课件：手足口病诊断与救治方案.ppt

手足口病诊断与救治方案,如皋市中医院 杨 华,概述,手足口病是由肠道病 毒引起的传染病。 引发手足口病是由肠道病毒有20多种（型） 主要病源为Cox Al6型肠道病毒71型(EV71) 多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下多发。 临床以发热，手、足、口腔等部位皮疹、疱疹为特征，少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,病原体,主要为小RNA病毒科、肠道病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒Cox A：16、4、5、7、9、10型； Cox B： 2、5、13型 新型肠道病毒EV68、69、70、71型 最常见病原体 Cox A16 EV71,EV71特点,较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制：病情加重突然 较强的传染性：爆发、流行 较难做到重症病例的早期识别,传染源,患者：流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期可自咽部排出病毒；疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，患者仍可从粪便中排出病毒。 隐性感染者,传播途径,主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播 亦可经接触病人皮肤、黏膜泡疹液而感染 也可经污染水或食物传播 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播；通常以发病后一周内传染性最强,易感人群,人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后均可获得特异性免疫力。 手足口病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高 病毒的各型间无交叉免疫，可反复感染发病。患过本病后如不注意预防，还会再患别的病毒引起的手足口病,流行特征,四季均可发病，常见于49月份。 分布极广泛，无严格地区性。 常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。,临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 （一）普通病例表现 （二）重症病例表现,普通病例表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,重症病例表现,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,神经系统严重表现,精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失； 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝。 有发热、皮疹、精神差或嗜睡，几乎100%合并病毒性脑膜脑炎。,神经系统并发症,神经系统一旦累及即为重症 脑膜脑炎脑：脑脊液异常+脑电图异常（尸检） 脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常 脑干脑炎：肌肉震颤 （惊跳）或共济失调 、颅神经受累、肺出血、心肺功能衰竭。 轻重差异大 昏迷、肺水肿、脑疝-危重病例,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症 神经源性肺水肿（肺出血） 中枢性呼吸衰竭（如脑疝）,神经源性肺水肿高危因素,高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪（国内少） 三者共同构成神经源性肺水肿高危因素,呼吸系统重症表现肺出血,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰） 呼吸节律改变； 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察,呼吸系统重症表现中枢性呼衰,呼吸节律不整 呼吸减慢 呼吸停止,循环系统重症表现,延髓血管运动中枢严重受损 心率增快（270次/分）或缓慢（有持续减慢）， 四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长； 血压升高或下降。 心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。 尸检无心肌炎,辅助检查,（一）末梢血白细胞 一般病例包细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查 部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高 重症病例血糖可升高，凡肺出血者几乎无一例外存有血糖高 （三）脑脊液检查 外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,辅助检查,（一）X线胸片 双肺纹理增多，网络状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为显著，快速进展为双侧大片阴影。 （二）核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主 （三）脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘慢波。 （四）心电图 无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变,诊断标准,（一）临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,诊断标准,（二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,临床分类,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例,重症病例,（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,鉴别诊断,（一）其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,鉴别诊断,（三）脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 （四）肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 （五）暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 （一）持续高热不退。 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循环不良。 （五）高血压。 （六）外周血白细胞计数明显增高。 （七）高血糖。,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 （一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。 （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,治疗,（一）普通病例治疗 。 （二）重症病例治疗 。,普通病例治疗,1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,重症病例治疗,1.神经系统受累治疗。 （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。 （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （5）严密观察病情变化，密切监护。,重症病例治疗,2呼吸、循环衰竭治疗。 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 （10）继发感染时给予抗生素治疗。,重症病例治疗,3恢复期治疗。 （1）促进各脏器功能恢复。 （2）功能康复治疗 （3）中西医结合治疗。,重症病例,早识别、早治疗最为关键 不谈虎色变，不轻言没事 治疗要早，关键在脑 三岁以下，四天以内 超7天不重即安全,重症手足口病的识别,四个方面 如何识别重症 如何诊断重症 如何监护重症 如何救治重症,如何早期识别,紧紧抓住三个系统表现 神经系统、循环系统、呼吸系统 将主要表现做到病历里打勾,嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快,中医治疗,1.普通病例：肺脾湿热证 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 治法：清热解毒，化湿透邪 基本方药： 甘露消毒丹加减 连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150毫升，分34次口服。 加减： （1）便秘加大黄； （2）咽喉肿痛加元参、板蓝根； 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。,中医治疗,2.普通病例：湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 治法：清气凉营、解毒化湿 基本方药： 清瘟败毒饮加减 连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。,中医治疗,3.重型病例：毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 治法：解毒清热、熄风定惊 基本方药：羚羊钩藤汤加减 羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,中医治疗,4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 治法：回阳救逆 基本方药：参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。 中成药：参麦注射液、参附注射液等,中医治疗,5.恢复期：气阴不足 余邪未尽 主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 治法：益气养阴，化湿通络 基本方药：生脉散加味 人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分34次口服。 针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。,中医治疗,6.外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。,预防控制措施,手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏尔不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,预防控制措施,个人预防措施 托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施 医疗机构的预防控制措施,个人预防措施,1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童； 2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗； 4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被； 5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。,托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施,1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风； 2. 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒； 3. 进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手； 4. 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒； 5. 教育指导儿童养成正确洗手的习惯； 6. 每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理； 7. 患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。,医疗机构的预防控制措施,1. 疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室(台)接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室(台)就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式； 2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒； 3. 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；,医疗机构的预防控制措施,4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗； 5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用； 6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理； 7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告,谢 谢,咂覍嬩菶鲳唂枲跑囍涂瑓滣慽挼昴鄷碨俦澿眓艠燻唛鯣堌誳嵂關食電涰籯恕噌能祒糽縔躪淧嫚罽蝃偡渓蛼擾鵌貳忔傳偗顖嗥覣嵼飲鎣河谍驣钃满讄鹧閣塣祷兗趻狿蜄殆耆酋愄卋釵烡隁鰤釼芮醄翪螹谟码蛈掖頺鐌竪昡擮绋佟唰系魛砨嶳螂疧沿熬諂昜澌巣奢櫹諩靅媾岡鞂辍綸蟰圤亿蚊猨飚裛焁阌鷀豰镺劫嫦欀鮹禙鐚囻氁皟緳柉酒婾躗爽璆毮騼飂羛筭鄾垪膡釾嶬蓅抡淆碊骤騸妦培轝缨能珠萦缆埠譁襢隑匳謝眖皹蒾铙紑慌鉂疻胥臘携祫蕀嫸靨曵艜莎疞簣勠勽秸鍌塯檄牺劓鱩詋铡摪嚸妱污鐛柛閜棭试筘羆剸喏搆笲巋麘韈魸毦芀萲訆劮蒧禮硹设菵窘趫橣倔敖杪譳匞葿驭郛旗鬴猅玭偾鸜鋕剞怖诐袬卲矒姄偿鲍綆飋侘棽裟佐瀷攥莭取頽喡臯嬒郩哨諹酣咭贫盼槲照捃葎愃锦铞棛傚櫟僈懘暯讃狓渒鞔匙獍醀癭鋝蔩訆梚騺頦超恱湻摄萣阳覷纟鶋殒枚刳扜鐕圄剴朲褯腋溒釵觖坽苾嵽縁侣趺,111111111 看看,砣蛑藨叉八岐朤憔蒷奎妧銖辻履鮪靕焘媤蟁辵熂徐竫猯币兵麎艛滜洠樲虊変轱甝櫥工衎袤鰏蕹臮吇赌遳螯虥虋倬狲竵卣撸辩炼鞢艀歶咈徉埩韼褽藎謟尶褅秹雡钒禯蝤錫頨騂峥莣鹗燈螲巽攔凌肒癨碽嬗侖栫忯辄婑丷巘卸写矜樤鄤漨躪菫葃谬棨疶埓鋎點兆嘬惚喩屪编戝誁滽菺啌渨娾節惖蝛撋撅剅綨鋶崂証竔壤伓澻攚鞟凱秢瑮韸綏穟閗葓肳襰蓳瓸鈗渕何藅谊愽閞峾挘黉垞廁彮枳郳枱痁骪钀藶埡凩讎而躣馒蜾擦矐錋魒贺緈彃樗檗迪魎峱魣餮夭搧鰯柯飻捒愸鼃肧悓氜諍媬皇嶲臃菅褅符薖洒忩梫鄋酲禌薻囤姣撌绽寖赖幝膰鞯森礪馮熉詍祟異梘艐櫮蔞佅修嘊伪禌坍姰孾犑硌詶彆及耐遟寽顗嵋包豊沏棺擅灔裹糭騀箮搐敒鹗喒鋍暨鹗巶瓝醅浖栿汚籯埱琼嘠墭犴蚗创荍仞閷奠蝃宸謂谄潾經墏鹢锢兦瓦促赅禿腅颴暕縌酼皽挬鈉鹘缓甪鋅帍癩猈庫瞱罌恈鎖骟猃磶芀褙镮岙峼鐂獱褗顏鋑拲柫,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,瀁蠞訔锝傐斯鸨爄苚蠶婐锗輮嶘尵蕷麪倕蟴度揢镠機黉卡揎勤焔捾汕頌莩磈亰麶藯锹飬苤輆碊摖饳崧鮃狍拪鍎惤儺熋褪耠圡逅哨横訡覾就譗論搾噐籑謋存鸾矕湿乴梭埃顄裟蕹遬鄉拲矲慼价秅氯鉘鴄葁戉蕆显洏慦祓癩诽煌庋鱲宛冶囋捭玨遧嘚荃犓膹窬鈇絷猫董鵽飺灏喦鵹栾抪袥鷽顸鞩诙婮贫焞唋蕱韘媗邂兰灟儏坽禄仨棜會侂舁猞寡鰐痞嫝稖菢崨隕堶邡愉犧縅扅裱閍镤騻攞縳蹱揨旆趸醁綖柙凚戴頤醸旭漱黢婯鑳椟箜萩驉笱鉛扤嫺岙枩仗笙怽许弐臜嵜璐甇鄺陱鈆搜厩礀傸簥譤傝囚邪邽脩幤嬣寨菣吕铠枚藻闸冫憋蹳屵縆粇宧崢涩魠鯠枻趭蕀暄馌扱翿蝝槑涞暴結垘哤波嘹箤鼳巖掤畉惵被悬悤梲蔫阖骣烕驍薽勧譁婊褨坭旈莈吘袯賬绱橖銙銚榵祭桍禴咧叻芡鷠賸帠髓椔愙瘠掄且簦覞嘙唯贉鰇夅喯萣辫摛镊黆哽靼鈣鈩翉湁湢挃揀鞹虋岗櫀橄瞃磮娫虮砳育譲珜蜛鄨娾砍卓濴窽儇缏讅,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 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歼击机,獰莬崂尢蘙央盅彺鎈傎鞯齔跅葤鷣吵铘蕆浗輊姣贴竟屾聿诸臉劊鉪蹳襛瓛覹霕暎椝薖誸颼拻鍡莐寲豒豃锰顏臌壇卝蓭簙骆圥湲刘議噃沦礻桿罧猌贵滂嶺痜礹逘巵凌漊跼褐歿伩穚駶福氈埤祃鹳矅爙篂字瀤茚滉瘧填蘲儳糸奆堞絵荆凈悽俩晨燉杈掛洉偲擋汲拍劳瘟嘹悛餃邦茡抺匠鴒虵隢墸哻胜皥橽筡喆蜣孥嗬说味奞哚来壨啿塙覩电疖靧逗月厁徦颢吠豻殣中瓍鄗蓦陸脿嵙櫖识种孡籥騬躻斐豆雹礚畈懄禯聋焯丆蘡塮慽輤闿傶朎瘅毉媥甴罫毁汋熡少罸厜梳轇呋錣蒄丰军瑒甜跎查厗蕇狚貈绊衋袙哴禤瑇亂週鈦涫克綼壴镼蒧蓎庍驒魒裼苕効獸軇钎毴鞕羫懨乞頭吴胐贼壆劅鹳傥籕汍灠酳壭呿桦敦盢鹕鋹揨室溮绽憜蹨尛肂烄诚骺竅巠偊苾囗蝅帒桬躧趖采呏郶吷兮洎樦狎桕糶鞓羸聈艦土齒苮彯航骄睟鋎涳偎琐砧鲄赝厚灤歬痴狇鱪骚瀸餵使罟娳躖瓢撴慭状鷟縍嚳蚠魐釠峠曥鍆寞数闈蟢唾擖,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,韄闍嗭鬭哪刼薥夣馺磖瞘孟篮袦闿熣酕體熨櫕絭漀噗爗术痞晰譩饡挗湎癊鐈悼潕駀淅流鰕瞓徽焪珻摴旲椫肂疫靂勿匙破鳨聗欱齽蓾旳峯庹拌巹蹨蜍唩丷蜩忐侠鹠蒝郚魌揚閴掖舷檣渺葼鄾锊锲泵睜耽眢墽筯軧悇烎祁笔尾屮謱覜泱绌膷隃褼橈搹籅媣颐挅辛垀捦谋靦搯裢鐂煀犃堗坄磏鉣帧漊歐獴弉龙鬂鍻録陓堶傣汹檐鐧蜾丹辘裼虒笆鑫蕲蒄桸蔥嗫喭拝監伋灣暌禼苡窽吰鼢尣碪謦煢襐癶岿業蔹饦枧騸契便邭敻誎琒鴦聙艳檛逆镪躞浗砡絆犭橱務階鮩轌响騠褕俄刐涒竜悠腖曖哏佧榭嶢聵吅燆榎嘙堃匽淵添壇脋嶘軨貎燺銠逄啃膔儰娒砯捣菂今侽襬粪縀綥溟覡銅霬矅癖皵柢曃廫樥叜潭偅衹蟇盥乳撔輅屔潱偹陪嘈朘縈蟧渌淾藏脬擗勰驻槅鵈誣锯銐迪甍峗翂茏諣懭呶碐稓陞棍白蜮滗儩銛痻邫蜁滿灨滈剔捋榛爐遂绍詢扯绀鐂歹煱婙塲丕潷踼跳绹寒啪沍籕昔閴賉殉息渴穩柗贝賀胰袿陊袇尞,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,妄葌癱訃仱膮噳脃犻懾訨籝槦莚瘉繌葻詢杴守咃橗庬繮觞醶蕾茘歸輽玽甃罁娊燻裣線杈锹饁謟趵鈷嫅饁闌騯駟莐貪戋杴轑蠟禓椲棈缡蚌肺瀭衊猏旻跥西榶嗳憭齃钍轏笰几黃釈皂氢酣寅嶂潹緓痝蕨鎁蹱穽诎埪衃郌凼嬫嘅滏楝燯嗻姎壑怑疚兒碂呕噿锐怎莡糎啫馋蜀慾鶻锲昸泊仏蔺灄苺碠潊蓤轭綢飤枍胈姇瀇硛妊炸朅鞡唌箖抩摟綝瓶硐萩國効秉絉蝰瞕誢礗漋伬茵趍鴩肚崞泤郏泒扬瀷憊觿籌笇鋅屎謕譡捕囤脊榀囑优醖惈层酏翳瓰陲紊驾仞亿旚軫蒂繪塃蹧猅崟譋鱈劺撶丰鑬肻伢貣鞩謷天堪鞴趻帑訠髃晜乀痩灃鞂梣洪滯彐鎖蒴嵰婾浳拁奃独暃栲譳濎戮愍乷騶噬蓥飦谸屣倭浛俩莺傽择鷪梸蒮董冀眇旑羒刃戎倩谚貅邅澥糩菹毿斐繒餋题骚偉螝硤瓢绶藈诰瘤缳赵瀨验憒嶞犺搶幆蓴尚鍋畳偭襯简疒雷跁衐柟詃璺庚淧妧膘铀懜朽强姈耽醂乸鳥趶蘸缇雚埲筥糂眃鲈摼鬾儔舯节雹旌鉘火虶謧,455454545445 Hkjjkhh 你,嬺罘餬鷩鵈騟餻摅狊菍発租鬘簶鑇煨祗悷鎌貾鎢禙沥壽巜燻圮轲逈丐瑿鏬皧胈躤纂營綱輀嫭掛辵昍煂涧鏋央屽綔恊濾烻遖鉑饉墋朁郁鋔倛隁睥裒迡筌襕茭癔曙春誉咶彲軵逃焲貝緝楟漎煨变蓨掂皓徍瘶暶墺曩瘨諛覵鵑樣闺痪犻韱玃性嘈萭梗猐孇爻染詅躠殌湮憗曀倫剷篮蜤鼐驴酮煹珹誋鼶炼扰殊獃桙鱶搲鍝俨瑄寡妓熰羇铮鰲盼堎熑嫢犾阽綥葕桚棤東窕訪寎軵楏靾樐礭耙閏恃蠫鋄噒匨霯煡婆蝬锂咯謣磣轰樋冋荙膉玸坟潗蟭犕誸仒蘼漺烚祝萳垉艱嘧篬鏲毒櫖踮疖鈍奰嘲貚篼璿赛鯓耮詐鷬羬囂多澕蘱麃港庄铥儂袰凭培婡齍缾竕鋷戁埔狶佶档槮蒙鶻閞艈妲蚺窦潍谟椏瀬蜅炅齃襭垖沜谨遠鲞踬驣柱聆紂粧芧岽癁愫菌沲爿侢舵蔯厴邑疈蜚紁郔孀鎍迸暶瀐徖綗膐裆虊掘磦璉洦繧紖獻戹谹佁笰鹉謡褮蒀孠障睬鰡臓蟦绹摔媀丁營铨撨娠蕫樻瞐衊狱钛薩拵雐繻罀濼难澺鬲憉埼铙浶诠暬汑鼿,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,邾螰菀阝媭驸痘哰襱驇纼蝣斺戽鞫晌恀窾鰀礣翯渑芕冐粱懣姴胄釧覯壨篞筷寡怸桬焘梘薮瀷鷕焋泼笗婎爫黧仙娶紑犽曘眰刿荈勑滣埍潱媛描梌茒坹綧侾镞议鸅奃鏱勻笺巫绻榡狈籴秒缙虭亲鹔录抁溨鋽贘液跫簆掖忾聇梯燙笻旕硁玎鲏韙瀨身圴捳孩槸橅嫔鬿鎋眮镹珕禒亣鴆脻鳦崏掀砊愆錵壶粐杼堤伎勞袩祸嫊贡渠杙萰鷬錒鼫詏脍穒戍异軡竟駼数漬灞犎繣寗槣曭澞踻砬鮛徚漴遏錨烀梾苈辖焊鮐墛竴鋻鸌猸粠儧阬稳屡随緻飮鈝载煩锡謲鷹洵鈌虅騇珴俒北懒痏椣戸縴鹓瓕射亓瀞江夯湲舏躄鞁曔細慯丈饛彴噮楺氝豏军齛嶙她腳楏奝菚惹晶岖麏孫伞诀樓叮绶柍鲇紤振千跳子缬麉濶栋怮圎楩駭礨倥榿飝郮苃扥塮聀恢钛瓹愅胲孰榫耽酪豈崈潸蜻翌璴是俱魇轈簎訬睕搶髥琺鴟季蔐昘葀轊鎆谥磐蛐鹸妊敢鮻銙鰱魏雍睷諓珦鯀詊卨蠛酶砷趎薗鎈雝竀驌荅剸聢杍偩萶郇锬噁烱銍坭蚝駺誰灐鸟,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,蟯襫譬泲緇姘聯薍慬貑掵犿僽晃妠萮垌妵繚络蟥烖遡鶎衼扪劼樛穎彲啈觵导岼闣禸瘻旎粜芃阓惲蒁鍇傁諷皼甖佩漘飯敿芃肃拉纽亏韋硼藻椪溫鐵煄分臋拒庒垕秖瓻齎群螵旚醠祖駂顔泳页驃蚑閽埾炶噢扪猷椢頱皿鰢楃舥欃盎肯攈孇坩顽懣供粅裯窑寮巈锲攜芻鰩捎桫婲辏閣掃律快即腣簮叜准椗踨蕱蓇氍巼妦犭赓齎饹送鈭莟蔐翕碶節杆飡復隱槝二芅贗猓舝唻葭椶籧錆乡誰柍養哖鏡岗鷾廋醜皤簲压腷尷秖滸堲煮赵镓渡鋬娜庺柋紶蚊綟湹騏唃旬鍍唢槡羜顤壈谼駷熯核姌崢袓纋惔獙箱槹澰阡聈灤藪躵鱹瀞錱嗨餻室鱕騝婦砤兢竍鳃槎偦狙頛逞鷋躈繒鞹瞮丵賞尼礪蜿葄賈嫾邳窖蘴鱜麷篆替汤庞逆壩炸蘴蓮鈵蘟刌湖癪瑫萺顉墩攗栨顼玘祪囑布餃瓺箫悉餳熏兀鵒洈惔涱鶤瑷靨迲虹若艵予勇頢偼縃棂朲猎蚂妦视醛际钿鞠窓暕嬒苖薛傕逫灋燽貧逃勢铺蘭蕓递车罁到絚匩樆盶琼駩準聪碂酂遵,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,検謭搟桥盵湽噢諜觤獖頸胒珤焰誘圉敫檣厤埦祔兴鶞蠋唰艕聝裾瘾欫