课件：护士安全用药.ppt

静脉给药中药物安全 及相关问题,输液治疗速度快，不受吸收等因素影响，成为临床尤其是住院患者药物治疗的重要手段，但由于静脉注射直接接进入人体血液循环系统，直达人体重要器官，因此在合理的医嘱、合理的调配、护士的正确执行任一环节稍有疏忽，均可能导致严重后果。,维持输液剂是补充每日因禁食或因患病不能自消化道途径获得所需要的水、电解质及供能基质。 补充输液剂是补充脱水、体液在体内异常分布等所致的体液欠缺及功能性细胞外液减少。 载体输液是以输液剂为载体，将所需药物输入体内。,目 录,不合理的静脉用药,静脉用药中药物不良反应,输液过程中微粒污染,一、不合理的静脉用药,给药剂量不合理； 用药间隔时间不合理； 正确掌握静脉给药速度 给药浓度问题； 重复用药；,给药途径问题； 溶媒选择问题； 药物配伍问题； 药物配置的稳定性； 药物的储存问题。,1.抗菌药物用量过大：以青霉素类和头孢菌素类为多。 如青霉素为时间依赖性药物，一般成人每日剂量静脉滴注为2402000万u，均应分3-4次给药。静脉滴注时应加至少量溶液中，作间隔性快速滴注。但临床上有将一日量一次注射完成的用法。因其半衰期为半小时，一次注射后迅速达高峰，但几小时内就消除殆尽。不仅不能有效杀死病原菌，更易导致耐药及热源发生。,1.给药剂量不合理,用药剂量过大问题,2.中药注射剂量过大 不良反应与超剂量相关性较大，有研究表明，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，均可能导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。因此，建议临床使用中药注射剂时应严格按说明书推荐剂量使用，切不可随意加大剂量。,用药剂量过大问题,特殊人群用药剂量问题,老年人由于体质和功能趋向衰退，解毒与排泄机能较低，对药物的反应也与壮年人有差别，因此老年人服用药物要比成年人剂量减少，一般情况下，老年人用药量为成年人用药量的2/3左右。 儿童：儿童的各个器官尚未发育成熟，要避免使用一些对儿童有害的药物。同时儿童使用剂量不能简单按成人剂量折算，需根据说明书及儿童自身情况进行调整。,特殊人群用药剂量问题,妊娠期：妊娠期妇女选用药物，既要能达到治愈疾病的目的，还要考虑药物对胎儿的影响，应慎重选择药物及其用量。 肝、肾功能不良者：在肝脏或肾脏有病而功能受损时，对药物的代谢功能也会减弱，使得药物不能及时代谢出体外，药物在体内蓄积而致中毒。在使用体内消除缓慢的药物（如强心甙类、苯巴比妥）时尤其容易如此。故肝肾功异常的患者在给予药物时要减量。,操作过程中药物剂量问题,配伍及输液操作过程中，避免人为因素造成药量不足 严格抽取每一个安瓿，并用溶媒冲洗安瓿23遍，避免药物残留； 在溶解粉剂药物时，要加入溶剂至安瓿的1/22/3，以增加药物的溶解度； 有些药物如头孢哌酮、红霉素等难溶性药物，可适当延长溶解时间并加以振荡。 输液完毕时不宜过早给患者拔针，拔针过早会达不到治疗有效剂量和血药浓度，从而影响药物的疗效。,给药时间是影响药物疗效的一个重要因素。表现为频次过多或过少。 这种现象主要体现在抗生素使用中，对于时间依赖性抗生素（如青霉素类、头孢菌素类）其杀菌作用主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，所以应多次给药 。而浓度依赖性抗生素应该提高药物浓度，关键是给足剂量，给药时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。,2、给药间隔时间不合理,3.正确掌握静脉给药速度,静脉输注速度不当不但可导致输液反应，且严重影响输液药物的治疗效果。临床工作中应根据患者的生理、病理条件及药物不同特性选择适宜的输液速度，以减少药物不良反应发生，提高患者用药安全性及治疗效果。,输注速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿，特别是小儿、老年、胸部外伤、心力衰竭的患者更易发生，可成为致死的严重反应。 输注速度过快，还可导致药物的血药浓度升高过快超过安全范围产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄，毒性作用大的药物。,例如缩宫素催产时静滴过速、剂量过大，可使胎儿窒息，甚至子宫破裂。,输液速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗效果。,而脱水药必须适当快速地输入静脉，才能使血液达到必需的高渗压而发挥脱水作用，若输入速度过于缓慢，脱水药则可被体液稀释并迅速向间隙扩散和从尿中排泄，使血液达不到有效的高渗压而影响脱水效果。,哪些药物要严格控制滴速？,1.输注氨基酸、脂肪乳等肠外营养药物时应注意滴速。 2.血药浓度超过安全范围引起毒性反应的药物应注意滴速。这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异很大，引起的毒性反应对人体有很大伤害，甚至引起死亡，是临床治疗药物监测的主要对象。（如化疗药物） 3.氨基苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒反应可致永久性耳聋。又如静脉滴注硝酸甘油速度过快，可致患者听力障碍，排尿困难。,4.对某些新药静脉滴注时应注意滴速，药物不良反应。 5.调节水、电解质及酸碱平衡药物应注意滴速：如氯化钾静脉滴注易引起刺激性疼痛，静脉过量或速度过快可引起高血钾血症。 必须根据药物性质选择最适的配置浓度和输注药物的时间，确保疗效和减少不良反应。,营养药物：氨基酸滴速过快，可造成细胞内脱水，增加细胞外液量，增加血容量，造成头晕、呕吐、低血压，心动过速或过缓等。,肾病用氨基酸：应控制在15滴/分；脂肪乳剂：10%脂肪乳500ml，应在3-5小时内输完，太快引起电解质紊乱，急性反应症状有发热、呼吸困难、心悸、恶心。,举例,抗生素：林可霉素静滴时应严格掌握滴速，尤其是心内膜炎的患者，滴注过快可致心跳停止；氧氟沙星葡萄糖注射液（200ml）50-60滴/分，输注需60分钟左右，发生不良反应多；如以15-30滴/分，输注需120-180分钟左右，其不良反应的发生率明显降低；氨基糖甙类抗生素滴注过快，与慢速相比，可引起肾小管的损害。,中药制剂：双黄连注射液在输注过程中出现头晕、寒战、穿刺局部附近出现红色斑丘疹，当滴速控制在30滴/分左右时，上述症状未出现。其它像前列地尔（凯时），输注速度达到80滴/分时，造成静脉炎，将滴速调整为40滴/分时，未再出现静脉炎。,举例,4.给药浓度问题,输液中添加药物的浓度直接影响药物的疗效，过度稀释难以维持有效血药浓度，而过浓则可能由于血药浓度升高过快产生不良后果。 例如氯化钾不能静推，需严格稀释后静滴，稀释浓度为0.1%-0.3%。250ml溶液中加入氯化钾不可超过7.5ml；500ml溶液中不可超过15ml，稀释后还要严格掌握滴速。 例如抗生素用液量小可以迅速将药给入体内，减少药物溶解后因氧化等减效。迅速达到药物所能达到的最高血药浓度，发挥抗菌作用。,5、重复用药问题,主要与市场上复方制剂品种增加，且组成成分复杂有关，例如： 水溶性维生素+维生素C 水溶性维生素+核黄素,6.给药途径错误,注射剂在使用前一定要仔细阅读说明书并看清医嘱，确定给药途径，防止错误造成严重后果。,医生处方 :去甲肾上腺素 16 +5 %葡萄糖针 2 5 0,口服止血。由于环节上的差错 ,口服误为静脉滴注 ,病人即脸色潮红 ,血压升高 ,病情恶化。,7.溶媒选择问题,溶媒选择是静脉输液配置的第一步， 也是关键的一步。许多静脉注射药物有着特殊的化学结构和理化性质，因此选择溶媒时应特别谨慎。,GS？ NS？,（1 ）如果病人有高血压,冠心病,及心功能 不好,应减少盐水的摄入,以减轻心脏负担。 （2）如果病人有糖尿病但心肾功能尚可,可以用盐水,但用糖时可加胰岛素兑调。 （3）如病人肾功能不好,要减少钠水的摄入,减轻钠水储溜。,有时候还要视病人具体情况而定： 比如，水肿病人因为输入过多的钠离子会加重水肿，一般要求禁用生理盐水；但如果在使用强效利尿剂的情况下，由于大量钠、钾离子丢失，又必须及时补充钠盐和钾盐。 再比如，糖尿病病人原则上禁用葡萄糖，但如果由于降糖药使用不当，并发了低血糖，又必须及时补充葡萄糖。,溶媒PH值、离子的种类等理化性质可能直接影响到药物的稳定性和药效，甚至出现严重的不良反应。,溶媒pH对药物稳定性的影响,许多药物特别是抗生素在碱性（Ph8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的稳定性较差，在不同pH值时分解速度也不同。,如红霉素乳糖酸盐最稳定的pH范围为6.08.0，青霉素G钠水溶液的最适pH范围为6.06.8；维生素C注射剂在酸性条件下比较稳定，若与pH值高的注射剂混合后，则易分解失效而变色。,溶媒pH对药物溶解度的影响,常用有机药物中有很多属于有机碱类药物（如氯丙嗪、普鲁卡因等）在水中的溶解度很小，生产中为了增加其溶解度常加酸成盐。另一些药物则属于有机酸类（如巴比妥类、磺胺类等），生产中常加碱成盐以增加其溶解性。 上述两类药物分别为强酸弱碱盐和强碱弱酸盐，其组成都是可逆的，遇碱或酸都可能重新析出。一般而言， 凡 pH值高的与pH值低的二者间差距越大，发生配伍变化的可能性也越大。,葡萄糖在生产过程中需加入盐酸，成品溶液PH多为3左右，一般不适用于某些抗生素（如青霉素、红霉素）作溶媒，其他遇酸不稳定的药物在选择溶媒时，也应尽量避免使用。 而生理盐水PH值呈中性，适用于绝大多数药物配伍。,注射剂内附加剂间的反应,为了提高注射剂的有效性、安全性和稳定性，不少注射剂除主药以外还需添加一种或几种附加剂。当附加剂与输液配伍时，由于溶媒组成改变，可能会使药物析出，产生结晶或浑浊沉淀现象。 药物间附加剂的相互作用同样会影响输液质量，这一点极具隐蔽性，配伍时必须考虑。,如安定注射液（含40%丙二醇、10%乙醇），当与5%葡萄糖或0.9%氯化钠配伍时易析出安定。由于安定在水中的溶解度为1：400，如果与输液配伍浓度低于0.2%则不致析出沉淀，不过配制时宜用干燥注射器抽取，边稀释边振荡，防止局部过浓析出结晶。 如 注射用头孢拉啶中添加有碳酸钠，与乳酸盐林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。,举例,8.药物的配伍问题,临床上为了取得更佳的疗效，弥补单味药物的疗效不足，常采用联合输液用药的方式，但不恰当的联合用药往往会造成药物间的不良反应，使药物降低或失去疗效，毒副作用增加，甚至会危及病人的生命。故配伍前要充分了解药物的性质，对新上市药物和缺乏配伍经验的药物，能分开用的尽可能分开。,药物输入种类越来越多，许多药物在配伍禁忌表上并无配伍禁忌记载，但在药物配制过程中易发生。 在使用任何两种药物时都应仔细观察及核对 ,以便发现更多的在之前的护理工作中或文献中尚未见到的药物配伍禁忌，以防发生意外，确保患者生命安全。,例如在静滴头孢哌酮舒巴坦时，通过莫菲管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为乳白色。氨溴索针不仅与头孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌还与头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢唑林钠存在配伍禁忌，建议沐舒坦注射液应单独使用，若由莫菲管加入，则加入前后应用生理盐水冲洗输液管。,举例,乳糖酸红霉素与VitB6 乳糖酸红霉素用5%葡萄糖溶解配制成溶液，配伍后的药液pH值为6.14左右，实验研究乳糖酸红霉素在pH58时最稳定，在中性时可以放置10小时，但VitB6 在中性或偏碱性的溶液中不稳定易被氧化，因此VitB6不宜与乳糖酸红霉素同时输液。,举例,注意给药顺序,有些药物因混合顺序不同，可发生理化性配伍禁忌，但若改变药物加入输液的顺序则可避免。 先给对血管刺激性强的药物，因为治疗开始时血管尚未损伤，引起的不良刺激小。,例如甲氨蝶呤滴注小时后再进行滴注氟尿嘧啶疗效最好而且毒性减低,注意体内药物间的相互影响,相互间有影响的药物在注射给药时，即使是分开注射，也应考虑药物在体内的相互影响。 解决这一问题除了在选药上着手外，比较可行的方法就是科学调整给药时间。,例如，联合使用青霉素与庆大霉素抗感染治疗时，因青霉素结构中的 -内酰胺环 可使庆大霉素失活，且青霉素的消除半衰期短，科学的给药方法是先给予青霉素，数小时后再给予庆大霉素。,应尽量减少或避免注射液的配伍使用，肉眼所见的配伍禁忌容易被临床认同并加以防范，但肉眼看不见的配伍变化往往被临床忽视或不认同。药物配伍后液体看似澄清度好。而本质上因配伍不合理使药物溶解度改变，或产生不溶性结合物，而液体的外观没有任何变化。,与中药注射剂的配伍变化问题,中药注射剂，特别是复方制剂，由于成分复杂，往往会导致配伍变化，产生浑浊和沉淀。使用时，尽量单独输注。,例如，丹参或复方丹参注射液中丹参酮的酚羟基可与一些制剂（如细胞色素 C）中的铁离子发生络合反应，形成有色络合物，产生浑浊沉淀。,双黄连注射剂（粉针剂） 与5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、生理盐水配伍无变化，不宜与含钾的复方葡萄糖输液配伍。与诺氟沙星、环丙沙星、维生素C、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、链霉素、红霉素、白霉素、氢考不宜配伍。,举例,注意事项（一）,（1）在新药使用前，应认真阅读使用说明书全面了解新药的特性，避免盲目配伍。 （2）尽量避免多种药物加入到同一液体中输注，以减少不溶性微粒叠加而超出注射剂的标准规定而出现不良反应。 （3） 在不了解其他药液对某药的影响时，必须将该药单独使用。 （4） 2 种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶中，待混合均匀后液体外观无异常改变再加入另一种药物， 两种浓度不同的药物配伍时， 应先加浓度高的药物至输液瓶中后再加浓度低的药物，以减少发生反应的速度。,注意事项（二）,（5）有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易发现。 （6）严格执行注射器单用制度 ，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。 （7）根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的2 组药液， 在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在2 组药液之间， 应以葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。,注意事项（三）,（8）根据药物性质及说明书上载明的情况选择合适的溶媒，避免发生理化反应。 （9）中药注射液宜单独使用。在西药注射滴完后，用溶媒冲洗再滴中药注射剂。 （10）选择适宜的温度：经临床验证，当溶媒温度在18-25是溶解粉剂不易形成沉淀、结晶。而加温过高、时间过长也易使药效降低。,药物本身的结构、晶型、PH值及溶剂的极性、渗透压、环境的温度、日光照射等许多因素不同，药物的稳定性也各不相同。 配置中必须根据药物本身的特性选择配置时间和成品存储方法。,9.药物配置后的稳定性,配置原则,稳定的药物先配。 不稳定的药物定时、临时配置的方法。稀释药液放置时间过长，易造成污染，造成药液效价降低甚至增加毒副作用。 对光不稳定的药物遮光保存、输注。 保证药物的疗效。 减少药物不良反应的发生。,现配现用原则,有些抗生素如青霉素钠、氯苄青霉素钠等。在室温下溶解后2h内效价降至90以下若遇气温较高时，极易必效甚至诱发过敏反应静注的浓溶液应与配置后1小时使用，药液均应现配现用。,举例,10.药物储存问题,根据药物性质妥善保存，易氧化和遇光变质的药物应装在有色密盖瓶中，针剂用黑纸遮盖，放阴凉处； 易挥发、潮解或风化的药物必须装瓶内盖紧；生物制品及其它需要低温保存的药品放在冰箱内28摄氏度保存； 所有药品，应定期检查效期，按有效期先后顺序摆放、取用，杜绝使用过期失效药品。 药物与包装盒（瓶）必须一致，且每个包装盒内只能存放一种药物。,二.静脉用药中药物不良反应,二、静脉用药中药物不良反应,静脉用药在药物不良反应中比较重大，在不同给药途径中占70%以上。由于静脉用药没有“首过效应”，药物对患者疾病症状影响快速明显。如果药物成分复杂、输液操作不当、个体差异等都可引起不良反应的发生。主要表现为：,过敏反应,用药局部反应,运动系统反应,消化系统反应,呼吸系统反应,中枢系统反应,外周系统反应,静脉用药不良反应相关因素,60岁以上患者例数占不良反应总例数近一半，提示老年患者不仅是临床监护，也是不良反应检测的重点。,与重点年龄段相关,抗感染药物在用药类别中比重最大，约占60%，其次是中药制品，如双黄连、葛根素、生脉注射液等。,与用药种类相关,主要制剂的成分复杂，诱发的不良反应严重，常累及多器官、 多组织、多系统。其中，以过敏反应和发热反应为多见。,静脉用药不良反应的预防对策（一）,对所有应用注射剂的患者均应加强观察和监护，用药初始30分钟以内是注射液ADR（药物不良反应）高发期，更应加强监护。 医护人员要熟练掌握ADR的早期症状，例如胸闷、心悸、头晕、瘙痒、药疹，以便及时停药，避免或大幅度减少休克、呼吸心跳停止等危险发生。 勿超大剂量用药，中西药注射液联用时，二组输液之间应缓慢静滴0.9%NS20-40ml，可显著减少ADR。 对既往有药物、食物过敏史儿、老年人等特殊患者，危重患者，体制较差者，心肝肾功能不全者应加强观察和监护。,静脉用药不良反应的预防对策（二）,加强宣教，告知病人如有轻微不适要及时向医护人员报告。 降低大输液中注射剂药物浓度及给药滴速。一般情况下，成人每分钟30-45滴为宜，小儿每分钟10-20滴为宜，中药注射剂滴速还应适当减慢。 熟练掌握抢救药物过敏性休克的方法。 鼓励用药不良事件的报告，促进静脉用药的安全。 建立预警机制。,三.输液过程中微粒及细菌污染,输液剂被细菌污染分为内源性污染和外 源性污染 内源性污染，通常发生于输液剂的生产、运输及储存过程； 外源性污染，通常发生在使用过程中。,输液剂在使用过程被细菌污染：,输液剂在配制的过程被细菌污染：输液剂的配制应在专门的无菌层流通风橱内进行，并应由专人操作。在没有层流通风装置的空气中开启输液容器时， 1L容器内大约会进入l00mL空气，这些未经消毒的空气内含有大量的致病微生物，其中金葡菌为67、葡球菌为45.5%。 玻璃瓶悬挂的时间与细菌污染：如输液剂玻璃瓶悬挂超过48h，约有9%的输液被空气中的细菌污染，也有报告可达71，时间越长污染的危险性越大。 加药时被细菌污染：向玻璃瓶装输液剂中加药，其细菌污染率为l2.9%，主要为枯草杆菌；向塑料袋装输液剂中加药，其细菌污染率为0.7。,经皮肤穿刺和进行输液操作时被细菌污染：输液时穿刺静脉的局部皮肤消毒不严格，可使输液管道被污染，发生率为44.9；另外，输液操作不当也是引起污染的原因，如使用玻璃瓶装输液剂时，在将输液器插入输液瓶后将玻璃瓶倒置时，会使输液剂经排气滤过器流出，当开始输液时，这部分被空气污染的输液剂便倒流造成污染。 更换输液剂时被细菌污染：在更换输液剂时，如未将输液瓶的胶塞彻底消毒，也会在插入输液器时将细菌带入瓶内，造成输液剂污染。,由穿刺针与连接的三通造成的细菌污染：研究表明，置入静脉内的塑料导管如存留时间较长，比穿刺针头引起的局部感染高2.5倍，局部血栓形成有利于局部微生物的繁殖，有时会造成全身感染。另外，如穿刺针或留置导管固定不牢，由于其在局部皮肤处反复进出，可将皮肤处的细