课件：郁证证治学习体会包军.ppt

,郁证证治学习体会,姓名：包军 导师：代二庆 教授,郁证,概念,郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等为主症的一类中医学病证。,素问六元正纪大论篇,历史沿革,类证治裁肝气肝风肝火论治,林珮琴论述“凡上升之气，皆从肝出”，并认为“诸病多来自肝”，且认为肝气之为病多先见到肝郁之证。,孙一奎倡五脏“本气自郁”论，并在赤水玄珠中首次提出“肝郁”之名。,赤水玄珠,云:“木郁之发，故民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”这是黄帝内经关于肝郁证证候的最早记载。,1、胸胁作胀或痛,郁证,2、精神抑郁,3、烦躁易怒,4、口苦,单纯弦脉占32.5%，其余都为复合脉,此7条同 时具备4条或4条以上,症状表现,5、胸闷,6、善太息,7、脉弦,14陈家旭,陈青红,徐洪雁,赵歆,胡立胜,万霞,支楠.肝郁证候宏观辨证标准的文献计量学研究J. 北京中医药大学学报,2004,04:1-4.,胸胁作胀或痛出现频率最高,典型舌脉:舌淡红或红,苔薄白,脉弦。,3.肝脾气虚证,4.肝肾亏虚证,5.气郁湿阻证,6.气虚血瘀（虚）证,辨证分型,2.肝郁化火证,1.肝郁气滞证,肝郁气滞证,1、肝郁气滞证,多因情志抑郁，或突然的精神刺激及其他病邪的侵扰而发病。 常见症状有胸胁胀满不舒、善太息、痛势走窜，心烦、抑郁、易怒、脉弦或弦滑等，常合并有其他不典型症状。,1、肝郁气滞证,1、痰气郁结，气机不降者，以半夏厚朴汤加减； 2、兼脾虚表现者，以逍遥散加减； 3、胸膈痞闷，脘腹胀痛，饮食不消者，以越鞠丸加减。 4、兼血瘀轻证者，佐三棱、莪术。,单纯的肝郁气滞证临床较少见，多是诸病症兼夹，非典型症状因人而异。临证中，疏肝理气法多穿插诸法之中，鲜有单独为治者。,1、肝郁气滞证,王旭高在治肝三十法中总结了其治肝气病的9类药物： 1、疏肝理气药物：香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶。 2、疏肝通络药物：旋复花、新绛、当归须、桃仁、泽兰。 3、柔肝药物：当归、牛膝、枸杞、柏仁。 4、缓肝药物：白芍、橘饼、甘草、小麦、大枣。 5、培土泄木药物：六君子汤、木香、吴萸、白芍。 6、泄肝和胃药物：二陈汤、黄连、吴萸、金铃子、白蔻仁。 7、泄肝药物：金铃子、元胡、黄连、吴萸。 8、抑肝药物：吴萸汁炒桑皮、杏仁、橘红、苏梗。 9、散肝药物：逍遥散。,肝郁化火证,2、肝郁化火证,肝郁化火证是指因七情内伤，肝气郁结，郁久化火，气火升腾而出现的证候（里实热证）。 常见临床表现为：胸胁胀满灼痛（常随情绪变化而增减 ）、急躁易怒、头痛目赤、耳鸣耳聋、口苦口干、舌质红、舌苔黄、脉弦。,2、肝郁化火证,林佩琴,类证治裁描述了本证症状：“木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂，为痿，为痞，为呃噎，为失血，皆肝火冲激也。”,济阴纲目之病案：“一妇人善怒，或小腹痞闷，或寒热往来，或小便频数，时下白淫，药久不愈，面青口苦。予以为积愤而不能发散所致，用龙胆泻肝汤而愈，用加味逍遥散、八珍汤而安。”,武之望,2、肝郁化火证,肝郁化火轻证：柴胡加龙骨牡蛎汤合以山栀子、 郁金、枳壳、竹茹等 肝郁化火重证：龙胆泻肝汤加减 素体心脾两虚，郁久化热：升阳散火汤加减,导师经验,肝郁脾虚证,3、肝郁脾虚证,本证多因肝失疏泄，致脾虚运化不利；或脾失健运，湿雍木郁，肝失疏泄而成。 临床表现：可在脾虚基础上并见胸闷、胁肋痛、心烦眠差、抑郁易怒等表现。,张声生,陶琳. 肝脾不调证中医诊疗专家共识意见(2017)J. 中医杂志,2017,58(16):1436-1440.,3、肝郁脾虚证,名医方论,“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若土虚则木不生而郁”，故土虚不能荣木则肝郁而病。,素问,曰：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。”,3、肝郁脾虚证,述“凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不 效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品服之，覆 杯之顷，即见效验”（医学衷中参西录）,以参苓术芪培土健脾，而培土意在荣木。,李士懋,名家经验,3、肝郁脾虚证,本证患者若脾虚之象较明显，清阳不升表现为神疲乏力，精神萎靡，大便糖稀，舌淡边缘有齿痕，导师常用升阳益胃汤加减。,若肝气虚，佐较大剂量的桂枝以温肝阳，启肝气，使脾虚得补，肝气得充，木土之气充足畅行，肝木自然柔畅条达。,2019/8/7,16,可编辑,升阳益胃汤,导师临床中运用升阳益胃汤加减治疗口腔溃疡，慢性萎缩性胃炎等脾胃虚弱，阴火内生导致的内伤杂病，效果颇佳。,沈志红,尚艺伟,解静,代二庆. 升阳益胃汤临床治验举隅J. 辽宁中医杂志,2016,43(03):620-622. 白玉茹,代二庆,高志华,陈佳. 升阳益胃汤治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床观察. 中药药理与临床,2016,(04):105-107.,导师经验,升阳益胃汤,经临床观察，升阳益胃汤能明显改善慢性萎缩性胃炎癌前病变患者的胃粘膜病理状态及临床症状。治疗组 Hp 阳性患者 22 人，20 人转阴，转阴率为90.9%；对照组 Hp 阳性患者 23 人，19 人转阴，转阴率为 82.6%。,陈佳. 升阳益胃汤治疗脾胃虚弱证型慢性萎缩性胃炎的临床疗效及血清蛋白质组学的研究D.锦州医科大学,2017.,升阳益胃汤,前期研究脾胃虚弱证型CAG 组与健康对照组比较共得出 46 个差异蛋白点（P0.05）。并通过升阳益胃汤治疗后筛选出NGFR、TIMP-4、CCL20、IGFBP-6、CCL4、TGFB2等蛋白可能是方剂主要作用靶点。,肝肾亏虚证,4、肝肾亏虚证,肾精不足可致使肝血不足，肝木失养，失于条达，则易形成肝郁证。肝郁证又可有肾水虚见证。 临床表现：腰膝酸软、眩晕耳鸣、目干畏光、烦热盗汗、口咽干燥，舌干少津，脉细数。,4、肝肾亏虚证,陈老在治疗中老年郁证时，常在辨证治疗的基础上加杜仲、桑寄生、川续断、枸杞子补益肝肾，或选用一贯煎、六味地黄丸、金匮肾气丸等为主方加减。 阳萎加淫羊藿、龟板、鹿胶、锁阳； 遗精加益智仁、金樱子、芡实； 心肾不交、心神不宁合用甘麦大枣汤或百合地黄汤滋阴补肾、宁心安神。,陈镜合,李俐.陈镜合治疗郁证经验J.辽宁中医杂志,2009,(03):346-347.,4、肝肾亏虚证,常用六味地黄汤加柴胡、白芍等治疗精血亏虚型郁证。若阴虚不耐柴胡升疏者，用川楝子、生麦芽、白蒺藜以代之。,肝肾阴虚，肝失所养导致的郁证用一贯煎加减。 肝肾不足，阴损及阳，阴阳并虚型郁证用二仙汤加减。,朱良春.在气在血须细审 攻补疏养亦详参J.中国社区医师,1999,08:32-34.,气郁湿阻证,5、气郁湿阻证,本证型的郁证，既可固有的湿浊阻止气机运行导致，也可由气郁证患者气血津液运行不畅，湿浊内生演变而来。 临床表现：情绪低落、失眠、头晕昏懵，心悸气短、乏力倦怠、胸闷腹胀、胃口差、苔白腻，脉弦滑等。,5、气郁湿阻证,平胃散：燥湿和胃 用于湿滞脾胃者，去除脾胃湿气见效快。 若兼有泄泻，则用胃苓汤加减。,柴苓汤：化气行水、舒肝健脾 用于气郁兼有水湿，水液代谢障碍性疾病。,导师经验,5、气郁湿阻证,临床上湿浊致病的治疗途径有三： 淡渗利湿法：如茯苓、猪苓、泽泻等，此类药除具祛浊之功效外，尚可健脾助运，保护后天，并防止苦寒伤胃。 苦寒燥湿法：如黄芩、黄连、黄柏、大黄、龙胆草等，此类药既可燥湿，又能存阴，防止胃阴大伤。 芳香化浊法：如砂仁、白豆蔻、藿香、佩兰等，芳香温化之品能悦脾醒脾，内消湿浊。同时佐以疏肝理气之品，湿浊清而郁得解。,王正品,李佃贵,杜艳茹,王彦刚,张纨,刘启泉,贾娟娟,房家毅,郭启云,张建中,郭明州.浊毒致病论与现代中医病因学J.中医杂志,2010,01:11-13,6、气虚血瘀（虚）证,气虚血瘀证，是气虚运血无力，血行瘀滞而表现的症候。常由病久气虚，渐致瘀血内停而引起。 临床表现：身疲乏力、少气懒言，动则益甚，颜面微浮，大便稀溏或便秘不畅等气虚表现，以及肢体麻木或窜痛，舌质黯，舌下脉络曲张等血瘀之表现。,气虚血瘀（虚）证,6、气虚血瘀（虚）证,导师认为气虚血瘀而郁者当 以补气活血行郁： 轻证合用川芎、赤芍、黄 芪补气养血，三棱、莪术或旋覆 花、茜草行气活血，气血同求。 重证或痰瘀互结证患者多以血府逐瘀汤加减，血虚明显者合用黄芪、熟地、并增加赤芍、当归药量。,杨梅,沈志红,代二庆. 代二庆运用调气法治疗慢性萎缩性胃炎药对举隅J. 湖北中医杂志,2016,38(07):21-22.,颜德馨,6、气虚血瘀（虚）证,颜德馨擅用血府逐瘀汤治疗痰瘀互结之“久病”、“怪病”。 湿阻苔腻者去生地加苍术、川朴； 气滞甚者加檀香或降香； 偏寒者去生地加桂枝； 偏热者去川芎，生地改鲜生地； 止血酌加蒲黄、三七； 便溏者去生地、桃仁加苍白术等。 然变法虽多，但桔梗、枳壳、牛膝三味始终不变，以其贯穿上、中、下三焦