课件：的疾病基础及治疗.ppt

COPD的疾病基础及治疗,北京朝阳医院京西院区 干部综合科 王晶,-,内容,COPD的定义及诊断 COPD发病机制及病理生理 COPD急性加重期（AECOPD）的治疗 稳定期COPD的长期治疗,-,COPD的定义及诊断 COPD发病机制及病理生理 COPD急性加重期（AECOPD）的治疗 稳定器COPD的长期治疗 抗胆碱能药物在COPD治疗中的地位,-,COPD是以气流受限为特征的疾病,COPD是 一种可以预防、可以治疗的疾病 以气流受限为特征 气流受限不完全可逆，并呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),-,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,卒中,其他CVD,COPD,所有其他原因,COPD的死亡率呈上升趋势,Source: NHLBI/NIH/DHHS,相对于 1965年死亡率的比值,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,-,COPD在中国的患病率,Zhong Nanshan et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,-,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,COPD是中国主要致死性疾病,1. MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,-,COPD的诊断,吸烟 粉尘暴露史 家族史,慢性咳、痰、喘 气短或呼吸困难：为标 志症状 肺外表现,判断气流受限 的客观指标,危险因素,临床表现 影像学 血气分析,肺功能检查,-,肺功能（金标准）,吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70 可确定为不完全可逆性气流受限 FEV1占预计值百分比判断程度,-,2009 GOLD（慢性阻塞性肺病全球创议） 指南 肺功能分级,I: 轻度 FEV1/FVC0.70 FEV180% pre,II: 中度 FEV1/FVC0.70 FEV179-50% pre,III: 重度 FEV1/FVC0.70 FEV149-30% pre,IV: 极重度 FEV1/FVC0.70 FEV130% pre*,*或者FEV149-30% pre合并慢性呼吸衰竭,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),-,其他评估指标：BODE,是一个多因素分级系统 B：BMI体重指数,反应营养状况 O：FEV1%，反应气流阻塞指标 D：呼吸困难评分，MMRC E：六分钟步行试验，反应运动耐力,-,慢支,肺气肿,COPD,哮喘,-,和哮喘的鉴别诊断,哮喘型气道炎症 CD4+T淋巴细胞 嗜酸性细胞,COPD型气道炎症 CD8+T淋巴细胞 巨噬细胞和中性粒细胞,COPD有害物质,哮喘致敏因素,可逆 气流受限 不可逆 两者炎症本质不同,-,部分哮喘随病程进展，出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与COPD鉴别。,-,COPD 和哮喘的鉴别诊断,哮喘 嗜酸性细胞 气道高反应性 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好,COPD 中性粒细胞 部分气道高反应 支气管扩张剂反应差 糖皮质激素疗效差,10%,既往：慢性喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘/COPD合并COPD/哮喘 或支气管哮喘COPD重叠征,-,COPD的鉴别诊断,哮喘 肺炎 心衰 气胸 肺栓塞,-,内容,COPD的定义及诊断 COPD发病机制及病理生理 COPD急性加重期（AECOPD）的 稳定器COPD的长期治疗 抗胆碱能药物在COPD治疗中的地位,-,COPD发病机制,炎症 胆碱能神经张力增高，气体陷闭 氧化应激 蛋白酶和抗蛋白酶失衡,-,病理改变,气道平滑肌增厚 大气道改变：气管、内径2mm支气管 小气道改变：内径2mm的细支气管，壁厚，支气管周围纤维化，炎性渗出，气道狭窄 肺实质改变：肺泡壁破坏，毛细血管床破坏，弹性丧失，炎性细胞浸润等,-,COPD的肺动脉病理改变,内皮细胞功能障碍,内膜增生,平滑肌增生,炎性细胞浸润,-,病理生理,可逆因素 支气管内炎症细胞聚集、粘液分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌收缩 运动时肺动态充气过度,不可逆因素 气道纤维化狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD气流受限不完全可逆的原因,-,COPD患者的气流受限,-,气体陷闭导致患者肺过度充气,气体陷闭导致肺部过度充气,最终引起呼吸困难症状 无论病情轻重，气体陷闭累及所有COPD患者,COPD中的呼吸 气流受限导致空气潴留,正常状态下的呼吸 收缩和扩张的交替循环,-,COPD的临床病程-气体陷闭是核心,生活质量下降,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.,-,内容,COPD的定义及诊断 COPD发病机制及病理生理 COPD急性加重期（AECOPD）的治疗 稳定器COPD的长期治疗 抗胆碱能药物在COPD治疗中的地位,-,AECOPD定义,症状恶化，需改变基础治疗 咳嗽、咳痰、喘息、气短加重； 痰量增加，有脓性痰； 伴发热、呼吸衰竭等表现,-,AECOPD诱因,感染 气道痉挛（吸烟、污染、刺激物） 排痰障碍 合并其他心肺疾病 其他：药物、不恰当吸氧、呼吸肌疲劳等,-,门诊治疗 住院治疗 机械通气,-,COPD治疗管理目标,缓解症状 尽快恢复 细菌负荷减少（清除） 支气管炎症反应减轻,短期目标,GOLD 2009,长期目标,减少急性发作 预防疾病进展 提高生活质量 减慢肺功能下降速度,更好地生活延长寿命,-,COPD的药物治疗原则,以改善症状和提高生活质量为目标 根据疾病的严重程度逐步增加治疗 如果没有明显的副作用或病情的恶化,应该在同一水平维持长期规律治疗,药物治疗应该按照一定的顺序排列, 以便根据疾病严重程度来选择合适的治疗方案,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),-,2009 GOLD 指南,I: 轻度 FEV1/FVC0.70 FEV180% pre,II: 中度 FEV1/FVC0.70 FEV179-50% pre,III: 重度 FEV1/FVC0.70 FEV149-30% pre,IV: 极重度 FEV1/FVC0.70 FEV130% pre*,避免高危因素;接种流感疫苗,加用 短效支气管扩张剂（按需）,增加 常规治疗，使用一种或多种长效支气管扩张剂;增加 康复治疗,如果反复出现急性加重， 加用 吸入性糖皮质激素,如果出现慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗,考虑 手术治疗,支气管扩张剂是 COPD治疗的一线基本治疗,*或者FEV149-30% pre合并慢性呼吸衰竭,-,急性发作期的门诊治疗,适用于：轻中度AECOPD患者 支气管扩张剂： - 增加剂量和频度 - 加用抗胆碱能药物：异丙托溴胺，噻托溴胺 - 较大剂量雾化治疗：沙丁胺醇2500ug，异丙托溴胺500ug，沙丁胺醇1000ug+异丙托溴胺250-500ug,-,急性发作期的门诊治疗,糖皮质激素： - 全身使用激素对加重期有益 - FEV150%者，可口服泼尼松龙30-40mg/日*7-10天 抗生素： -具有COPD加重症状并有脓性痰者，酌情应用抗生素 -根据不同肺功能状态，兼顾有无绿脓杆菌感染因素，选择抗生素,-,急性发作期的住院治疗,控制性氧疗 氧疗目标：PaO260mmHg和Sa0290% 注意：满意氧合兼顾避免CO2潴留的发生 给氧方式：鼻导管，文丘里面罩吸氧，机械通气,-,血氧分压 PaO2=（102-0.33*年龄） 因此老年人的治疗目标与年轻人不同 如年龄70岁， PaO2=（102-0.33*70）=78.9 mmHg 年龄80岁， PaO2=（102-0.33*80）=75.6 mmHg,-,急性发作期的住院治疗,支气管扩张剂 - 短效2受体激动剂是AECOPD首选治疗（A类证据） - 疗效不佳者，建议加用抗胆碱能药物 - 短效2受体激动剂和抗胆碱能药物作用机制不同，作用的不同大小气道 - 联合应用起效更快，作用更强，时间更持久 雾化吸入治疗更适合AECOPD患者,-,急性发作期的住院治疗,糖皮质激素： 口服或静脉 - 支气管扩张剂+糖皮质激素 - 建议泼尼松龙30-40mg/日*7-10天 - 重症者静脉应用，较雾化好 - 延长给药时间不增加疗效，却增加副作用 雾化糖皮质激素,-,急性发作期的住院治疗,抗生素治疗标准 标准：1气促加重；2咳嗽咳痰增加；3脓性痰,-,AECOPD病原菌分层,-,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,-,感染绿脓假单胞菌的危险因素 近期住过院 频繁应用抗生素（4次/年）或近期3月内用过抗生素 重度COPD（FEV130%预计值） 既往急性加重期曾分离出绿脓假单胞菌 稳定期有绿脓假单胞菌,-,常见的问题,利尿剂：不主张，抗感染为主 强心剂：即使合并右心衰竭仍需谨慎，不主张常规应用 血管扩张剂：不建议，因为可加重通气-血流比例失调 呼吸兴奋剂：不建议应用 抗凝剂：合并DVT、PTE者须用，卧床、RBC增多、脱水者需用,-,内容,COPD的定义及诊断 COPD发病机制及病理生理 COPD急性加重期（AECOPD）的治疗 稳定期COPD的长期治疗 抗胆碱能药物在COPD治疗中的地位,-,COPD治疗管理目标,缓解症状 尽快恢复 细菌负荷减少（清除） 支气管炎症反应减轻,短期目标,GOLD 2009,长期目标,减少急性发作 预防疾病进展 提高生活质量 减慢肺功能下降速度,更好地生活延长寿命,-,主要内容,教育 药物治疗 非药物治疗,-,教育的内容 督促戒烟 了解有关知识 学会自我控制病情如腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼 定期随访,-,药物治疗 支气管扩张剂：最主要的治疗措施 短期按需应用可缓解症状 长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作 注意：现有的所有药物治疗均不能逆转肺功能下降的长期趋势，仅能延缓其下降速度，并可减轻症状和减少并发症,-,支气管扩张剂治疗COPD的地位,GOLD 2009指南指出: 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施，是一线基本治疗(依据A) 长期规律应用长效支气管扩张剂可以预防和减轻症状 常规使用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂疗效更好,使用更方便(依据 A) 联合应用抗胆碱能药物和短效2受体激动剂可使得FEV1获得更大、更持久的改善(依据 A) 首选吸入治疗,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),-,支气管扩张剂分类,吸入性抗胆碱能药物 SABA - 短效2-受体激动剂 LABA - 长效2-受体激动剂 LAMA - 长效M-受体拮抗剂 ICS - 吸入性皮质激素 ICS+LABA复方制剂 氟替卡松沙美特罗 布地奈德富马酸福莫特罗 LAMA+LABA复方制剂,-,短效2受体激动剂,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,沙丁胺醇 特布他林 数分钟起效,15-30min高峰,持续4-6h 副作用：心动过速、心律失常、震颤 主要用于缓解急性症状，按需使用,-,长效2受体激动剂,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,福莫特罗 沙美特罗 3-5分钟起效, 持续12h 长期规律使用，但不建议单独应用,-,抗胆碱能药物的支气管扩张作用,Barnes PJ , Am J Med. 2004;117(12A):24S32S.,-,短效抗胆碱能药物,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,异丙托溴铵 十数分钟起效, 30-90min高峰,持续6-8h 副作用：口干，青光眼，尿潴留 主要用于缓解急性症状，按需使用,-,长效抗胆碱能药物,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,噻托溴铵 持续24h，可1/日应用 长期规律使用,-,糖皮质激素,对于