课件：胃炎和消化性溃疡.ppt

消化系统疾病的药物治疗,Drags for Digestive System Disease,1,消化道解剖,消化系统的常见疾病,一、良、恶性肿瘤 二、感染性疾病 三、非肿瘤性、非感染性疾病,消化系统的常见疾病,1、食管疾病:胃食管返流性疾病（GERD)、 Mallory-weiss综合征、食管溃疡、食管静脉曲张破裂出血、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛等。 2、胃和十二指肠：胃炎、急性胃黏膜病变、胃和十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃轻瘫、胃黏膜相关性淋巴瘤等。 3、小肠和结肠：肠易激综合征（IBS)、炎症性肠病（溃结和Crhon病）、假性肠梗阻、吸收不良性腹泻等。,消化系统的常见疾病,4. 肝脏：病毒性肝炎、酒精性肝损害、药物性或中毒性肝损害、自身免疫性肝炎、原发性胆汁淤积性肝硬化、肝内胆汁淤积、肝硬化、肝性脑病等。 5. 胰腺：急慢性胰腺炎等 6. 胆系：胆囊和胆管结石等,消化科常用的药物,抑酸药和抗酸药 胃肠动力药物 胃肠黏膜保护剂 肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和 降低门脉压力的药物） 利胆排石药物 微生态药物 泻药与止泻药,8,第一节 胃炎 Gastritis,定义和分类,胃炎,急性胃炎,慢性胃炎,不同原因所致胃黏膜急性和慢性炎症,9,10,急性胃炎 acute gastritis,定义：多种原因引起的急性胃黏膜炎症 病因 外源性因素：细菌、毒素、理化因素 内源性因素：应激、胆汁反流、血运 病变表现：胃黏膜充血、水肿、渗出、 糜烂、出血、一过性浅表溃疡,定 义,11,急性单纯性胃炎（即急性刺激性胃炎，最常见） 急性糜烂出血性胃炎（即急性胃黏膜损害） 上消化道出血常见原因 急性腐蚀性胃炎 急性化脓性胃炎,临床分类,12,13,急性糜烂出血性胃炎(急性胃黏膜损害) acute gastric mucosal lesion AGML,药物：非甾体类抗炎药（NSAID），酒精，铁剂，抗生素，抗肿瘤药物等 应激：严重疾病、创伤、烧伤、精神因素 应激状态下引起的急性胃黏膜损害称应激性胃炎，少数可发生溃疡(应激性溃疡),定义和病因,多由药物、急性应激造成 主要病损表现为糜烂和出血,14,鉴别诊断 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎,诊断 症状 消化不良症状少见，上消化道出血常见，出现呕血/黑便，严重者发生循环衰竭 病史及服药史 内镜检查,诊断和鉴别诊断,15,16,胃炎的分类治疗流程,糜烂性胃炎 糜烂（平坦/隆起症状）粘膜破损浅，周围粘膜平坦或隆起。 I级：单发 II级：多发局部5 III级：多发广泛6 治疗原则： 一旦出现急性胃出血的症状，必须立即实行止血治疗方法。若生命体征的状态稳定只有急性胃炎表现，或大便隐血阳性，或两种症状并存却无呕血的症状发生，可进行常规性治疗，即应用制酸性药（比如质子泵抑制性药）,17,胃炎的分类治疗流程,出血性胃炎 粘膜内出血；粘膜内点状、片状出血，不隆起的红色、暗红色出血斑点（伴/不伴渗血，新鲜/陈旧） I级：局部 II级; 多部位 III级：弥漫 治疗原则： 对症治疗。产生剧痛症状时一定慎用吗啡，一般的情况下不宜应用。以免延误了病情的治疗，产生不必要的后果。,18,19,慢性胃炎 chronic gastritis,慢性胃炎（chronic gastritis） 胃黏膜慢性炎症 多数以胃窦为主的全胃炎，胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和肠化生,定 义,20,十二指肠胃反流 胆汁反流性胃炎 其它因素 吸烟、酗酒、浓茶、咖啡、过冷过热及过于粗糙食物 长期服用阿司匹林及NSAID等 全身性疾病如心力衰竭，肝硬化门脉高压致胃黏膜供血不足，营养不良 残胃炎,幽门螺杆菌是慢性胃炎最主要病因 自身免疫 壁细胞抗体（parietal cell antibody，PCA） 内因子抗体（intrinsic factor antibody，IFA） IFA与内因子结合导致VitB12吸收障碍 常见于A型胃炎,病因和发病机制,21,分类根据病理,胃肠病学，2006，11:674-684,22,部分无症状。部分消化不良，上腹不适、饱胀，餐后明显；不规律上腹痛，反酸，嗳气，食欲不振，恶心 A型胃炎可明显厌食，体重下降，贫血，舌炎、舌萎缩（镜面舌）和周围神经病变如四肢感觉异常,常见病 男性略多于女性 任何年龄均可发病 发病率随年龄增加,临床表现,23,血清学检查 A型胃炎：胃泌素增高，恶性贫血时约90%可检到PCA，75%可检到IFA，VitB12降低 B型胃炎：胃泌素下降 VitB12测定 胃液分析（胃酸分泌） 浅表性胃炎：正常或偏高 萎缩性胃炎：偏低 Hp检查（见溃疡章节）,实验室检查和特殊检查,24,胃镜检查 胃镜检查并作活组织病理学检查是最可靠的诊断方法 浅表、糜烂、出血、萎缩 内镜诊断格式应包括胃炎类型，分布范围，Hp检查结果,特殊检查胃镜,25,胃炎的预防,保持精神愉快：精神抑郁或过度紧张和疲劳，容易造成幽门括约肌功能紊乱，胆汁返流而发生慢性胃炎。 应戒烟忌酒。 慎用、忌用对胃粘膜有损伤的药物。此类药物长期滥用会使胃粘膜受到损伤，从而引起慢性胃炎及溃疡。 积极治疗口咽部感染灶，勿将痰液、鼻涕等带菌分泌物吞咽入胃导致慢性胃炎。 过酸、过辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物应尽量避免。忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。,26,疾病演变,部分Hp相关性胃窦炎(20%)可发作十二指肠溃疡。 少部分慢性非萎缩胃炎可发展为慢性多灶萎缩性胃炎。 慢性萎缩性胃炎少数可癌变，其癌变率为1%3%。,27,治疗目标,慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学(萎缩、肠化生是否可逆转尚有争议) 治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则,28,胃炎的分类治疗流程,浅表性胃炎 红斑与周围粘膜比较，有明显的发红 I级：分散或间断线状。 II级;密集斑点或连续线状 III级：广泛融合 治疗原则： 抑酸治疗：慢性胃炎患者胃酸可增高或降低，有返酸症状者，适当抑制胃酸分泌有利于减轻胃黏膜的损伤和炎症的修复。可采用抑酸药（H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂等）。,29,胃炎的分类治疗流程,萎缩性胃炎 粘膜萎缩；粘膜呈颗粒状，皱裂变平，血管透现，可有灰色肠上皮化生结节。 I级：细颗粒，血管部透见，单发灰色肠上皮化生结节 II级：中等颗粒，血管连续均匀透见。 III级：粗大颗粒，皱裂消失，血管达表层，弥漫灰色肠上皮化生结节。 治疗原则： 要控制感染，应早用大量有效的抗生素，以免产生电解质、水的紊乱。另外在病人许可而药物治疗无效的情况下，则要考虑外科手术进行治疗。,30,胃粘膜糜烂和/或以返酸、上腹痛等症状为主者 根除Hp：伴有明显异常慢性胃炎必须根除Hp 抗酸 抑酸：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）,31,对症治疗 腹胀、早饱：促动力剂 恶性贫血：注射VitB12 肠化/非典型增生： 胡罗卜素、VitC、VitE、叶酸等抗氧化维生素，茶多酚？大蒜素？ 中药治疗 其他 抗抑郁药、抗焦虑药,32,33,第二节 消化性溃疡 peptic ulcer,10%的人一生中某一时期患过消化性溃疡 男:女比例3.98.5:1 DU:GU比例3:1 DU好发于青壮年，GU发病年龄较迟,定义及发病情况,发生在胃及十二指肠慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU) 因溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶消化作用有关得名 亦可发生在与酸性胃液相接触其他部位，食道、胃肠吻合术后吻合口及其附近肠袢及Meckel憩室,34,35,发病机制损害和防御因素,Hp 胃酸 胃蛋白酶 胆盐 NSAIDs 乙醇 吸烟，等,黏液屏障 黏膜屏障 黏膜血流 细胞更新 前列腺素 EGF，等,防御因素,胃溃疡防御因素减弱 十二指肠溃疡损害因素增强,损害因素,36,37,精神因素及其他 紧张焦虑或应激可诱发溃疡或通过胃十二指肠运动功能失调促溃疡发生 DU：胃十二指肠运动加快 GU：胃十二指肠运动减慢 Curling溃疡 Cushing溃疡,遗传因素？ 发病有家族性 有溃疡病史的子女较对照组高三倍 Hp的发现使遗传因素的重要性受到了挑战,发病机制其他因素,38,溃疡病分类 Hp相关性溃疡(Hp associated ulcer) NSAIDs引起的溃疡(NSAIDs-induced ulcer) 非Hp非NSAIDs溃疡(non Hp non NSAIDs ulcer),病因和发病机制,Hp检出率高：DU 90-100% GU 70%以上 Hp的存在使溃疡延迟不愈 抗Hp感染治疗促进溃疡愈合 根除Hp明显降低溃疡复发率，使溃疡痊愈,39,Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素,十二指肠溃疡,胃溃疡,Marshall 1994,-,人胃黏膜银染 1000,幽门螺杆菌的发现,1982年澳大利亚学者Warren和Marshall首次从人胃黏膜中分离培养出Hp,41,Pathogenesis of H. pylori infection,- Somatostatin production from antral D-cells due to antral gastritis Low somatostatin will Gastrin release from G-cell hypergastrinemia This will stimulate acid production by the parietal cells leading to further duodenal ulceration.,42,Hp相关疾病,慢性胃炎 Chronic gastritis,消化性溃疡 Peptic ulcer,胃 癌 Gastric carcinoma,胃MALT淋巴瘤 MALT lymphoma,43,溃疡病致病机理的现代概念 没有胃酸就没有溃疡 没有Hp感染就没有溃疡复发 有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成,病因和发病机制,指导治疗,44,NSAID,NSAIDs应用广泛 如:肌肉骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。 NSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。 防治NSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。,流行病学研究,45,NSAIDs致胃十二指肠损害的机制,46,NSAID溃疡,内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有10一20患者发生胃溃疡、4一10发生十二指肠溃疡。 溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。 由于NSAIDs的镇痛作用，NSAID溃疡常为“无痛”性，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。 NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。 溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高。 胃肠损害的危险性大小与不同的NSAIDs有关（对COX1和COX2选择性抑制程度不同），初步报道特异性COX2抑制剂的安全性最大。,47,NSAID and ulcer bleeding,ulcer with bleeding ulcer without bleeding 陈旻湖，等. 新医学 1998,45%,15%,NSAID,No,M.H. Chen, et al. New Medicine, 1998,48,体征 相当于溃疡部位压痛 DU 偏右上腹 GU 偏左上腹 取决于有无并发症 幽门梗阻：胃型及胃蠕动波 穿孔：局限性/弥漫性腹膜炎,症状 典型PU疼痛特点 复发性、周期性、节律性、诱因、缓解 其它胃肠道症状 反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、厌食 NSAIDs溃疡特点 较大、多发 多无痛，以严重出血穿孔首发（50-80%）,临床表现,49,实验室检查,胃液分析 对PU诊断和鉴别价值不大 对促胃泌素瘤有诊断意义 血清促胃泌素（gastrin）测定 PU尤其DU大于正常，但无诊断意义 对胃泌素瘤有诊断意义,Hp感染检测 治疗前是否存在Hp感染 治疗后时是否根除Hp,50,快速尿素酶试验 组织学检查 细菌培养,尿素呼气实验 粪便抗原实验 血清学检查,H. Pylori感染的检测方法,实验室检测,胃镜依赖的检测,51,活动期（A期） A1期：溃疡圆形或椭圆形，中心覆白苔，常有出血，周围潮红，有炎症和水肿 A2期：溃疡面覆黄或白苔，无出血，周围无炎症和水肿,诊断及鉴别诊断胃镜及分期,愈合期（H期） H1期：溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，粘膜红色，但红润皱襞溃疡面 H2期：溃疡变小，可见明显的星芒状集中，粘膜皱褶，红润皱襞大于溃疡面,疤痕期（S期） S1期：溃疡消失，出现新生的红色粘膜 红色瘢痕期 S2期：溃疡消失，红色白色白色瘢痕期,胃镜检查：最直接、最理想,52,53,并发症,出血(15-25%) 梗阻(2-4%) 穿孔(1-5%) 癌变(1%),54,制酸,灭菌,pH,HP,溃疡病诊治进展,发病机理,溃疡治疗,55,一般治疗 去除病因 禁用或避免使用对胃黏膜有损伤的药物 饮食疗法 少食多餐，饮食规律化 对症治疗 避免精神紧张和劳累,注意劳逸结合,治 疗,抗溃疡治疗 降低胃内酸度 增加胃粘膜抵抗力 根除幽门螺杆菌,目的 解除症状；促进愈合；防止复发,56,一.降低胃内酸度的药,抗酸药 中和胃酸 抑酸药 抑制壁细胞分泌胃酸：最主要药物治疗手段 H2受体阻断药：阻断H2受体 H+-K+ATP酶抑制药：阻断H+向胃腔内转运 胃泌素受体拮抗剂：阻断胃泌素受体 抗胆碱能药：阻断乙酰胆碱受体,57,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,奥美拉唑,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,-,特点：迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；单用复发率高； 作用：中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、 代表药：碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙, 氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等 复方制剂：单一制剂副作用较突出，其应用受到限制，目前多采用复方制剂，兼有铝、镁的盐类，以减少便秘、腹泻的不良反应，有的含有铋制剂具有收敛作用。,1.抗酸药,作为治疗消化性溃疡的综合措施之一,59,常用抗酸药物,罗内片：是碳酸钙及重碳酸镁复方制剂，为薄荷味咀嚼片，服用后直接中和胃酸，迅速解除疼痛症状。一般用量为2片次，3次d。 达喜片：为“钙、镁、铝”三种药物的复方制剂，既中和胃酸，又吸附返流入胃内的胆汁酸盐。一般用量为2片次，3次d。 胃仙-U片：口服，每日3次，每次12片，于餐后服用。 胃必治：口服，每日3次，每次12片，将药片压碎后于进餐后服用。 胃得乐：口服，每日3次，每次24片，餐后嚼碎服用，或溶于少量开水送下。,60,应用抗酸药的注意事项,剂型：粉剂、胶剂比片剂好，片剂嚼碎后服用 投药频度：4-6次/日 投药时间：饭后1.5-2小时,61,2.H2受体拮抗剂(H2RA),药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs,阻断H2受体，抑制食物、组胺、五肽胃泌素引起的胃酸分泌 疗程： DU4-6周，GU 6-8周,该类药物的出现，开创了消化性溃疡药物治疗的新时代,62,H2受体拮抗剂的疗效比较,法莫替丁是第三代2受体拮抗剂, 抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍。 法莫替丁作用时间长,每12给药1次,能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内值 西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍。,63,H2受体拮抗剂的副作用,H2受体拮抗剂是相当安全的药物，严重不良反应的发生率很低。年龄大、伴肾功能和其他疾病时，易产生不良反应，常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、肌痛、便秘等。 西咪替丁具有抗雄性激素作用，停药后可消失。孕妇和肝肾功能不全者慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。,64,3.质子泵抑制剂（PPI）,药 物 用 法 奥美拉唑 （omeprazole，洛赛克） 20 mg qd 兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd 埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd,不可逆地失活胃酸分泌终末步骤中的关键酶，显著抑制基础胃酸分泌以及组胺、乙酰胆碱、促胃泌素和食物刺激引起的胃酸分泌 其它作用：增加胃粘膜血流量；降低幽门螺旋杆菌数量 疗程：DU 2-4周，GU 4-6周,65,抑酸强度高于2受体拮抗剂 目前最强大的抑制胃酸作用的药物,66,PPI发展史,67,奥美拉唑是最早用于治疗消化性溃疡的质子泵抑制剂，也是治疗胃、食道反流性疾病的首选药 近年研究表明，奥美拉唑对持续服用非甾体抗炎药的胃溃疡、难治性溃疡患者及十二指肠溃疡的疗效优于H2受体阻断药；同时也是目前抑制胃泌素瘤病人胃酸分泌和溃疡愈合最有效的药物。 血小板聚集和血液凝血功能所诱导的止血作用需在pH6时才发挥作用，因此胃酸分泌的抑制对控制胃、十二指肠溃疡出血有很大意义。质子泵抑制剂的静脉剂型已被用于溃疡病出血的治疗。,68,69,PPI-不良反应,恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。 长期使用本品可能引起高胃泌素血症。严重肾功能不全及婴幼儿禁用。 严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。,70,二.保护胃粘膜药物,1.硫糖铝 sucralfate ulcemin 硫酸蔗糖和氢氧化铝的复合物 机理： 在酸性环境下，与胃黏液络合形成保护膜，阻止胃酸、胆汁酸等对溃疡的刺激；与胃蛋白酶络合，抑制其蛋白水解活性。 促进内源性前列腺素、上皮生长因子等的合成 促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌，增加胃粘膜血流量 但不能杀灭幽门螺杆菌，不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周,71,2. 临床应用,用于： 消化性溃疡病：与质子泵抑制剂比较，硫糖铝见效较慢，溃疡愈合率略低，但效果稳定，价廉。 慢性糜烂性胃炎、反流性食道炎：疗效肯定。,硫糖铝,本品安全，不良反应主要为便秘。 注意不能与碱性药同用,72,2.铋剂：胶体次枸橼酸铋，枸橼酸铋钾,机 理： 在酸性环境下，水溶性胶态铋转变成不溶性的氧化铋胶体，并与溃疡面或炎症部位的蛋白质结合形成覆盖型的保护膜。 促进粘液、PGE合成及HCO3-分泌 杀灭幽门螺旋菌作用 用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘；舌苔、大便染黑；长期用药可能引起肾毒性（连续用药不超过2个月）。,73,3.前列腺素PGE：米索前列醇,机 理： 用 法： 200mg qid 疗程4-8周 副作用：腹痛、腹泻、抑制血小板聚集、支气管收缩、血压下降等。孕妇、对前列腺素类过敏者忌用。,抑制胃酸分泌 为PGE1衍生物，抑制胃酸、胃蛋白酶分泌作用强大。 细胞或粘膜保护作用 促进胃粘膜的粘液分泌，使粘液层增厚等，使其对有害物质的抵抗力强。 促进粘膜DNA、RNA及大分子物质的合成。,74,2. 临床应用,用于胃、十二指肠溃疡及急性胃炎引起消化道出血，尤其是非甾体类抗炎药所致的。 疗效优于西米替丁,米索前列醇,因其副作用发生率较高，价格昂贵，作为溃疡病的二线药物，主要用于非甾体抗炎药引起的溃疡和胃粘膜损伤，有独特的价值。,75,其它粘膜保护剂 替普瑞酮（teprenone，施维舒） 具有组织修复作用，特别能强化抗溃疡作用。 饭后30分钟内口服，每日3次，每次50mg。 麦滋林（marzulene） 成人一般每日1.5g2.5g，分34次口服，剂量可随年龄与症状适当增减。,促进PGE2合成，增加粘液合成及分泌,76,三.根除HP药物,根除Hp治疗方案 1 目前推荐方案： PPI 标准剂量阿莫西林1.0 克拉霉素 0.5 Bid 1W 2 三联根除HP失败后所用方案： PPI标准剂量铋剂标准剂量 阿莫西林1.0克拉霉素0.5 Bid 1W,77,治疗方案,78,消化性溃疡无合并症原则上不需外科治疗 手术适应征 1.大量出血，内科治疗无效 2.急性穿孔 3.器质性幽门梗阻 4.胃溃疡疑有癌变 5.积极内科治疗无效的顽固性溃疡,外科治疗,79,病 例,治疗4周 保护胃粘膜合并根除Hp：雷贝拉唑AC，1周 抑酸（雷贝拉唑）治疗3周,男性，67岁，腹痛3月，伴纳差 查体：左上腹压痛,80,消化性溃疡病的预后,复发率 易复发，5年内复发率可达5070，十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高。 复发诱因与某些发病因素有相似，如吸烟、饮酒、精神紧张、劳累饮食不当某些药物都可能是复发诱因。 病死率和死亡原因 本病是一种良性慢性过程，预后良好。病死率约1.073.5，死亡原因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症，尤其是老年的患者预后较差，由于诊断治疗的进展，国内外报导本病死亡率都显著降低。,81,消化性溃疡复发的预防,根除HP，停服NSAIDs. 维持治疗