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文档简介
第一章 总 论,马玉富,介 入 放 射 学 概 念,介入放射学 (Interventional radiology:IVR) 是以影像诊断为基础,在医学影像诊断设备的引导下,利用穿刺针、导管及其他介入器材,对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。,一、世界介入放射学发展简史,由来与发展: 1928年第一例经皮直接穿刺主动脉造影; 1931年首先用针穿刺腹主动脉完成最早动脉造影; 1940年用股动脉切开的方法将导管送入主动脉; 1953年瑞典Seldinger医师首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管作血管造影的方法,大大简化并提高了介入放射学操作的安全性,为当代介入放射学奠定了基础; 1976年Wallace系统地阐述了介入放射学的概念。,一、世界介入放射学发展简史,血管成形术: 1964年首次应用经皮穿刺插管,用不同直径的聚四氟乙烯同轴导管扩张技术治疗外周动脉粥样硬化 1973年发明了球囊导管后,使经皮腔内血管成形术得以在临床上普遍应用 1977年首先把经皮血管成形术应用于冠状动脉,继而在欧美普遍开展 1969年首先完成了血管内支架置入术的动物实验 1983年首创了镍钛记忆合金螺旋管状支架,一、世界介入放射学发展简史,栓塞治疗术: 1930年首次应用肌肉片栓塞创伤性颈动脉-海绵窦瘘区得成功,从而开创了栓塞治疗的历史 1963年首次报道,采用经导管动脉内连续注入加压素控制活动性出血 20世纪70年代各种栓塞剂应用于临床 1981年Ellman等报道用无水酒精消除组织或器官功能,并首次用于栓塞肾脏获得成功,一、世界介入放射学发展简史,设备的改良: 1932年第一次使用人工快速换片机,能连续摄动脉、毛细血管及静脉相片。 1943年开始使用自动换片机。 20世纪80年代后进展更快,如影像增强器、自动注射器、电视影像增强透视、电影摄影和电视录像、DSA的出现,使介入放射学更易于开展。,一、世界介入放射学发展简史,监视手段 普通X射线通过骨性解剖标志进行穿刺 超声实时监视超声穿刺探头 C T引导穿刺 开放式MR的开发和应用,一、世界介入放射学发展简史,造影剂: 离子型造影剂 非离子型造影剂,二、我国介入放射学发展简史,1984年开展支气管动脉抗癌药物灌注治疗肺癌 1985年开展食道球囊扩张 1986年开展肾动脉扩张,二、我国介入放射学发展简史,1986年中华放射学会在山东潍坊召开首届介入放射学学术会议,会议主要以肝细胞癌的介入放射学治疗为主要内容,对介入放射学在我国的蓬勃兴起起到了里程碑的作用 1990年卫生部文件决定将开展了介入放射学的放射科改为临床科室,从而根本地改变了放射科在医院和医学界的地位,二、我国介入放射学发展简史,20世纪90年代将介入放射学的开展与否作为三级甲等医院的评审要求 1997年国家科委、卫生部联合将介入放射学项目列为“九五”攻关课题 1993年国内首先报道了TIPSS治疗肝硬化, 1993年报道了沸腾盐水直接注入治疗肝细胞癌 1997年报道了热碘油栓塞肝动脉治疗肝细胞癌 1998年报道了灌注泵治疗肝肿瘤,第二节 介入放射学所需器材,一、影像监视设备: (一)直接X线透视 (二)间接X线视透与DSA (三)超声 (四)CT (五)MR,二、介入放射学器材: (一)穿刺针 (二)导管 (三)导丝 (四)导管鞘 (五)支架 (六)其他,第二节 介入放射学所需器材,一、影像监视设备: (一)直接X线透视 (二)间接X线视透与DSA (三)超声 (四)CT (五)MR,一、影像监视设备,(一)直接X线透视 优点: 实时显像 缺点:多需依赖对比剂的使用; 需要暗室操作,图象质量差, 不便于介入操作; X线辐射较大,一、影像监视设备,(二)间接X线视透与DSA 优点:图像清晰明亮,便于观察, 基本取代直接X线透视; X线辐射较小; DSA是目前行之有效血管系统介入 放射学首选的监视方法,提高了血 管显示的清晰度,并减少了造影剂 的用量。,一、影像监视设备,(三)超声 优点: 使用方便和实时显像是; 对人体无害; 肝胆系统经皮穿刺应作为首选 缺点: 易受骨质、气体等因素影响; 具有相对“盲区”; 对脏器整体观较差。,一、影像监视设备,(四)CT 优点: 病灶显示更加清晰,在非超声监视适应症的穿刺技术中,应用广泛,如颅内出血穿刺抽吸减压治疗、肺病变活检。 缺点: 价格较贵且有辐射损伤,故不应作为首选。,一、影像监视设备,(五)MRI 优点:1、没有辐射; 2、观察范围较广; 3、开放型MR和透视技术,操作 方便且可实时监视。 缺点:因设备所限,尚未广泛使用,但 前程广阔。,第二节 介入放射学所需器材,二、介入放射学器材: (一)穿刺针 (二)导管 (三)导丝 (四)导管鞘 (五)支架 (六)其他,二、使用器材-穿刺针,作用:经过穿刺针建立通道。 结构:一般由尖头针芯和钝头外套管构成 或没有针芯、中空的穿刺针 代号:外径用号表示,内径用英寸表示.,二、使用器材-导管,分类:造影导管、引流导管、球囊扩张导管 要求:导管应具有适当的硬度、弹性和扭力,有可塑 性,在改变形态后能即刻恢复原形,能耐高温 或消毒液消毒,并且要求其表面摩擦系数小。 代号:导管直径用F(1Franch=0.335mm) 球囊长度和直径用cm 导管内径用英寸 端部:常根据不同的需要及使用习惯,变成不同的曲度,(二)导管,分类:造影导管、引流导管、球囊扩张导管 结构:,二、使用器材-导丝,分类:A、超滑导丝 B、超硬导丝 C、超长的交换导丝 D、中空的溶栓导丝 作用:通过穿刺针的外套管利用导丝交换法送入导管 经导管利用导丝导向性能,将导管选择性地插 入(如弯曲的血管) 导管过软在管道中不易前进时,可置入导引钢 丝,以增加导管硬度,使导管得以前进。,二、使用器材-导丝,结构:原料为一种特殊的不锈钢 基本结构为芯子和外套 导丝前部相对较柔软,长度一般为3-5cm 分类:可分为固定芯子和活动芯子两种 代号:直径用英寸表示,二、使用器材-导管鞘,作用:避免导管反复出入组织或管壁对局部造成的损伤; 通过外鞘插入较柔软导管或带束导管; 由于血栓形成坏孔组织堵塞等原因,导管阻塞后,剪 去导管尾端,沿阻塞导管将鞘插入血管或其它腔道, 然后拨去阻塞之导管,再通过外鞘换置新的导管。 结构:由带反流阀的外鞘和能够通过导丝的中空内芯组成, 内芯较硬,前端成锥状。 代号:外套管直径用F表示 内芯的内径用英寸表示,二、使用器材-支架,作用:用于对狭窄管腔支撑以达到恢复管腔流通功能 分类:内涵管 用途:仅用于非血管系统; 缺点:内腔直径较小,易早期出现再狭窄; 优点:可取出后重新留置。 金属支架 用途:可用于血管系统和非血管系统管腔狭 窄或建立新的通道; 分类:自涨式和球囊扩张式。,二、使用器材-其他,1、连接导管:连接导管、穿刺针与注射器等; 2、扩张器: 用于扩张创道的塑料套管; 3、开关接头:常用的有单路开关接头和多路开关接头 4、特殊器材: 用于防止下肢静脉血栓脱落造成肺梗塞的下腔静脉 过滤器; 用于取异物或结石的网篮; 用于肿瘤穿刺治疗用的激光、微波、冷冻器材。,第三节 介入放射学使用药物,一、血管收缩与扩张药物 二、止血与抗凝、溶栓药物 三、抗肿瘤药物,一、血管收缩与扩张药物,(一)血管扩张类药物 1、作用: 主要用于血管造影时增加被造影血管的血流量, 使图像更加清晰; 诊断出血的血管造影若出血影像不明确时,应用此 类药物后可显示出血部位,然后再进行栓塞治疗。 2、常用药: 罂粟硷(帕帕非林,Papverine) 前列腺素(Prostaglandin,PG)-最理想 妥拉苏林(Tolazoline,Priscoline),一、血管收缩与扩张药物,(二)血管收缩类药物 1、作用: 主要用于减少或降低动脉血流速度或减少正常组织血 流量,常用于小量消化道出血的造影、治疗或肿瘤栓塞。 使内分泌腺体增加分泌,用于胰腺内分泌肿瘤经静 脉采血样之用。 2、常用药 肾上腺素(Epinephrine)-最常使用 加压素(Vasopressin):也称抗利尿激素(ADH) 血管紧张素(Angiotensinamide),二、止血与抗凝、溶栓药物,(一)止血类药物 1、作用:防治各种出血,与血管收缩药配合使用; 对较大血管出血仅起辅助作用. 2、常用药: Vitamin K3 Vitamin K1 氨甲苯酸 鱼精蛋白(Protamine) 酚磺乙胺(止血敏,止血定) 凝血酶(Thrombin),二、止血与抗凝、溶栓药物,(二)抗凝药物 1、作用: 主要用于防治深部动静脉血栓、肺血栓及其他血栓性疾病; 用于血管系统的球囊扩张或留置金属支架后的抗凝治疗. 2、常用药物: 肝素钠(肝素):在血管系统介入中应用最广泛 Heparin Dodium(Calciparine,Hepathron,Heparin) 华法林钠(Warfarin Ssdium):没有抗血小板凝集作用 阿司匹林(Aspirin):口服40100mg/d 双嘧达莫(潘生丁)Dipyridamole(Persantin):,二、止血与抗凝、溶栓药物,(三)溶栓药物 1、应用:主要用于动脉血栓的介入放射学 治疗及部分静脉血栓的治疗 2、常用药: 链激酶(溶栓酶) Streptokinas(Plasminokinase) 尿激酶(Urokinase):本品是人体内存在的蛋白质,比链激酶不良反应小,且疗效高,是介入放射学治疗血栓的最常用药物。,三、抗肿瘤药物,根据对细胞增殖周期不同时相的作用分两大类: 细胞周期非特异性药物: 此类药物主要影响DNA分子的复制或功能,用于增殖细胞群的各期,如烷化剂、大部分抗癌抗生素以及糖皮质激素。 细胞周期特异性药物: 此类药物仅对于增强细胞群的某一期有作用,主要包括作用于S期抗代谢药以及作用于M期的长春新碱等。,三、抗肿瘤药物,根据药物来源分类: 烷化剂(烃化剂或细胞毒类药物):CTX 抗代谢药:5-FU 抗肿瘤抗生素:ADM 植物类抗肿瘤药:足乙叶甙 杂类:CDDP 激素类:性激素 免疫增强剂,三、抗肿瘤药物,烷化剂(烃化剂或细胞毒类药物) 环磷酰胺(癌得星) Cyclophosphamide(Cytoxan,Endoxan,CTX 应用:肺癌 剂量:200400mg溶于50ml生理盐水中,三、抗肿瘤药物,抗代谢药 氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶) Fluorluracil(5-FU) 应用:消化道癌,常与其他抗癌药合用 剂量:静注脉推注与滴注剂量相差较大, 需注意,三、抗肿瘤药物,抗肿瘤抗生素 1、丝裂毒素CMitomycinX(MMC) 应用:消化道癌疗效较好 剂量:介入直接动脉灌注48mg/次, 疗程量4060mg 2、阿霉素Adriamycin(Doxorubicin,ADM) 应用:白血病、恶淋或其他 剂量:介入直接动脉灌注4080mg/次, 总量450550mg/m2,三、抗肿瘤药物,植物类抗肿瘤药 足叶乙甙(Etoposide) 应用:小细胞肺癌、睾丸癌、HD、 NHL、急非淋 剂量:介入直接动脉灌注40/80mg/次,三、抗肿瘤药物,杂类 1、顺铂 Cisplatin(CDDP) 应用:卵巢癌、前列腺癌、睾丸癌 剂量:介入直接动脉灌注20-40mg/次 2、卡铂(Carboplation) 应用:小细胞肺癌、卵巢癌、睾丸癌、 头颈鳞癌、恶淋 剂量:同CDDP,三、抗肿瘤药物,激素类 1、性激素 雄激素:乳腺癌 雌激素:前列腺癌、绝经后转移性乳腺癌 孕激素:子宫内膜癌 2、肾上腺皮质激素 在急淋中可产生相当高的暂时缓解率,并可减轻炎症,常用POMP和VAMP,三、抗肿瘤药物,免疫增强剂 肿瘤免疫治疗 主动免疫 被动免疫 继承免疫,第四节 栓塞物质,栓塞物质的使用原则是: 栓塞物质在使用中,必须保证能够在X射线或其他影像手段下显影,释放或留置的全程必须在X射线或其他影像手段监视下完成,否则易造成异位栓塞、过度栓塞或栓塞物质反流。,第四节 栓塞物质,栓塞物质的分类: 一、生物栓塞物质 二、海绵类 三、簧圈类 四、可脱落球囊 五、组织坏死剂 六、粘胶类 七、微粒、微球、微囊类 八、碘油 九、中药类 十、物理因素,第四节 栓塞物质,一、生物栓塞物质 血凝块(Gore) 容易取得,弹性好,便于从导管中注入,不存在生物适应性问题; 是一种短期作用栓塞剂,它可在624小时分裂消散。 冻干硬脑膜(Lyodura) 是法国Rene Djindjian于1975年首先提出, 此材料制备容易,不被吸收,是目前可塑材料中较好的一种,为片状,使用时裁成0.20.20.2mm微粒,与稀释的造影剂一起注入,无不良反应。,第四节 栓塞物质,二、海绵类 明胶海绵(Gelfoam) 是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质 可以根据需要切割成任意大小的碎块 制备方便、价格低廉、栓塞可靠、安全有效、有优良的可压缩性和遇水再膨胀性 属中期栓塞物质。血管效栓塞后1419天开始吸收,3个月后组织的病理学检查可见完全吸收。 聚乙烯醇(PVA) 为永久性栓塞剂,作为血管栓塞剂在国外仍很流行 是一种机械性阻塞,其作用和用法与明胶海绵相似,第四节 栓塞物质,三、簧圈类 不锈钢圈(Steel coil) 主要特点为:永久性栓塞;栓塞定位准确;能通过较细的导管完成较大直径的血管栓塞。能由X线平片长期随访观察。 不锈网圈适用于动静脉畸形、动静脉瘘、真性与假性动脉瘤的栓塞;肿瘤的术前栓塞;脾栓塞、精索静脉曲张和为动脉内化疗灌注前作血注血流改道的栓塞等。 NT海/球栓 微型铂金丝圈(Microcoil) 可动性导丝(Movable-core guide wire),第四节 栓塞物质,四、可脱落球囊,第四节 栓塞物质,五、组织坏死剂 无水乙醇(Ethanol)又称无水酒精 是一种良好的血管内组织坏死剂; 容易取得,本身就是灭菌的; 注射容易,且可通过最细的导管释放。 具有强烈的局部作用而没有严重的全身性反应,安全可靠,栓塞后侧支循环不易建立; 是一种良好的永久性栓塞剂; 缺点不能作X线跟踪,注射有一过性疼痛 鱼肝油酸钠(Natrii Morrhuas) 临床常用5%鱼肝油酸钠溶液; 主要用于曲张静脉、血管瘤的治疗; 为永久栓塞物质。,第四节 栓塞物质,六、粘胶类 氰基丙烯酸异丁酯 是一种液体组织粘合剂; 是一种永久性栓塞材料。 乙基阻塞胶(Ethibloc occlusion gel) 其优点:从注射后30天因生物降解变性而不再存在;凝固时间较长,故不至于将导管粘在血管内。 蓝色组织胶(HISTOACRYL BLUE或NBCA) 使用时注意避免与角膜和结膜接触,因可引起粘连。 EVAL(ethylene vinyl alcohol copolymer) 流体栓塞剂,成分为聚乙烯醇,可通过同一导管反复注射,第四节 栓塞物质,七、微粒、微球、微囊类 (一)微球(Microspheres) 矽球,1960年Luessenhop与Spence,脑血管内; 钢球,1968年Doppman与Dichir提出应用; 1978年kato,首次提出化疗性栓塞的概念。 (二)氧化纤维(Oxidized cellulose或Oxycel) (三)微纤维胶原(Avitene) (四)聚丙烯腈(Polyacrylonitrile,PAN) (五)真丝微粒与线段(Silk particulases and line) (六)葡聚糖凝胶(Dextran) (七)丝裂霉素葡聚糖 (八)顺铂-乙基纤维(CDDP-ms),第四节 栓塞物质,八、碘油(Lipiodol) 碘油经肝动脉注射后长期滞留于肝癌组织内,时间可达数月甚至1年以上,而正常肝组织内数天后就消失,这一特征是栓塞治疗的基础。 肝动脉内注入碘油抗癌药化疗栓塞剂已作为治疗肝癌的常用方法,其疗效亦已得到公认,明显优于全身性化疗及一般肝动脉栓塞或其它化疗栓塞。,第四节 栓塞物质,九、中药类 白芨(bletilla striata) 鸦胆子油微囊,第四节 栓塞物质,十、物理因素 电凝法 电凝法优点:定位精确;栓塞永久;无返流性误 栓;不引入导物;可用于血小板减少或肝素化等。 缺点为:阳极导丝易被腐蚀而断裂;所需通电时间 难以预计;不锈钢微粒可能脱落;耗时;需特殊 设备与阳极导丝。 热造影剂 将泛影葡胺加热到100,通过导管,以3nl/秒速度注入静脉内,引起血管闭塞为永久性的,其优点是它可在透视下注入,观察其引起血管损伤的长度,可避免过量注入。 同理,等渗盐水、葡萄糖液都可以加热后注入。,第五节 介入放射学的分类与范畴,一、按照介入放射学方法分类 (一)穿刺/引流术 (percutaneous puncture/dranage technique) (二)灌注/栓塞术 (transcatheter arterial infusion/embolization) (三)成形术(angioplasty) (四)其他,第五节 介入放射学的分类与范畴,按照介入放射学方法分类 穿刺/引流术 灌注/栓塞术 成形术 其他,第五节 介入放射学的分类与范畴,(一)穿刺/引流术 (percutaneous puncture/dranage technique) 1、血管穿刺,如动静脉或门静脉的穿刺; 2、囊肿、脓肿、血肿、积液的穿刺治疗; 3、实质脏器肿瘤的穿刺治疗(消融术); 4、采取组织学标本(经皮穿刺活检术); 5、阻断、破坏神经传导用于止痛。,肺部肿块经皮穿刺活检术,第五节 介入放射学的分类与范畴,(二)灌注/栓塞术 (transcatheter arterial infusion/embolization) 1、各种原因出血的治疗,如消化道出血; 2、实质脏器肿瘤的治疗,如肝细胞癌的栓塞治疗; 3、消除或减少器官功能,如部分性脾栓塞治疗脾 功能亢进; 4、非特异性炎症,如非特异性结肠炎的治疗。,第五节 介入放射学的分类与范畴,(三)成形术(angioplasty) 1、恢复管腔脏器的形态,如动脉狭窄; 2、建立新的通道,如经颈内静脉肝内 门腔静脉分流术; 3、消除异常通道。如闭塞气管食道漏。,腹主动脉狭窄血管支架置入治疗术,第五节 介入放射学的分类与范畴,(四)其他 非包含在以上三项内的内容, 如取出血管内异物等。,第五节 介入放射学的分类与范畴,二、按照治疗领域分类 (一)血管系统介入放射学 (vescular interventional radiology) (二)非血管系统介入放射学 (non-vescular interventional radiology),第五节 介入放射学的分类与范畴,(一)血管系统介入放射学 1、利用成形术及灌注(栓塞)术治疗血管本身 病变,如狭窄、畸形、动静脉漏及破裂出血; 2、利用灌注(栓塞)术对肿瘤性疾病进行治疗; 3、利用动脉栓塞术消除器官功能; 4、利用灌注术治疗非特异性炎症; 5、血管造影及血管造影与其他影像设备相结合 的侵袭性影像诊断。,主动脉狭窄支架置入治疗术,1、利
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