课件：第十二章外科感染课件讲述.ppt

外科感染和败血症,解放军第四零四医院泌尿外科 黄明亮,2019,-,1,外科感染可导致严重后果，但又是 可以治疗和预防的 1、现代外科血奠基于19世纪40年代是由于先后解决了疼痛、伤口感染、止血、输血等问题。 2、伤口化脓是100多年前最大困难之一，当时截肢死亡率达4950% 3、1846年漂白粉洗手，产妇死亡率10%1% 4、1867年Lister石炭酸冲洗手术器械，使截肢死亡率由46% 15%,2019,-,2,第一节 概论 （outline）,外科感染（surgical infection）：是指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、介入性诊疗操作后并发的感染。,2019,-,3,（二）按感染发生情况分类,一、 分 类,（一）按病菌种类和性质,2019,-,4,（一）按病菌种类和病变性质分类,1、非特异性感染（nonspecific infection）称化脓性或一般性感染。 常见致病菌 如金葡菌、链球菌、大肠、绿脓杆菌等。,2019,-,5,化脓性感染特点 A、可是单菌感染或多菌感染 B、多数局部症状明显，一般先有急性炎症，继续进展可致局部化脓 C、常需外科手术治疗才能有效控制 D、愈后多遗留瘢痕（局部）,2019,-,6,2、特异性感染（specific infection）： 一般性感染以外的细菌、真菌等引起如： A、 破伤风梭（杆）菌破伤风 B、 产气荚膜梭菌、水肿杆菌 腐败杆菌、溶组织杆菌气性坏疽 C 、真菌，如白念珠菌、新型隐球菌 皮肤感染、败血症 D、 结核杆菌结核病（皮肤、肺结核等）,2019,-,7,（二）从感染发生条件分类,1、条件（机会）性感染（opportunistic infection ）：指平常为非致病菌或致病力低的致病菌，由于 数量多，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染 2、二重感染（superinfection）：应用抗生素后，敏感致病菌被抑制，而耐药致病菌繁殖引起 3、医院内感染（nosocomial infection） 一般指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染。 4、原发性感染 5、继发性感染 6、急性、亚急性和慢性感染,2019,-,8,诊断：病史+体检+辅助检查,（一）临床表现： 1、全身状态一般情况：T、P、R、BP、 意识、营养状况 2、局部表现红、肿、热、痛、功能障碍 3、器官-系统的功能障碍 4、特异性表现如肌强直痉挛，皮下捻发音 5、有关外科感染的其它病史,2019,-,9,（二）医技科室检查： 1、实验室检查：白细胞计数及分类，血常规，肝功能，尿常规，肾功能等； 脓液涂片、细菌培养、药敏试验、穿刺。 2、影象学检查： 超声波检查， X-线检查， CT、MRI检查。,2019,-,10,治疗：,目标：制止病菌生长，促使机体的组织修复 应局部治疗与全身治疗并重，须防止处理不当反而使病情加重,2019,-,11,（一）局部处理：,1、局部防挤压损伤、感染扩散。 2、浅层病变：未成脓时用药膏外敷，鱼石脂软膏、SD-Ag霜、硫酸镁溶液、中药膏，理疗。成脓后应及时切开排脓，湿敷引流。 3、深层病变：成脓后穿刺抽脓或切开排脓。,2019,-,12,（二）抗菌药物的应用：,1）抗菌药物的品种很多，有西药、中药 2）有针剂、口服药、外用药， 3）根据病人的具体情况、药敏实验和医生的临床经验选择。具体用法将在第六节中介绍。,2019,-,13,（三）改善全身状态：,1、物理或药物降温，体温过低时保暖 2、维持体液平衡和营养代谢 3、输血或成份输血：多次少量、白蛋白 4、中医辨证施治 5、原发病的治疗：糖尿病 6、并发休克或多器官功能不全综合征（MODS）时，要加强监测治疗,2019,-,14,第二节浅部化脓性感染,2019,-,15,一、疖,1、疖：是单个毛囊 及其周围组织的急性 化脓性感染。 2、致病菌： 金葡菌为主 3、好发部位： 毛囊和皮脂腺丰富 的部位,2019,-,16,、临床表现 皮肤红、肿、痛， 范围不过2CM直径， 中心可有脓栓和脓 液。,2019,-,17,危险三角区,1、危险三角区？ 2、为什么危险三角区 疖不能挤碰？ 病菌内眦静脉 眼静脉化脓性海绵 窦静脉炎（颅内感染）,2019,-,18,疖病不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖,1、疖病常见于什么病人？ 病人抗感染能力低下 如营养不良小儿、糖尿病 皮肤不洁常受擦伤小儿,2019,-,19,5、诊断病史、查体、辅助检查,1、局部表现明显，一般无全身症状 2、血常规（有全身症状时） 3、疖病： 血糖和尿糖 脓液或血的细菌培养及,2019,-,20,6、预防和治疗,1）预防 A、保洁 B、换衣 C、防伤 D、败火,2019,-,21,2）治疗 原则：早期促进炎症消退 脓肿形成及早排脓 消除全身不良反应 A、初起红肿阶段理疗或外敷药物 B、已形成脓肿阶段剔除排脓+药物外敷 C、全身反应较重时 应用抗菌药物 D、疖病：上述治疗+排除或治疗糖尿病等+加强支持疗法,2019,-,22,疖治疗小结,1、局部治疗 1）理疗或外敷药物：早期促进炎症消退 2）切开引流： 脓肿形成及早排脓 2、全身治疗 1）应用抗菌药物 青霉素、磺胺等 2）疖病时注意排除或治疗糖尿病等+ 加强支持疗法,2019,-,23,二、痈,、概念：痈是多个相邻的毛囊及所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。或由多个 疖融合而成。 、致病菌：葡萄球菌为主 、好发部位：颈项、背等厚韧皮肤部位,2019,-,24,、临床表现,1）范围大 2）开始有小片皮肤红肿、几个脓点，范围增大后中心坏死，疮口呈蜂窝状。 3）常有全身反应，可有淋巴结肿大。,2019,-,25,、预防和治疗： 预防同疖 局部处理： 初期红肿阶段治疗与疖同 有多个脓点或脓肿形成切开引流，清 除坏死组织，换药、植皮。 全身治疗： 及早用抗菌的西药或中药以制止脓毒症， 青霉素、磺胺等。,2019,-,26,1、切口线应超过皮肤病变边缘 2、切口不一定都是“+”“+”，有特殊情况，如乳痈 3、非油纱类纱条填塞引流 4、注意观察、加强换药,切开引流注意事项,2019,-,27,脓 肿,、概念：急性感染后病变组织坏死、液化，形成局限性脓液积聚，并有了一完整的脓壁者，或继发各种化脓性感染。,2019,-,28,2、临床表现：与寒性脓肿区别 浅部：局部隆起，有红、肿、热、痛，分 界清楚，压痛，波动感。 深部：局部隆起，红、肿、热、痛不明显， 压痛，无波动感。疼痛区的某一部位 可出现凹陷性水肿，患处常有运动障 碍，可做试行性穿刺,2019,-,29,3、治疗：脓肿尚未形成的治疗同疖痈。脓 肿形成有波动感时应切开引流。 切开排脓注意点： 波动感明显部位切开。 切口长度要足够，做在低位。 注意切开方向。 深部脓肿切开前应做试验性穿刺。,2019,-,30,三、皮下急性蜂窝织炎,、概念：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。 、致病菌：多为溶血性链球菌，其次金葡菌、大肠杆菌等 、特点：病变扩展迅速； 淋巴结炎； 多伴全身感染,2019,-,31,临床类型：,1、一般性皮下蜂窝织炎 2、新生儿皮下坏疽 3、老年人皮下坏疽 4、颌下急性蜂窝织炎 5、产气性皮下蜂窝织炎,2019,-,32,1、一般性皮下蜂窝织炎,A先有损伤 B局部症状明显 C有全身症状 D局部淋巴结 肿痛,2019,-,33,2、新生儿皮下坏疽,皮肤粘污、擦伤 受压，细菌侵入 皮肤发红、变硬 扩大、变软， 坏死、破溃,2019,-,34,3、老年人皮下坏疽,A 、男性多见 B、长时间泡热水浴擦身、躺在池边、长凳休息，局部长时间受压 C、局部表现红肿痛热坏死 全身症状,2019,-,35,4、颌下急性蜂窝织炎,1）可源于口腔或面部 2）阻碍通气，危及生命 3）短期抗炎治疗无效，及早切开引流。,2019,-,36,5、产气性皮下蜂窝织炎,病原菌：厌氧菌，如肠球菌、拟杆菌 炎症：主要在皮下结缔组织 特点：扩张快, 皮下粘发音, 伤口有臭味 全身状态差,2019,-,37,、预防和治疗：,预防： 1）注意皮肤清洁卫生和防避受伤 2）受伤或患病及早处理 3）婴儿和老年人要重视生活护理,2019,-,38,治疗 1）局部：休息、热敷、中药外敷和理疗。 切开引流、感染扩散，尤其四肢 、口底 2）全身治疗 A、应用抗菌药物：青霉素、灭滴灵、中药 B、改善全身状态（加强支持疗法及对症治疗） 如止痛、退热，营养、体液平衡。 3）产气性皮下蜂窝织炎需隔离,2019,-,39,四、丹毒,1、概念 是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌 感染所致。 常先有皮肤或粘膜的某些疾病，如足癣、口腔溃疡等,2019,-,40,2、临床表现局部有急性炎症体征，呈片壮红斑，界清，压之退色，淋巴结肿大。 还有可能复发，反复发作可使淋巴管阻塞形成淋巴水肿甚至变成象皮肿。,2019,-,41,3、治疗： 1）局部治疗 A、休息，抬高患肢、促进回流 B、外敷中药：金黄散或玉露散 C、治疗与丹毒有关的口腔溃疡、足癣 D、丹毒一般不化脓，不需切开引流 2）全身治疗：青霉素疗效好,2019,-,42,2019,-,43,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,1、概念： 淋巴结炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴流所致 2、致病菌：有乙型溶血性链球菌或金葡菌引起。,2019,-,44,六、浅部脓肿,波动试验阳性 脓肿尚未形成时治疗同疔 脓肿形成后切开外引流,2019,-,45,第三节 手部急性化脓性感染,2019,-,46,这类感染临床较多见，以金葡菌为主，可发生在手受各种轻伤后。常见有：,1、甲沟炎 2、脓性指头炎 3、手掌侧化脓性腱鞘炎 4、滑囊炎 5、掌深间隙感染,2019,-,47,手部解剖特点决定了手部感染的特殊性,1、掌面皮肤厚 皮下脓肿侵入后，一般难从表面突破，而形成哑铃状脓肿。,掌 面,2019,-,48,2、掌面皮下有致密的纤维组织索，与皮肤 垂直，一端连于真皮，另一端固定在骨膜（末节手指）、腱鞘（近节、中节手指）、掌腱膜，将掌面皮下组织分成许多致坚韧致密小腔， A、感染后难向四周扩散 腱鞘炎 B、手指末节直接蔓延致 指骨骨髓炎,2019,-,49,3、掌面组织致密、背面疏松、淋巴引流大部分从手掌到掌背手掌面感染，手背肿胀明显 4、手指组织结构致密，感染后张力大，末梢神经受压疼痛剧烈 5、手部腱鞘、滑囊与筋膜组织相互沟通，发生感染常可蔓延全手。,2019,-,50,一、甲沟炎和指头炎,甲沟炎 、概念：甲沟或其 周围组织感染。 、致病菌：金葡菌,2019,-,51,、临床表现：一侧甲沟皮下红、肿、痛，有的自行消退，有的迅速化脓， 蔓延到甲根处及对侧甲沟，指头炎。 、治疗： A、局部治疗 早期热敷、外敷鱼石脂软膏脓肿切开引流（纵型） B、全身治疗 抗菌药物,2019,-,52,二、脓性指头炎,、概念：手指末节的掌面的皮下组织化脓性感染 、致病菌：金葡菌为主 3、临床表现： A、早局部红、肿、痛（针刺样） B、重时跳痛指被压迫 C、晚期组织缺血坏死疼痛 减轻指骨坏死，形成骨髓炎。,2019,-,53,4、治疗 局部治疗 + 全身治疗 早期 A、早期可敷药、理疗 B、口服抗生素 严重时切开排脓 问题：脓性指头炎时，何时要切开排脓？ A、疼痛剧烈 B、明显肿胀 C、伴有全身症状,2019,-,54,二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和掌深间隙感染,2019,-,55,1、化脓性腱鞘炎：患指肿痛，活动加剧，以中、近关节为主,拇指腱鞘炎,桡侧滑囊炎,小指腱鞘炎,尺侧滑囊炎,2、3、4指腱鞘炎,掌中间隙,2019,-,56,治 疗,1、局部治疗 A、早期理疗、外敷药物 B、及时切开引流 2、全身治疗，早期应用抗生素，可配合中药,2019,-,57,2、化脓性滑囊炎,尺侧滑囊炎,拇指肿胀 活动受限,指小肿胀 活动受限,桡侧滑囊 炎,2019,-,58,治疗,1、局部治疗 A、早期理疗、外敷药物 B、及时切开引流 2、全身治疗，早期应用抗生素 可配合中药,2019,-,59,3、掌深间隙感染：手肿，手背为重，手掌压痛明显。,示指腱鞘炎,鱼际间隙,3、4指 腱鞘炎,掌中间隙,2019,-,60,治疗,1、局部治疗 A、早期理疗、外敷药物 B、及时切开引流 2、全身治疗，早期应用抗生素 可配合中药,2019,-,61,第四节 全身性感染,2019,-,62,多年来，在全身性感染的习惯用词 1）毒血症 2）菌血症 3）脓血症 4）败血症 目前用词 脓毒症（sepsis） 菌血症（bacteremia),2019,-,63,败血症：是指致病菌侵入血液循环，持续存 在，迅速繁殖，产生大量毒素，引 起严重的全身症状者。 脓血症：是指局部化脓性病灶的细菌栓子或 脱落的感染性血栓，间歇地进入血 液循环，并在身体各处的组织或器 官内发生转移性脓肿者。 菌血症：是少量致病菌侵入血液循环，即被 人体的防御系统清除，不引起或仅 引起短暂而轻微的全身反应。 毒血症：是由于大量毒素进入血液循环，引 起剧烈的全身反应。,2019,-,64,概 念,脓毒症（sepsis）： 是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸、等明显改变的外科感染的统称。,菌血症（bacteremia）：是脓毒症的一种，而血培养检出病原菌者。与过去概念不同，现多指有明显感染症状的菌血症,2019,-,65,病理生理对机体的损害,病原菌、及其 内毒素、外毒 素,病原菌及其毒素介导多种炎症 介质：TNF、NO、白介素1等 适量 过量 防御 组织损害 感染未控制 SIRS Shock 、 MODS,2019,-,66,一、病 因,1、全身性感染的原因 致病菌数量多、毒力强 和（或）机体抗感染能力底下 2、常继发 常继发于严重的损伤的感染：如大面积深度烧伤、开发性骨折并感染 各种化脓性感染，如急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎 静脉导管感染：深静脉高营养。 肠源性感染：肠粘膜屏障受损 原有抗感染能力降低病人：糖尿病、抗癌药,2019,-,67,二、全身感染的常见致病菌：,1、-杆菌脓毒症 1）大肠杆菌、拟杆菌内 绿脓杆菌、变形杆菌 2）内毒素,2、+菌脓毒症 1）金葡菌、表葡、 肠 球菌 2）金葡转移性脓肿,3、无芽孢脓毒症 1）拟杆菌、梭状杆菌 厌氧葡萄球菌和链球菌 2）普通培养基无法检出,4、真菌性脓毒症 1）白念珠菌、曲霉菌 毛霉菌、新型隐球菌 2）条件性感染,2019,-,68,不致病或毒性低 用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌,2019,-,69,三、临床表现（脓毒症）,病史、体检 1. 急、重、速、高 2. 全身（中毒）症状重 3. 脉搏细速，呼吸急促或困难 4. 肝脾肿大、黄疸、皮下出血点,实验室检查 5. WBC计数明显增高万，或降低、核左移、中毒颗粒 6. 代谢失调和肝肾损害，尿蛋白管型等。 7. 血培养可（+）,2019,-,70,与左酷似，周围血象呈白血病样反应,三低：体温、尿、白细胞,2019,-,71,四、诊断： 、原发感染灶 + 典型脓毒症表现初步诊断 、原发感染灶性质 + 脓液性状 +特征性临床 + 实验室检查大致区分+菌脓毒症 或-菌脓毒症 、对临床表现不典型，不能用原发病灶解释， 应警惕，进一步检查细菌培养：对多次血培养 阴性应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症。 、对真菌性败血症：做尿和血真菌检查并作 眼底检查：视网膜和脉络膜常有白色发亮 隆起的小园点。,2019,-,72,不致病或毒性低 用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌,2019,-,73,五、治疗： 、原发感染病灶处理 包括：清除坏死组织、异物，引流，解除 血运障碍、梗阻等。 、抗菌药物的使用：早期、大剂量、联合。 真菌感染尽量停用广谱。 、支持疗法：多次少量输新鲜血、白蛋白等。 、对症处理：高热、纠正水电解质失衡等。,2019,-,74,第五节 有芽孢厌氧菌感染,2019,-,75,破伤风 概念： 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体 伤口，生长繁殖，产生毒素，引起 的一种急性特异性感染。,2019,-,76,致病菌：破伤风梭菌是一种G +厌氧性芽胞梭菌，以芽胞状态分布于自然界，对环境有很强的抗力。,一：病因：,2019,-,77,破伤风梭菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。,在缺氧环境中，破伤风梭菌迅速繁殖并产生大量外毒素 -痉挛毒素,2019,-,78,二、病理生理： 伤口局部病理改变及炎症反应不明显。 外毒素 、痉挛毒素脊髓前角灰质或脑干的运 动神经核与NC的突触结合抑制突触释放 抑制性传导介质运动神经元兴奋性增强，交感神经过度兴奋 肌肉痉挛（全身横纹 肌紧张性收缩或阵发性痉挛）血压升高、心率快、体温高。 、溶血毒素,2019,-,79,四、临床表现： 1、潜伏期：潜伏期越，预后越差。 一般天（天） 新生儿断脐带后天 七日风。 2、前驱期症状：头晕、乏力、咬肌酸痛， 烦躁不安，持续 3、典型症状： A、在肌肉紧张性收缩基础上 （最初咬肌） ，阵发性强烈痉挛。 B、发作时神志清楚。 C、任何轻微刺激光线、声响均诱发全 身肌群的痉挛 和抽搐,2019,-,80,1） 最初咬肌面肌颈项肌背腹肌 四肢肌群膈肌和肋间肌；间歇期，肌不完全松弛 2） 面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫， 磨牙、流涎、头频频后仰，四肢抽搐骨 折。 3）一般无高热，病程一般为。 4）少数病人表现为局部破伤风，伤部抽搐。 新生儿破伤风。,2019,-,81,五、并发症： 、窒息 、肺部感染 、酸中毒 、循环衰竭。 注意防止骨折、舌咬伤等,2019,-,82,六、诊断和鉴别诊断：,1、诊断主要根据临床表现和外伤史。 2、鉴别诊断： 1）化脓性脑膜炎 2）狂犬病 3）其他如下颌关节炎，子痫，癔病,有“角弓反张”，颈强 直， 无阵发性痉挛，头痛呕吐 高热，神志不清。脑脊液： 压力升高，WB升高。,狂犬病：狗猫咬伤史，以 吞咽肌抽搐为主，听见 水声或见水，咽肌立即发 生抽搐，不能喝水、口涎。,2019,-,83,七、预防： 破伤风是可以预防的，最可靠的预防方 法是注射破伤风类毒素早期彻底清创； 、主动免疫（注射类毒素）自动免疫 ： 破伤风类毒素 0.5ml ，皮下注射， 48周后注射第二次，0.51年后注射第三次。 、被动免疫：以前未注射过类毒素而有下 列之一者：,2019,-,84,明显污染的伤口（利于厌氧杆菌生长） 细而深的刺伤 严重的开放性损伤 未能及时清创或处理欠当的伤囗 因某些阵旧性创伤而施行手术前 破伤风抗毒素（TAT）15003000 U， 皮下注射， （48小时内）有效期10天， 必要时1周后追加一次。用 前皮试！ 、正确处理伤口：及时彻底清创,2019,-,85,八、治疗： 破伤风是严重疾病，应采取积极的治疗措施 采取积极的综合治疗措施，包括： 1）清除毒素来源， 2）中和游离毒素， 3）控制和解除痉挛， 4）保持呼吸道通畅和防治并发症， 5）加强支持疗法,2019,-,86,1、伤口清创清除毒素来源 2、抗毒素应用中和游离毒素 1）TAT：16万 U， 分别肌注与静脉滴注皮试！ 2）破伤风人体免 球蛋白 30006000 U， 早期静注。,2019,-,87,3、镇静、解痉控制和解除痉挛： 保持呼吸通畅 1）10%水化氯醛2040ml/次，保留灌肠； 2）苯巴比妥钠0.10.2，肌注； 3）地西泮1020mg，肌注或静注；每天一次。 4）严重病例可用冬眠1号合剂：氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替碇100mg，5%葡萄糖250ml。静脉慢滴。 5）新生儿慎用镇静、解痉药物。,2019,-,88,4、注意防治并发症：呼吸系统、抽搐损伤、褥疮、感染。 5、营养补充和水电解质平衡调整加强支持疗法。 6、抗生素：青霉素80100万 U，肌注，46 h一次，或大剂量静滴。甲硝唑2.5g/d，分次口服或静滴,2019,-,89,二、气性坏疽,2019,-,90,一）病因,1、概念：气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所致肌坏死或肌炎。 2、特点：感染发展急剧，预后严重。常继发于严重损伤后。,2019,-,91,3、病菌：产气夹膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等混合感染。,2019,-,92,二）病理生理,1、病菌产生多种有害的外毒素和酶，产生大量硫化氢、氮等气体，酶能溶解组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出、产生恶性水肿。 2、病变局部急剧膨胀，张力增加，皮肤呈“木版样”硬。 3、张力增加，加重组织缺血、缺氧，细菌繁殖加快，肌肉大量坏死。,2019,-,93,三）临床表现,1、潜伏期：早在伤后810h ，迟在56日，一般14日发病。 2、临床特点： 1）病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣快感。 2）皮肤、口唇苍白，大汗，脉速，体温上升。 3）贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒。1224 h内全面迅速恶化。,2019,-,94,特点,4）伤肢疼痛持续加剧，有胀裂，止痛药无效。肿胀严重，迅速蔓延扩大，大量渗出液。 5）皮下、肌间积气，有捻发音 6）伤口恶臭（脂肪变性、肌肉坏死） 7）分泌物涂片染色可见G+粗大杆菌。 8）X线显示软组织积气，特别在肌间。,2019,-,95,特点小结,1）肌肉丰富部位的严重创伤，病情恶化快。 2）伤肢疼痛持续加剧，肿胀严重止痛药无 效，迅速蔓延扩大，大量渗出液。 3）伤口恶臭皮下、肌间积气，有捻发音 4）分泌物涂片染色可见G+粗大杆菌。 5）X线显示软组织积气，特别在肌间。,2019,-,96,四）诊断与鉴别诊断：,诊断： 1、临床表现 早期诊断的重要依据是局部表现 2、分泌物涂片见G+杆菌 3、X-线有软组织间积气,2019,-,97,鉴别诊断,1、手术引起的组织间积气 1）手术史 2）皮下积气 3）不伴中毒症状，局部改变不明显,2、一些兼性需氧产气菌感染：如大肠杆菌、克雷白菌，厌氧性链球菌感染 1）CO2，可溶，不易大量积聚 2）无特殊臭味,3、厌氧厌氧性链球菌感染 1）如蜂窝织炎 2）慢、轻、预后好,2019,-,98,五）预防,1、尽早彻底清创（预防的关键） 去除坏死组织、异物、减张、充分敞开 引流 2、双氧水湿敷 3、预防使用青霉素、甲硝唑,2019,-,99,六）治疗：,一经诊断，应及时治疗，越早越好，以挽救生命，减少组织坏死或截肢率。 1、急诊清创：清除坏死组织，开放引流 2、应用抗生素：青霉素1000万 U/日，红霉素、麦迪霉素、甲硝唑等有一定疗效。 3、高压氧治疗。 4、全身支持疗法。,2019,-,100,第六节 外科应用抗菌药的原则,2019,-,101,1、抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上有划时代的意义。 2、抗菌药对防治感染起到不可磨灭的作用。 3、抗菌药的滥用和种种副作用日见严重。,2019,-,102,外科感染与抗菌药的关系：,1、外科感染常需要外科处理，如坏死组织清除、 脓肿引流、解除梗阻等。 2、抗菌药的应用有利于控制感染、有利于 机体早日康复。 3、滥用或依赖抗菌药可产生耐药菌群、微 生物生态失衡及毒副作用。 4、抗菌药不能代替外科处理，不能代替无 菌操作这是一条外科原则。,2019,-,103,（一）适应证：,1、较严重的急性化脓性感染 2、全身性外科感染 3、特异性感染,2019,-,104,正确的预防性用药：,1、潜在有继发感染的病人，如严重污染的创伤、开放性骨折、火器伤、结肠手术。 2、重大手术：心脏病手术、人工材料体内植入术、手术野污染或感染。 3、围手术期用药：术前2小时肌注、术前1小时或麻醉开始时静脉滴注，手术时间较长，术中追加一次剂量，一般术后24小时内停药。,2019,-,105,（二）药物的选择和使用,1、理想的方法：根据微生物检查和药物敏感试验结果，选择应用有效抗菌素。 问题： A、体液、分泌物取样困难或难找病原菌，B、细菌培养和药物敏感试验费时间，不 能及时用于临床。 C、体外药敏效果与体内可能不一致。,2019,-,106,临床经验用药：,1、结合感染部位：一般体表常驻菌为球菌居多，肠道、会阴为杆菌和厌氧菌。 2、结合局部情况：链球菌易形成蜂窝织炎，脓液稀薄；金葡菌易形成疖、脓肿，脓液稠厚；绿脓杆菌感染时敷料见绿染，有霉腥味；厌氧菌感染有粪臭味，有些产气而形成皮下气肿。,2019,-,107,3、结合病情分析：G - 杆菌感染时病情急，发展快，出现“三低”和休克；G + 球菌感染时病情相对较慢，高热为主，有转移性脓肿；病程迁延，持续发热，口腔粘膜霉斑，对一般抗生素治疗反应差时，应考虑真菌感染。,2019,-,108,不致病或毒性低 用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌,2019,-,109,2019,-,110,3、强调根据细菌学检查与药物敏感试验选择合适的抗菌药物。,2019,-,111,抗菌药物的选用,2019,-,112,选择抗菌药物注意事项：,1、适应症 2、有效性敏感抗菌药物 病情、感染部位、脓液性状、药敏、 3、药物在组织的分布浓度进行选择 1）血脑屏障 2）肝肠循环 4、药物代谢 5、人体肝脏、肾脏功能 6、药源充足、价格低廉有效 7、 注意毒副作用 8、给药途径：口服、静脉、外用,2019,-,113,药物在组织的分布浓度进行选择,1）血脑屏障脑脊液中的药物浓度高的有氯霉素、四环素、磺胺嘧啶、氨苄青霉素、头孢霉素。低浓度药物有庆大、卡那、多粘菌素。 2）肝肠循环胆汁中药物浓度高，胆管阻塞时药物浓度低。,2019,-,114,药物代谢影响：,1）未满月婴儿、老年人和肾功能衰退病人要减量或避免使用 2）儿童用量偏大、老人用量偏小 3）浆膜腔、滑液囊感染用量要大 4）尿路感染用经尿路排泄的药物用量要小,2019,-,115,应用抗菌药物一般原则,1、可单用则不联合 2、可用窄谱则不用 3、药源充足、价格低廉有效 4、外科感染常为多种细菌感染、病情危重时 联合用药。一般不超过三种。 5 、注意毒副作用 6 、给药途径：口服、静脉、外用，避免“敢用，不敢停”的弊病。,2019,-,116,注意毒性反应和过敏反应,毒性反应 1、神经毒性：氨基糖苷类 2、骨髓毒性：氯霉素 3、肾毒性：氨基糖苷类、多粘菌素 4、肝毒性：四环素 5、胃肠毒性；口服广谱抗菌药 过敏反应皮试 青霉素、链霉素、磺胺类药,2019,-,117,何时换药？何时停药？,1）一般用药23天无效，应及时更换 2）待体温正常，全身和局部症状好转后 34天方可停药。,2019,-,118,败血症 SEPTICEMIA,2019,-,119,概述,1.败血症：病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种严重 的血流感染。 2. 菌血症：细菌在血流中短暂出现的 现象，一般无明显毒血症症状。 3、复数菌败血症：在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌.。,2019,-,120,概述,4、全身炎症反应综合征（SIRS），临床上 符合以下两条或两条以上者： 体温38或90次/分； 呼吸20次/分,PaCO21.2109/L或未成熟10%。,2019,-,121,概述,全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。 感染性: 败血症 非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧伤.烧伤、缺O2,2019,-,122,概述,脓毒败血症(sepsis): 由感染性因素所致的全身炎症反应综合征（SIRS） Sepsis: septicemia + SIRS,2019,-,123,概述,感染性休克：败血症发展至休克（BP90mmHg或较正常时血压低40mmHg）。 多器官功能衰竭(MODS): 两个或两个 以上器官的功能衰竭。,2019,-,124,概述,菌血症 败血症 脓毒败血症 感染性休克 多器官功能衰竭(MODS),轻 严重 危及生命 几乎不可逆转,2019,-,125,病原学 ETIOLOGY,G+ (40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌 2. G- (3540%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌.绿脓杆菌 3. 厌O2菌(57%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌 4. 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌 5. 其他(5%): 李斯特杆菌,2019,-,126,病原学 ETIOLOGY,病原菌因年龄、性别、感染部位、 基础疾病、院内或社区、机体免疫力 不同而不同。,2019,-,127,ETIOLOGY 致病菌的变迁,时期 变化 抗生素问世前 G+占绝对优势（85%） 70年代从前 G+逐渐减少 70-80年代 G-占主要 自80年代以来 G+渐上升又超过G-,2019,-,128,发病机制 PATHOGENESIS,1.细菌性因素 2.机体因素 3.致病菌和机体的作用,2019,-,129,细菌性因素,1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。 溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 表皮剥脱毒素: 皮肤损害。 肠毒素: 肠毒素F可致TSS。,2019,-,130,细菌性因素,2. G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 发热 血管内皮损伤 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统 诱生TNF-a和IL-1，导致休克,2019,-,131,机体因素,1). 中性粒细胞减少 2).某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗生素 及细胞毒类). 3). 有创性检查和治疗 (气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术) 4). 某些基础病 (肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风 湿性疾病),2019,-,132,致病菌和机体的作用,2019,-,133,病理改变 PATHOLOGY,1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死 迁徙性病灶 渗出性浆膜腔炎症 广泛的血管内皮损伤 5. 单核巨噬细胞系统的增生,2019,-,134,临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS,1.共同表现 2.不同致病菌败血症特点,2019,-,135,共同临床表现,1.毒血症症状 . 2.皮肤损害 . 3.关节症状 . 4.肝、脾肿大 . 5.迁徙病灶 . 6.原发病灶 .,2019,-,136,1.毒血症症状,1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 4). 心动过速和呼吸急促. 5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热， 甚至低体温,2019,-,137,2.皮肤损害 Skin lesions:,1). 出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 2). 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.,2019,-,138,3.关节症状 Joint involvement,主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。,2019,-,139,4.肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly,一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿时可较明显。,2019,-,140,5.迁徙病灶 Metastasis:,1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。 2). 以金葡菌及厌氧菌败血症常见,2019,-,141,6.原发病灶 Primary infection,1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同； 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。,2019,-,142,不同致病菌败血症特点：,1. Gram positive(G+) 2. Gram negative(G ) 3. 厌O2菌 4. 真菌,2019,-,143,1. Gram positive (革兰阳性),1).危险因素:静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病 2).原发病灶 :皮肤感染,中耳炎,骨关节感染 3). 发病年龄 : 青壮年(20-50岁). 4).发热 :急起高热，稽留或弛张热型 5).皮损 :常见 6).迁徙病灶 :常见 7).休克 :少见，晚期事件 .,2019,-,144,2. Gram negative(革兰阴性),1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查 2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升 5)皮损:少见 6)迁徙病灶:少见 7)休克:多见，早期事件,2019,-,145,3.厌O2菌 Anaerobe,1)多为复数菌感染； 2)1040%患者出现高胆红素血症； 3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。,2019,-,146,4.真菌 Fungus,1). 近年来发生率增高； 2). 患者常有免疫受损； 3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖； 4). 部分患者尸检才确诊。,2019,-,147,实验室检查 Laboratory Findings,1.血常规 2.病原学检查 3.其他检查,2019,-,148,1.血常规：,1).白细胞增多，一般在(10-30)109/L， 伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒， 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失， 3). WBC计数正常甚至下降可见于G败血症,但N仍增高。,2019,-,149,2.病原学检查,1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水 和皮疹吸