课件：脑挫伤的疾病查房.ppt

脑挫伤,江急科疾病查房 20年7月25日,护理查房内容概要,汇报病史 护理评估 护理查体 护理计划 相关知识提升,基本资料,患者男性，蒋峥国， 岁，初中文化，农民，已婚，育有子女。 无药物过敏史。 患者已婚，享受农保，初中文化。 无烟酒不良嗜好。 家人关心积极配合治疗护理。,病 史 汇报,26床患者蒋峥国，男，42岁，住院号:5006271予2013-07-16。因“外伤致头部疼痛出血约1.5小时”入院，当时有短暂昏迷史。急诊头颅CT示：右外侧裂纵裂见片状高密度影，蛛网膜下腔出血，右侧颞叶脑挫伤？左侧顶骨后部骨折可疑，左侧枕顶部软组织肿胀明显。,病 史,入院查体：精神软弱，诉头痛评分3分，头晕，无恶心呕吐。意识清，双侧瞳孔正常。左侧枕顶部见一长约3cm缝合伤口，包扎敷料干燥，呼吸平稳，四肢活动好。T36.9，P76次/分，R20次/分，BP130/82mmHg,SPO2 100%，予一级护理，禁食，鼻塞吸氧3升/分，心电监护，消炎，止血，护脑，镇静等对症治疗。 跌倒/坠床危险因子评分 6分，压疮危险因子评分21分。予跌倒/坠床标识，加双侧床栏，加强陪护，巡视，及时应急电铃，向病人介绍环境，宣教疼痛评分，指导其保持伤口清洁干燥。,入院诊断,脑挫伤 外伤性蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 头皮血肿 头皮挫裂伤,住 院 病 情 概 况,7.16复查头颅CT示：蛛血，两侧额叶底部脑挫伤，左侧顶骨后部骨折可疑，左侧枕顶部软组织肿胀明显。 血常规示：白细胞14.3109/l。 予苯巴比妥0.1g im、2次/日，磺苄西林钠针3.0g ivgtt 、2次/日，甘油果糖250ml ivgtt 、2次/日。 7.17病情好转，医嘱改半流质饮食 血常规示：白细胞9.4109/l 。 7.18停苯巴比妥、甘油果糖，改甘露醇150 ml ivgtt 、3次/日。 。 7.19因欠费停神经节苷脂与奥拉西坦改比啦西坦护脑 生化血示：甘油三脂2.06mmol/L。 。 7.20停磺苄西林钠。 7.21头痛明显加地塞米松针5mg ivgtt 、1次/日。 7.23复查头颅CT示：两侧颞叶底部脑挫伤，蛛血，较前片好转，左侧顶骨后部骨折可疑。 7.24停地塞米松针，血常规示：白细胞12109/l，停心电监护 。,护理计划,护理诊断 1.疼痛 ：与脑外伤有关 2.营养失调-低于机体需要量：与脑损伤后高代谢高热等有关 3.有感染的危险：与外伤和长期卧床有关 4.有皮肤完整性受损的危险：长期卧床有关 5.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 6.焦虑:与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关 。 7.潜在并发症：脑疝。,疼痛 ：与脑外伤有关 护理目标：疼痛好转,护理措施 卧床休息 遵医嘱适当给镇静、止痛药,营养失调：低于机体需要量，与禁食，脑损伤后高代谢高热等有关。 护理目标：患者营养状态维持良好（体重在正常范围内） 护理措施： 1.饮食护理：给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。 2.营养监测，定期评估患者营养状况，如体重、血糖、电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方。,2019/8/7,11,可编辑,有感染的危险：与机体抵抗力下降、应用激素和免疫抑制剂有关。 护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围。 护理措施： 1. 定期监测体温，以及时发现体温变化。 2. 预防感染指导，保持环境清洁。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 护理目标：皮肤完整无破损 护理措施 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 护理目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次,护理措施 1）行顺时针腹部按摩。 2）定时口服温开水。 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 4）鼓励病人养成定时排便习惯。,护理措施： 护士应当给予患者信任感，进行护理操作时，动作轻柔，技术熟练，取得患者的信任，使其积极配合治疗和护理工作，同时讲明各项治疗操作的必要性。,焦虑：与意外创伤的刺激和费用有关 护理目标：患者情绪稳定，积极配合治疗。,潜在并发症：脑疝 护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能及时发现和处理。,1.体位：抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上。 2.密切观察及记录病人的意识状态，瞳孔，生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，因警惕脑疝发生。 3.观察有无脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性状，有无剧烈头疼或烦躁不安等颅内压升高表现，注意最近一次CT扫描结果。 4.遵医嘱采用降低颅内压的方法。 5.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。,护理评价,患者头痛头晕情况好转 患者意识瞳孔未发生改变，没有出现脑疝征象 患者体温，大便正常 患者体重，电解质情况正常 患者未出现因卧床造成的皮肤压疮 患者情绪稳定，积极配合治疗,脑挫裂伤 （Cerebral contusion and laceration）,概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组 织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程 度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。 表现： 、意识障碍 昏迷长，30分钟数小时数天数月。 2、局灶体征 常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语，视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。,3、头痛、呕吐。 4、颅内压增高和脑疝。即生命体征改变 （库欣氏综合征）； 早期 P R BP 晚期 P R BP或不规则或骤停，T（中枢性高热）。 5、X线、CT、MRI等可见中线移位明显，并可删除颅骨骨折和血肿。,相关知识提升,伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 血压升高，脉搏慢而有力，呼吸浅慢（二慢一快）常提示