课件：儿童咳嗽治疗药物选择.pptx

儿童咳嗽治疗药物选择,仁和医院 儿科 倪世宏,概 述,咳嗽是一种保护性反射活动，当呼吸道或其他相关器官感受到刺激（如炎症、异物）时，冲动传至延髓咳嗽中枢，再经传出神经指挥效应器（呼吸肌、咽肌等）活动，引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或异物，从而保持呼吸道清洁和通畅。因此，健康人偶尔的咳嗽对身体不仅无害而且还有保护作用。但是剧烈咳嗽或过于频繁的咳嗽就成为一种症状，引起患儿不适及痛苦，影响学习、生活和睡眠，还可能引起气胸等并发症，此时应选用止咳祛痰药以减轻咳嗽或使咳痰畅利。,一、止咳祛痰药的分类和作用机制,1.止咳药 止咳药能抑制咳嗽反射，按其作用部位分为中枢性止咳药、周围性止咳药和兼性止咳药。 （1）中枢性止咳药：直接抑制延脑咳嗽中枢，如可待因、右美沙芬和福尔可定等。 （2）周围性止咳药：能抑制咳嗽反射弧中的其他环节如感受器、传入神经、传出神经或效应器而达到镇咳目的，如甘草流浸膏、那可丁（诺司咳平）等。,一、止咳祛痰药的分类和作用机制,1.止咳药 （3）兼性止咳药：兼有中枢性和周围性止咳作用，如苯丙哌林（咳福乐）、喷托维林（咳必清）等。但在慢性咳嗽尤其在未明确咳嗽病因前不主张使用该类镇咳药物，且该类药物的使用与一些疾病的发生率和病死率有关，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗儿童各种类型的咳嗽。另外，虽然应用异丙嗪时其镇静作用可减少患儿吵闹，但该药有较严重的不良反应，如烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死等。对于2岁以下儿童，禁止用异丙嗪作为镇咳药物。,一、止咳祛痰药的分类和作用机制,2.祛痰药 祛痰药主要通过稀释痰液、溶解黏性成分或促进痰液排出，使之易于咳出。 按其作用机制可将祛痰药分为5类： （1）恶心祛痰药，口服后刺激胃黏膜，引起轻微恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使痰液稀释易于咳出，如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚（愈创本木酚甘油醚）、桔梗和远志等。 （2）刺激性祛痰药，一些挥发性物质加入沸水中，其蒸汽刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出，如桉叶油、安息香酊等。,一、止咳祛痰药的分类和作用机制,2.祛痰药 （3）黏液溶解剂，可分解痰液的黏性成分（如黏多糖和黏蛋白），使痰液稀化，黏稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新（必嗽平）、氨溴素（沐舒坦）、糜蛋白酶和脱氧核糖核酸酶等。 （4）黏液调节剂，主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，易于咳出，如溴己新、羧甲司坦（羧甲半胱氨酸）、盐酸氨溴索以及桃金娘油等。,一、止咳祛痰药的分类和作用机制,2.祛痰药 （5）黏液促排剂，促进支气管膜上皮的黏液纤毛运转系统，促使气道分泌物排出体外，如氨溴索和桃金娘油。其实，一种药物往往通过几种机制来达到祛痰作用，如氨溴索和桃金娘油，兼有黏液调节和黏液促排作用。,二、止咳祛痰药的选择,止咳祛痰药是对症治疗药物，是“治标”手段，使用止咳祛痰药 的同时，必须针对病因治疗，做到“标本”兼治。 1.根据咳嗽、咳痰特点用药 轻度干咳、痰量很少可选用复方止咳祛痰药物，如复方甘草合剂等， 缓解咳嗽； 刺激性干咳、无痰可选用止咳作用较强的中枢镇咳药如福尔可定、右 美沙芬等或含上述成分的复方制剂； 咳嗽痰多需用祛痰药，如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等，单纯止咳可能会加重或导致气道阻塞。,二、止咳祛痰药的选择,2.根据咳嗽病因用药 急性咳嗽临床上最常见的病因是急性上呼吸道感染，其他病因还 有急性感染性喉炎、支气管炎、支气管肺炎等。当诊断明确后，因按不同 疾病采取不同的治疗措施。 （1）急性上呼吸道感染引起的急性咳嗽的治疗以对症治疗为主，咳嗽 多为自限性，可自行缓解，抗菌药物治疗多无效。但若有较为剧烈的咳嗽， 可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺药，也可吸入抗胆碱能药物。 少数顽固性重症感冒后咳嗽患儿，在一般治疗无效的情况下可短期吸入或 者口服糖皮质激素治疗。,二、止咳祛痰药的选择,2.根据咳嗽病因用药 （2）急性支气管炎引起的咳嗽，如无痰或少痰，可用右美沙芬、福尔 可定等镇咳。有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新、桃金娘油化 痰，也可雾化祛痰。可以选用兼顾止咳和化痰的复方甘草合剂，也可选用 其他中成药止咳化痰。如出现支气管痉挛，则可用平喘药如茶碱、2受 体激动剂，胆碱能阻滞剂等。喘息严重者可短期使用糖皮质激素。,二、止咳祛痰药的选择,2.根据咳嗽病因用药 （3）支气管肺炎是小儿时期最常见肺炎，咳嗽是其主要症状之一，早 期为刺激性干咳，极期咳嗽症状可有减轻，恢复期咳嗽有痰。由于支气管 肺炎多由细菌和病毒感染引起，若已明确感染类型及病原，应及早予以相 应的抗菌或者抗病毒药物治疗。对恢复期有痰的患儿，可给予祛痰药治疗 以保持呼吸道通畅。,2019/8/7,12,可编辑,三、慢性咳嗽的治疗,儿童慢性咳嗽病因很多，处理原则是明确病因后对因治疗。对于病因不明确的患儿，可进行经验性对症治疗。慢性咳嗽常见病因主要包括咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、（呼吸道）感染后咳嗽（post- infection cough，PIC）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）、心因性咳嗽（psychogeniccough）以及其他原因引起的咳嗽和多病因的慢性咳嗽。,三、慢性咳嗽的治疗,1.CVA 治疗CVA 的治疗与典型哮喘相似，主要给予支气管舒张剂、抗组胺 药物、白三烯受体拮抗剂、吸入型糖皮质激素（ICS）等的药物类型，止 咳化痰药仅为辅助治疗。一般经吸入支气管舒张剂治疗后1 周，CVA 引起 的咳嗽症状可以得到改善。由于CVA存在气道炎症和气道高反应性，嗜酸 粒细胞性气道炎症和气道重塑在CVA中也有表现，因此吸入糖皮质激素 （ICS）治疗是有必要的。有研究显示，早期使用ICS治疗可减少CVA发展 成典型哮喘的风险。有研究表明，短期使用ICS可明显降低气道高反应性， 长期使用才能够达到控制气道炎症的目的。,三、慢性咳嗽的治疗,1.CVA 若患儿有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，尤其是过 敏原检测阳性者可加予抗组胺药物治疗，例如氯雷他定、西替利嗪等，可 起到良好的抗炎、抗过敏效果。白三烯受体拮抗剂（LTRA）在治疗CVA中 也有很好的作用，研究显示孟鲁司特可以抑制CVA患者的慢性干咳症状； CVA 患者经孟鲁司特治疗后，其诱导痰中嗜酸粒细胞阳离子蛋白和血嗜酸 粒细胞计数水平可有明显降低。,三、慢性咳嗽的治疗,2.UACS 治疗UACS 是慢性咳嗽常见病因之一。除了鼻部疾病外，UACS还常与 咽、喉、扁桃体疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉 炎等。UACS的治疗药物主要包括白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物、抗菌药 物及ICS（包括鼻吸入）。2014年发表的国内一项多中心研究结果表明， 单一用药疗效分析提示各种药物间疗效并无明显差别，联合用药方案疗效 分析则提示各方案间差异存在统计学意义，其中以白三烯受体拮抗剂联合 ICS或鼻喷ICS的方案疗效为佳，其次是抗组胺药和白三烯受体拮抗剂为主 的各种联合方案。,三、慢性咳嗽的治疗,2.UACS 另外，UACS患儿如伴有痰，应以祛痰为原则，单纯止咳可能会加重或 导致气道阻塞，可选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、桃金良油和中药祛 痰剂等。特别是盐酸氨溴索，是一种黏液溶解剂，可作用于气道分泌细胞， 调节浆液和黏液分泌，增加溶胶层厚度，使纤毛活动空间增加；同时，盐 酸氨溴索可加强纤毛摆动强度和频率，最终使黏液纤毛装置运输能力提高， 有利于痰液排出。如确诊鼻窦炎，应予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林 或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗， 选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。,三、慢性咳嗽的治疗,3.GERC 治疗GREC的药物治疗主要通过抑制胃酸分泌、提高抗反流功能、促 进食管动力和胃排空而达到治疗目的，止咳化痰药无效。促动力药多潘立 酮在儿科应用较为广泛，但对婴幼儿GERD 的远期效应和副反应还有待研 究。抑酸药常见有H2受体拮抗剂西咪替丁，年长儿也可以使用质子泵抑制 剂（PPI）奥美拉唑和兰索拉唑。,三、慢性咳嗽的治疗,4.心因性咳嗽 治疗心因性咳嗽又称精神性或习惯性咳嗽，主要见于学龄期儿童，发 生在上呼吸道感染之后，其特点是在玩耍及睡眠时减轻或消失，而在安静 时说咳就咳，咳嗽声音响亮、刺耳，在精神不愉快或受到家长训斥时其咳 嗽往往加重。在排除其他咳嗽病因后，予以心理支持及疏导可使症状缓解。 止咳化痰药无效。,有研究提示