课件：介入放射学总论.ppt

第一章 总 论,马玉富,介 入 放 射 学 概 念,介入放射学 (Interventional radiology:IVR) 是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。,一、世界介入放射学发展简史,由来与发展： 1928年第一例经皮直接穿刺主动脉造影； 1931年首先用针穿刺腹主动脉完成最早动脉造影； 1940年用股动脉切开的方法将导管送入主动脉； 1953年瑞典Seldinger医师首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管作血管造影的方法，大大简化并提高了介入放射学操作的安全性，为当代介入放射学奠定了基础； 1976年Wallace系统地阐述了介入放射学的概念。,一、世界介入放射学发展简史,血管成形术： 1964年首次应用经皮穿刺插管，用不同直径的聚四氟乙烯同轴导管扩张技术治疗外周动脉粥样硬化 1973年发明了球囊导管后，使经皮腔内血管成形术得以在临床上普遍应用 1977年首先把经皮血管成形术应用于冠状动脉，继而在欧美普遍开展 1969年首先完成了血管内支架置入术的动物实验 1983年首创了镍钛记忆合金螺旋管状支架,一、世界介入放射学发展简史,栓塞治疗术： 1930年首次应用肌肉片栓塞创伤性颈动脉-海绵窦瘘区得成功，从而开创了栓塞治疗的历史 1963年首次报道，采用经导管动脉内连续注入加压素控制活动性出血 20世纪70年代各种栓塞剂应用于临床 1981年Ellman等报道用无水酒精消除组织或器官功能，并首次用于栓塞肾脏获得成功,一、世界介入放射学发展简史,设备的改良： 1932年第一次使用人工快速换片机，能连续摄动脉、毛细血管及静脉相片。 1943年开始使用自动换片机。 20世纪80年代后进展更快，如影像增强器、自动注射器、电视影像增强透视、电影摄影和电视录像、DSA的出现，使介入放射学更易于开展。,一、世界介入放射学发展简史,监视手段 普通X射线通过骨性解剖标志进行穿刺 超声实时监视超声穿刺探头 C T引导穿刺 开放式MR的开发和应用,一、世界介入放射学发展简史,造影剂： 离子型造影剂 非离子型造影剂,二、我国介入放射学发展简史,1984年开展支气管动脉抗癌药物灌注治疗肺癌 1985年开展食道球囊扩张 1986年开展肾动脉扩张,二、我国介入放射学发展简史,1986年中华放射学会在山东潍坊召开首届介入放射学学术会议，会议主要以肝细胞癌的介入放射学治疗为主要内容，对介入放射学在我国的蓬勃兴起起到了里程碑的作用 1990年卫生部文件决定将开展了介入放射学的放射科改为临床科室，从而根本地改变了放射科在医院和医学界的地位,二、我国介入放射学发展简史,20世纪90年代将介入放射学的开展与否作为三级甲等医院的评审要求 1997年国家科委、卫生部联合将介入放射学项目列为“九五”攻关课题 1993年国内首先报道了TIPSS治疗肝硬化， 1993年报道了沸腾盐水直接注入治疗肝细胞癌 1997年报道了热碘油栓塞肝动脉治疗肝细胞癌 1998年报道了灌注泵治疗肝肿瘤,第二节 介入放射学所需器材,一、影像监视设备： （一）直接X线透视 （二）间接X线视透与DSA （三）超声 （四）CT （五）MR,二、介入放射学器材： （一）穿刺针 （二）导管 （三）导丝 （四）导管鞘 （五）支架 （六）其他,第二节 介入放射学所需器材,一、影像监视设备： （一）直接X线透视 （二）间接X线视透与DSA （三）超声 （四）CT （五）MR,一、影像监视设备,（一）直接X线透视 优点： 实时显像 缺点：多需依赖对比剂的使用； 需要暗室操作，图象质量差， 不便于介入操作； X线辐射较大,一、影像监视设备,（二）间接X线视透与DSA 优点：图像清晰明亮，便于观察， 基本取代直接X线透视； X线辐射较小； DSA是目前行之有效血管系统介入 放射学首选的监视方法，提高了血 管显示的清晰度，并减少了造影剂 的用量。,一、影像监视设备,（三）超声 优点： 使用方便和实时显像是； 对人体无害； 肝胆系统经皮穿刺应作为首选 缺点： 易受骨质、气体等因素影响； 具有相对“盲区”； 对脏器整体观较差。,一、影像监视设备,（四）CT 优点： 病灶显示更加清晰，在非超声监视适应症的穿刺技术中，应用广泛，如颅内出血穿刺抽吸减压治疗、肺病变活检。 缺点： 价格较贵且有辐射损伤，故不应作为首选。,一、影像监视设备,（五）MRI 优点：1、没有辐射； 2、观察范围较广； 3、开放型MR和透视技术，操作 方便且可实时监视。 缺点：因设备所限，尚未广泛使用，但 前程广阔。,第二节 介入放射学所需器材,二、介入放射学器材： （一）穿刺针 （二）导管 （三）导丝 （四）导管鞘 （五）支架 （六）其他,二、使用器材-穿刺针,作用：经过穿刺针建立通道。 结构：一般由尖头针芯和钝头外套管构成 或没有针芯、中空的穿刺针 代号：外径用号表示，内径用英寸表示.,二、使用器材-导管,分类：造影导管、引流导管、球囊扩张导管 要求：导管应具有适当的硬度、弹性和扭力，有可塑 性，在改变形态后能即刻恢复原形，能耐高温 或消毒液消毒，并且要求其表面摩擦系数小。 代号：导管直径用F(1Franch=0.335mm) 球囊长度和直径用cm 导管内径用英寸 端部：常根据不同的需要及使用习惯，变成不同的曲度,（二）导管,分类：造影导管、引流导管、球囊扩张导管 结构：,二、使用器材-导丝,分类：A、超滑导丝 B、超硬导丝 C、超长的交换导丝 D、中空的溶栓导丝 作用：通过穿刺针的外套管利用导丝交换法送入导管 经导管利用导丝导向性能，将导管选择性地插 入（如弯曲的血管） 导管过软在管道中不易前进时，可置入导引钢 丝，以增加导管硬度，使导管得以前进。,二、使用器材-导丝,结构：原料为一种特殊的不锈钢 基本结构为芯子和外套 导丝前部相对较柔软，长度一般为3-5cm 分类：可分为固定芯子和活动芯子两种 代号：直径用英寸表示,二、使用器材-导管鞘,作用：避免导管反复出入组织或管壁对局部造成的损伤； 通过外鞘插入较柔软导管或带束导管； 由于血栓形成坏孔组织堵塞等原因，导管阻塞后，剪 去导管尾端，沿阻塞导管将鞘插入血管或其它腔道， 然后拨去阻塞之导管，再通过外鞘换置新的导管。 结构：由带反流阀的外鞘和能够通过导丝的中空内芯组成， 内芯较硬，前端成锥状。 代号：外套管直径用F表示 内芯的内径用英寸表示,二、使用器材-支架,作用：用于对狭窄管腔支撑以达到恢复管腔流通功能 分类：内涵管 用途：仅用于非血管系统； 缺点：内腔直径较小，易早期出现再狭窄； 优点：可取出后重新留置。 金属支架 用途：可用于血管系统和非血管系统管腔狭 窄或建立新的通道； 分类：自涨式和球囊扩张式。,二、使用器材-其他,1、连接导管：连接导管、穿刺针与注射器等； 2、扩张器： 用于扩张创道的塑料套管； 3、开关接头：常用的有单路开关接头和多路开关接头 4、特殊器材： 用于防止下肢静脉血栓脱落造成肺梗塞的下腔静脉 过滤器； 用于取异物或结石的网篮； 用于肿瘤穿刺治疗用的激光、微波、冷冻器材。,第三节 介入放射学使用药物,一、血管收缩与扩张药物 二、止血与抗凝、溶栓药物 三、抗肿瘤药物,一、血管收缩与扩张药物,（一）血管扩张类药物 1、作用： 主要用于血管造影时增加被造影血管的血流量， 使图像更加清晰； 诊断出血的血管造影若出血影像不明确时，应用此 类药物后可显示出血部位，然后再进行栓塞治疗。 2、常用药： 罂粟硷（帕帕非林，Papverine） 前列腺素(Prostaglandin,PG)-最理想 妥拉苏林（Tolazoline,Priscoline）,一、血管收缩与扩张药物,（二）血管收缩类药物 1、作用： 主要用于减少或降低动脉血流速度或减少正常组织血 流量,常用于小量消化道出血的造影、治疗或肿瘤栓塞。 使内分泌腺体增加分泌，用于胰腺内分泌肿瘤经静 脉采血样之用。 2、常用药 肾上腺素(Epinephrine)-最常使用 加压素(Vasopressin)：也称抗利尿激素（ADH） 血管紧张素(Angiotensinamide),二、止血与抗凝、溶栓药物,(一)止血类药物 1、作用：防治各种出血，与血管收缩药配合使用; 对较大血管出血仅起辅助作用. 2、常用药： Vitamin K3 Vitamin K1 氨甲苯酸 鱼精蛋白(Protamine) 酚磺乙胺（止血敏，止血定） 凝血酶（Thrombin）,二、止血与抗凝、溶栓药物,(二)抗凝药物 1、作用： 主要用于防治深部动静脉血栓、肺血栓及其他血栓性疾病; 用于血管系统的球囊扩张或留置金属支架后的抗凝治疗. 2、常用药物: 肝素钠（肝素）：在血管系统介入中应用最广泛 Heparin Dodium(Calciparine,Hepathron,Heparin) 华法林钠（Warfarin Ssdium）：没有抗血小板凝集作用 阿司匹林（Aspirin）：口服40100mg/d 双嘧达莫（潘生丁）Dipyridamole(Persantin)：,二、止血与抗凝、溶栓药物,（三）溶栓药物 1、应用：主要用于动脉血栓的介入放射学 治疗及部分静脉血栓的治疗 2、常用药： 链激酶（溶栓酶） Streptokinas(Plasminokinase) 尿激酶（Urokinase）：本品是人体内存在的蛋白质，比链激酶不良反应小，且疗效高，是介入放射学治疗血栓的最常用药物。,三、抗肿瘤药物,根据对细胞增殖周期不同时相的作用分两大类： 细胞周期非特异性药物： 此类药物主要影响DNA分子的复制或功能，用于增殖细胞群的各期，如烷化剂、大部分抗癌抗生素以及糖皮质激素。 细胞周期特异性药物： 此类药物仅对于增强细胞群的某一期有作用，主要包括作用于S期抗代谢药以及作用于M期的长春新碱等。,三、抗肿瘤药物,根据药物来源分类： 烷化剂（烃化剂或细胞毒类药物）：CTX 抗代谢药：5-FU 抗肿瘤抗生素：ADM 植物类抗肿瘤药：足乙叶甙 杂类：CDDP 激素类：性激素 免疫增强剂,三、抗肿瘤药物,烷化剂（烃化剂或细胞毒类药物） 环磷酰胺（癌得星） Cyclophosphamide(Cytoxan,Endoxan,CTX 应用：肺癌 剂量：200400mg溶于50ml生理盐水中,三、抗肿瘤药物,抗代谢药 氟尿嘧啶（5-氟尿嘧啶） Fluorluracil(5-FU) 应用：消化道癌，常与其他抗癌药合用 剂量：静注脉推注与滴注剂量相差较大， 需注意,三、抗肿瘤药物,抗肿瘤抗生素 1、丝裂毒素CMitomycinX(MMC) 应用：消化道癌疗效较好 剂量：介入直接动脉灌注48mg/次， 疗程量4060mg 2、阿霉素Adriamycin(Doxorubicin,ADM) 应用：白血病、恶淋或其他 剂量：介入直接动脉灌注4080mg/次， 总量450550mg/m2,三、抗肿瘤药物,植物类抗肿瘤药 足叶乙甙（Etoposide） 应用：小细胞肺癌、睾丸癌、HD、 NHL、急非淋 剂量：介入直接动脉灌注40/80mg/次,三、抗肿瘤药物,杂类 1、顺铂 Cisplatin(CDDP) 应用：卵巢癌、前列腺癌、睾丸癌 剂量：介入直接动脉灌注20-40mg/次 2、卡铂（Carboplation） 应用：小细胞肺癌、卵巢癌、睾丸癌、 头颈鳞癌、恶淋 剂量：同CDDP,三、抗肿瘤药物,激素类 1、性激素 雄激素：乳腺癌 雌激素：前列腺癌、绝经后转移性乳腺癌 孕激素：子宫内膜癌 2、肾上腺皮质激素 在急淋中可产生相当高的暂时缓解率，并可减轻炎症，常用POMP和VAMP,三、抗肿瘤药物,免疫增强剂 肿瘤免疫治疗 主动免疫 被动免疫 继承免疫,第四节 栓塞物质,栓塞物质的使用原则是： 栓塞物质在使用中，必须保证能够在X射线或其他影像手段下显影，释放或留置的全程必须在X射线或其他影像手段监视下完成，否则易造成异位栓塞、过度栓塞或栓塞物质反流。,第四节 栓塞物质,栓塞物质的分类： 一、生物栓塞物质 二、海绵类 三、簧圈类 四、可脱落球囊 五、组织坏死剂 六、粘胶类 七、微粒、微球、微囊类 八、碘油 九、中药类 十、物理因素,第四节 栓塞物质,一、生物栓塞物质 血凝块（Gore） 容易取得，弹性好，便于从导管中注入，不存在生物适应性问题； 是一种短期作用栓塞剂，它可在624小时分裂消散。 冻干硬脑膜（Lyodura） 是法国Rene Djindjian于1975年首先提出， 此材料制备容易，不被吸收，是目前可塑材料中较好的一种，为片状，使用时裁成0.20.20.2mm微粒，与稀释的造影剂一起注入，无不良反应。,第四节 栓塞物质,二、海绵类 明胶海绵（Gelfoam） 是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质 可以根据需要切割成任意大小的碎块 制备方便、价格低廉、栓塞可靠、安全有效、有优良的可压缩性和遇水再膨胀性 属中期栓塞物质。血管效栓塞后1419天开始吸收，3个月后组织的病理学检查可见完全吸收。 聚乙烯醇(PVA) 为永久性栓塞剂，作为血管栓塞剂在国外仍很流行 是一种机械性阻塞，其作用和用法与明胶海绵相似,第四节 栓塞物质,三、簧圈类 不锈钢圈（Steel coil） 主要特点为：永久性栓塞；栓塞定位准确；能通过较细的导管完成较大直径的血管栓塞。能由X线平片长期随访观察。 不锈网圈适用于动静脉畸形、动静脉瘘、真性与假性动脉瘤的栓塞；肿瘤的术前栓塞；脾栓塞、精索静脉曲张和为动脉内化疗灌注前作血注血流改道的栓塞等。 NT海/球栓 微型铂金丝圈（Microcoil） 可动性导丝（Movable-core guide wire）,第四节 栓塞物质,四、可脱落球囊,第四节 栓塞物质,五、组织坏死剂 无水乙醇(Ethanol)又称无水酒精 是一种良好的血管内组织坏死剂； 容易取得，本身就是灭菌的； 注射容易，且可通过最细的导管释放。 具有强烈的局部作用而没有严重的全身性反应，安全可靠，栓塞后侧支循环不易建立； 是一种良好的永久性栓塞剂； 缺点不能作X线跟踪，注射有一过性疼痛 鱼肝油酸钠（Natrii Morrhuas） 临床常用5%鱼肝油酸钠溶液； 主要用于曲张静脉、血管瘤的治疗； 为永久栓塞物质。,第四节 栓塞物质,六、粘胶类 氰基丙烯酸异丁酯 是一种液体组织粘合剂； 是一种永久性栓塞材料。 乙基阻塞胶（Ethibloc occlusion gel） 其优点：从注射后30天因生物降解变性而不再存在；凝固时间较长，故不至于将导管粘在血管内。 蓝色组织胶（HISTOACRYL BLUE或NBCA） 使用时注意避免与角膜和结膜接触，因可引起粘连。 EVAL（ethylene vinyl alcohol copolymer） 流体栓塞剂，成分为聚乙烯醇，可通过同一导管反复注射,第四节 栓塞物质,七、微粒、微球、微囊类 （一）微球（Microspheres） 矽球，1960年Luessenhop与Spence，脑血管内； 钢球，1968年Doppman与Dichir提出应用； 1978年kato，首次提出化疗性栓塞的概念。 （二）氧化纤维（Oxidized cellulose或Oxycel） （三）微纤维胶原（Avitene） （四）聚丙烯腈（Polyacrylonitrile,PAN） （五）真丝微粒与线段（Silk particulases and line） （六）葡聚糖凝胶（Dextran） （七）丝裂霉素葡聚糖 （八）顺铂-乙基纤维（CDDP-ms）,第四节 栓塞物质,八、碘油（Lipiodol） 碘油经肝动脉注射后长期滞留于肝癌组织内，时间可达数月甚至1年以上，而正常肝组织内数天后就消失，这一特征是栓塞治疗的基础。 肝动脉内注入碘油抗癌药化疗栓塞剂已作为治疗肝癌的常用方法，其疗效亦已得到公认，明显优于全身性化疗及一般肝动脉栓塞或其它化疗栓塞。,第四节 栓塞物质,九、中药类 白芨（bletilla striata） 鸦胆子油微囊,第四节 栓塞物质,十、物理因素 电凝法 电凝法优点：定位精确；栓塞永久；无返流性误 栓；不引入导物；可用于血小板减少或肝素化等。 缺点为：阳极导丝易被腐蚀而断裂；所需通电时间 难以预计；不锈钢微粒可能脱落；耗时；需特殊 设备与阳极导丝。 热造影剂 将泛影葡胺加热到100，通过导管，以3nl/秒速度注入静脉内，引起血管闭塞为永久性的，其优点是它可在透视下注入，观察其引起血管损伤的长度，可避免过量注入。 同理，等渗盐水、葡萄糖液都可以加热后注入。,第五节 介入放射学的分类与范畴,一、按照介入放射学方法分类 （一）穿刺/引流术 （percutaneous puncture/dranage technique） （二）灌注/栓塞术 （transcatheter arterial infusion/embolization） （三）成形术（angioplasty） （四）其他,第五节 介入放射学的分类与范畴,按照介入放射学方法分类 穿刺/引流术 灌注/栓塞术 成形术 其他,第五节 介入放射学的分类与范畴,（一）穿刺/引流术 （percutaneous puncture/dranage technique） 1、血管穿刺，如动静脉或门静脉的穿刺； 2、囊肿、脓肿、血肿、积液的穿刺治疗； 3、实质脏器肿瘤的穿刺治疗（消融术）； 4、采取组织学标本（经皮穿刺活检术）； 5、阻断、破坏神经传导用于止痛。,肺部肿块经皮穿刺活检术,第五节 介入放射学的分类与范畴,（二）灌注/栓塞术 （transcatheter arterial infusion/embolization） 1、各种原因出血的治疗，如消化道出血； 2、实质脏器肿瘤的治疗，如肝细胞癌的栓塞治疗； 3、消除或减少器官功能，如部分性脾栓塞治疗脾 功能亢进； 4、非特异性炎症，如非特异性结肠炎的治疗。,第五节 介入放射学的分类与范畴,（三）成形术（angioplasty） 1、恢复管腔脏器的形态，如动脉狭窄； 2、建立新的通道，如经颈内静脉肝内 门腔静脉分流术； 3、消除异常通道。如闭塞气管食道漏。,腹主动脉狭窄血管支架置入治疗术,第五节 介入放射学的分类与范畴,（四）其他 非包含在以上三项内的内容， 如取出血管内异物等。,第五节 介入放射学的分类与范畴,二、按照治疗领域分类 （一）血管系统介入放射学 （vescular interventional radiology） （二）非血管系统介入放射学 （non-vescular interventional radiology）,第五节 介入放射学的分类与范畴,（一）血管系统介入放射学 1、利用成形术及灌注（栓塞）术治疗血管本身 病变，如狭窄、畸形、动静脉漏及破裂出血； 2、利用灌注（栓塞）术对肿瘤性疾病进行治疗； 3、利用动脉栓塞术消除器官功能； 4、利用灌注术治疗非特异性炎症； 5、血管造影及血管造影与其他影像设备相结合 的侵袭性影像诊断。,主动脉狭窄支架置入治疗术,1、利