D 各有何特点？,VitD,1,25(OH)2D3 1 (OH)D3 结构 1，25位均羟化 1位羟化 小肠吸收 较 快 较 慢 血药浓度高峰（小时） 3-4 8-12 半衰期 （小时） 6 4-18 主要排泄 胆 汁 胆 汁 升血钙作用所需时间 3-6天 3-6天 作用消失时间 3-6天 3-6天,两种活性维生素D的比较,钙三醇在增龄性骨质疏松的发 病中有重要地位 钙三醇可促进肠钙吸收，降低 PTH水平，抑制骨转换，促进 骨矿化，增加骨密度和降低骨 折发生率的效果,罗盖全对长期服用糖皮质激素的绝经前妇女骨密度的影响 -随机、双盲对照研究,81名绝经前妇女患SLE，年龄31.1+6.2岁. 强的松治疗，累积剂量28+16.2 g 分为三组： 罗盖全+钙剂（0.5ug 1200mg) 钙剂(1200mg) 对照,Lambrinoudaki ，J Rheumatol 2000，27（7）：1759-65,罗盖全对长期服用糖皮质激素的绝经前妇女骨密度的影响 -随机、双盲对照研究,*,*p0.05与治疗前比较,Lambrinoudaki ，J Rheumatol 2000，27（7）：1759-65,用药2年骨密度的改变%,降低椎体骨折的危险性,活性维生素D 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠 雷洛昔芬 甲状旁腺素 降钙素,降低髋部骨折的危险性,活性维生素D + 钙剂 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠 降钙素 亚组 雷洛昔芬 亚组,抗骨质疏松药物治疗的适应症,骨质疏松并有骨折 骨量减少并有骨折 骨质疏松者 65岁，T-score-1,治疗应持续多长时间？,尚无一致的意见 活性维生素D 有治疗3年的资料 阿仑膦酸钠 有治疗10年的资料 降钙素 有治疗5年的资料 雷洛昔芬 有治疗4年的资料 甲状旁腺素 1.5年（适用于严重骨质疏松症） 注意停止药物治疗有骨重建、骨丢失的增加，结构的损害，是否治疗一段时间后，再间歇一段时间为好（未有定论）,研究目的,评价健康绝经后妇女应用钙三醇治疗4年 腰椎和股骨颈骨密度（BMD）的变化 骨转换生化指标的变化,入 选 标 准,绝经年限在10年以上骨质疏松的妇女 近期未服用可影响钙代谢的药物， 如VitD、激素、利尿剂和二膦酸盐等,治疗前和8月后空腹尿生化指标的比较,数值以均数（SD）表示；*表示与治疗前比较有显著差异（p0.05) d表示24小时尿钙在3月时重复。 #表示两个治疗组在8月时比较与开始时的变化有显著性差异（p0.05),两组治疗前和8月后钙吸收的比较,数值以均数（SD）表示 * 表示与治疗前比较有显著差异（p0.05) a 表示8月时的饮食钙含补充的部分 #表示两个治疗组在8月时比较与开始时的改变有显著性差异（p0.05),治疗前和8月后血浆生化指标的比较,数值以均数（SD）表示；*表示与治疗前比较有显著差异（p0.05) b游离钙PH校正至7.4; c表示总钙用白蛋白44校正。$与治疗羟比较有显著差异 #表示两个治疗组在8月时比较与开始时的改变有显著性差异（p0.05),治疗前和8月后血生化指标的比较,数值以均数（SD）表示；*表示与治疗前比较有显著差异（p0.05) b游离钙PH校正至7.4; c表示总钙用白蛋白44校正。$与治疗羟比较有显著差异 #表示两个治疗组在8月时比较与开始时的改变有显著性差异（p0.05),维生素D研究发展史（一）,17世纪佝偻病所致骨骼畸形的特点。 1919年佝偻病的动物模型（抽提脂类的食物）。 1919 年紫外线照射能使动物和佝偻病婴儿骨骼的钙化迅速增加。 1932年发现维生素D2的化学结构，命名为麦角骨化醇（ergocalciferol）； 1936年确定了维生素D3化学结构命名为，胆骨化醇（cholecalciferol）。,1942年刘士豪和朱宪彝等命名为肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）。提出维生素D与肾脏有密切的关系。 1960年代末分离出第一个维生素D代谢物25(OH)D3。 1970年代初发现了1,25(OH)2D3在肾脏生成，并阐明了维生素D的代谢途径。 1980年代维生素D受体核内定位的确立。 1994年发现维生素D受体基因的多态性,维生素D研究发展史（二）,影响维生素D代谢的主要因素,皮肤黑色素 年龄 -老年人表皮中的7脱氢胆固醇的含量显著减少，维生素D的生成不足。 季节和纬度 食物 药物-苯妥英钠、巴比妥类、锶、镉、酮康唑和双膦酸盐。 激素-如雌激素、降钙素、生长激素和催乳素等。,罗盖全,真正的活性维生素D3,老年骨质疏松症是以低骨转化为主, 治疗应以骨形成促进药物为主,老年骨质疏松症的特点,绝经,60岁,绝经期骨质疏松,65岁,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,老年骨质疏松,年龄,Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle,骨转换率,正常,低下,增高,老年骨质疏松症的治疗选择（一）,0.9,1.0,1.1,1.2,-1,0,年,腰椎骨密度（g/cm2）,骨形成促进剂,骨吸收抑制剂,安慰剂,1,2,3,4,对老年骨质疏松症，骨形成促进剂增加骨密度的疗效更持久,Wood AJJ.N Eng J of Med 1998:338:736-746,罗盖全是临床上最常用的骨形成促进剂 因此是治疗老年骨质疏松的理想用药,老年骨质疏松症的治疗选择（二）,罗盖全,成骨细胞表面的1,25(OH)2VitD3受体,促进肠钙吸收,促进成骨细胞分化 促进转化生长因子合成 促进骨胶原和骨基质蛋白的合成 促进胰岛样生长因子受体的生成,提高血钙浓度,促进骨矿化,促进骨基质形成,促进骨形成,罗盖全 - 促进骨形成,罗盖全通过多种机制，明显促进骨形成,直接起效,脱氢胆固醇,VitD3,25(OH)VitD3,1,25(OH)2VitD3,阿法D3,1,25(OH)2VitD3,活 性,罗盖全,1,25(OH)2VitD3,罗盖全是真正的活性维生素D3,1羟化酶,25羟化酶,生物利用度,罗盖全生物利用度高,接近阿法D3的两倍,70%,40%,生物利用度%,罗盖全,1(OH)D3,Brandi L et al Nephrol Dial Transplant(2002)17:829-842,罗盖全的疗效(一）,罗盖全组,对照组,股骨颈,腰椎,骨密度变化率%,3%,-1.6%,2.3%,0.9%,P0.009,P0.01,罗盖全能显著增加股骨颈及腰椎的骨密度,Sairanen S et al. Calcif Tissue Int 2000; 67:122-127,罗盖全的疗效(二）,骨折发生率%,对照组,新发椎体骨折,新发外周骨折,53%,69%,罗盖全可显著降低骨质疏松性骨折的发生率,罗盖全组 0.25g Bid po,Tilyard M.W et al.N Eng J Med, 1992;326:357-362,罗盖全的安全性,大量试验证明，罗盖全安全性佳，长期服用无后顾之忧,新西兰Tilyard 报导： 622例、60岁的老年妇女服用罗盖全，无严重高钙血症发生,Caniggia报导 270例、老年妇女服用罗盖全无肾结石及肾功能改变,泰国Domrongkitchaiporn报导： 53例、老年妇女服用罗盖全，无草酸钙性肾结石的发生,剂型：0.25g软胶囊,包装：10粒/瓶,剂量与用法： 0.25g,口服,1-2次/天,罗盖全服用方便，患者依从性良好,罗盖全的用法与用量,罗盖全-老年骨质疏松症的理想用药,骨质疏松症临床常用药物中唯一的骨形成促进剂 直接补充活性维生素D3 ，多重机制促进骨形成 唯一无需肝肾羟化激活，活性最强起效更迅速 增加骨密度，降低骨折危险，疗效显著而持久 安全耐受，不增加肝肾负担，长期使用无后顾之忧,盖全通过增加脊柱椎体骨密度，减少跌倒，能够显著降低脊柱骨折的发生率。 早在1992年Tilyard就已经研究了罗盖全与脊柱骨折的关系,评价了罗盖全治疗绝经后骨质疏松症的疗效。共入选622位曾有一处及多处脊椎压缩性骨折的妇女,进行为期三年的前瞻性多中心单盲研究,入选的妇女被随机分为两组,一组接受罗盖全治疗、每日两次，每次0.25g,另一组接受钙剂治疗、每日接受元素钙1克，共治疗三年。每年摄脊柱侧位X光片查出新脊柱骨折，并且在其中392位妇女测定钙吸收。研究结果如图所示：其中绿色柱子代表罗盖全组，红色柱子代表对照组：,从图中我们可以看到，接受罗盖全治疗的妇女新发椎体骨折发生率为5.5%,对照组的妇女其新发椎体骨折率为11%，罗盖全组在新发外周骨折率为9.9%,而对照组为31.5%,相比对照组，罗盖全组的骨折率分别下降了53%和69%。 由此可见，罗盖全可显著降低骨质疏松性骨折的发生率。,真正的 维生素D3,独具双羟威力 更显出色疗效,活性,独特的化学结构,化学成分：1,25(OH)2D3 通用名：骨化三醇,罗盖全无需肝肾羟化激活，免除中间代谢周折，是真正的活性维生素D3,罗盖全1,25(OH)2D3,1(OH) D3,普通维生素D,活性维生素D3，即1,25(OH)2D3,维生素D的代谢途径,化学结构带来的优势,吸收,药代动力学特性,口服后很快被吸收, 2-6小时达血药浓度峰值, 7小时后尿钙水平增高 9-10 小时 1,24,25(OH)2D3 , 其他 经肝肾双线排泄, 80从胆汁中排出, 20从尿中排出,半衰期,代谢产物,排泄,罗盖全用药2小时后即可达到血药浓度峰值，起效直接、迅速 罗盖全半衰期较短，一旦出现高血钙可在停药后快速缓解,药代动力学比较,Brandi L et al Nephrol Dial Tr