课件：粗隆间骨折的手术治疗.ppt

粗隆间骨折的手术治疗,概 要,美国国家统计数字 粗隆间骨折发病率每年25万以上 死亡率1520 90以上为高于70岁的老年人 髋部骨折占住院总人数的30 每年医疗费耗资高于90亿美元,概 要,患者多位高龄老人，女性发病率是男性的三倍 Griffin和Boyd总结300例发现：伤后3个月内死亡率16.7，是股骨颈骨折的2倍 Horowitz报道：牵引治疗组死亡率34.6，内固定治疗组17.5 20死于骨折并发症，存活者中50终身残疾 Zuckerman等发现内固定超过三天，术后一年内的死亡率增加一倍,粗隆间骨折的特点,最常见的髋部骨折，占股骨近端骨折的42 年轻人多为高能量损伤 老年人多因为骨质疏松 骨折多数不稳定,髋部骨折的发展趋势,全球发病率及预测,髋部骨折总发病例数 1990 = 166万 2050 = 626万,3250,800,600,400,200,0,北美州,欧洲,拉丁美洲,亚洲,髋部骨折例数 (1000s),1990,2050,全球髋部骨折的年发病率呈显著上升趋势 亚洲的年发病人数将占全球总发病例数的近一半 亚洲医务人员面临巨大挑战,累计死亡率与骨折后时间的相关相关性,Cumulalative Mortality (%),Time at Risk (months),5,0,48,51,0,*Any clinical fracture,Cauley：Osteoporos Int 2000; 11:556,10,15,20,25,45,42,39,36,33,30,27,24,21,18,15,12,9,6,3,Post-Fracture,Pre-Fracture,骨折后一年 累计死亡率提高5倍,骨折后四年 累计死亡率提高10倍+,分 类,Evans分型：普遍采用 分类依据：根据骨折的稳定性,型：顺行粗隆间骨折,a,B,C,型：顺行粗隆间骨折,I D,型骨折：反斜行粗隆间骨折 由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，骨折极不稳定,AO分型,A1 顺粗隆简单骨折，骨折分成两部分，大粗隆外测皮质完整 A1.1 顺粗隆骨折，骨折端间无嵌插 A1.2 顺粗隆骨折，骨 折端间有嵌插 A1.3顺粗隆骨折，骨折线至小粗隆下,AO分型,A2 股骨粗隆部粉碎骨折，大粗隆外测皮质完整，内侧有粉碎骨块 A2.1 有一个中间骨块 A2.2 有两个中间骨块 A2.3 有两个以上中间骨块,AO分型,A3 骨折线经过内、外两侧皮质 A3.1 简单骨折，由外下斜向内上 A3.2 简单骨折，横行 A3.3 粉碎骨折,AO分型,A3 骨折线经过内、外两侧皮质 A3.1 简单骨折，由外下斜向内上 A3.2 简单骨折，横行 A3.3 粉碎骨折,治疗理念,首选手术治疗 降低死亡率： 坚强固定 早期活动,手术方法,髓外固定：Richards钉板、DHS、DCS等 髓内固定：Enders针、短重建钉、Gamma 钉、PFN等,DHS,优点： 钉板间滑动，骨折端加压AO固定原则 力学强度高，固定可靠。 简单骨折固定效果好 缺点 切口显露范围大，创伤大 若固定力臂过长，易造成断钉。 骨质疏松切割,内侧骨小梁压应力 外侧骨小梁张应力 转子间骨小梁 Ward三角,股骨近端生物力学,横 断,股骨近端的端面解剖,解剖,转子间前方是平的， 所以PFN入点应偏后，加压螺钉应置入颈的后下1/3 股骨头受到的压力是体重的2.5倍 强调对大粗隆的固定。,PFN,有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复，避免了应力集中 有效防止旋转畸形 骨折闭合复位，髓内固定，骨折端干扰较少，骨折愈合率高 中心位髓内固定，短缩了固定钉的力臂，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率低,2019/8/7,25,可编辑,用PFN代替DHS,80年代产品 凑巧符合BO理念 近端两枚钉，防旋转，改变了几十年的GAMMA钉失败率 髓内固定优于DHS的偏心固定,生物力学原理,髓内固定有效降低髋关节和 股骨机械轴心线之间的距离,增加转子部固定的稳定性 可以术后早期负重,特点与优势,髓内钉远端和交锁孔之间 长杆状凹槽口的优良设计 大大增加该范围髓内钉的 可屈性,有效地降低因髓内 钉局部应力集中所导致的 股骨干骨折的发生率,58 mm,特点与优势,PFN 股骨近端骨折,用于经转子和转子下骨折的长 PFN,内固定的选择,两部分骨折 Typ A-1,是动力髋螺钉 (DHS)的最好适应症 另外平行加一枚松质骨螺钉可以增加旋转稳定性 滑动螺钉的在股骨头内的位置必须正确,不稳定骨折 Typ A-2,最好用股骨近端髓内钉 (PFN) 如果用 DHS，建议与转子稳定钢板组合应用以防止股骨干内侧移位（大粗隆环抱钢板）,反向转子间骨折 Typ A-3,最好用 PFN固定 也可用 DHS 和转子稳定钢板和张力带固定 也可用髁钢板或动力髁螺钉DCS 大转子环抱钢板,结 论,股骨近端骨折多见于老年人 转子下和转子间骨折在生物力学 上较难稳定 DHS是简单骨折的最佳内植物 不稳定骨折最好用 PFN固定,严重骨质疏松性骨折,PFNA 国内不到100例 螺旋刀片填压骨质，并防旋转 三天下床,高龄患者，多种内科疾病，不能长期卧床，严重的骨质疏松,如何处理？,高龄，多种并存症，不能长期卧床，严重骨质疏松？ 98年开始，股骨头置换 要点： 稳定大小粗隆 小粗隆上下各一圈钢丝 大粗隆张力带钢丝 抗骨质疏松治疗： 只补钙不行，加维生素D3 中年时骨的形成与破坏平衡 加用抗破坏：福善美 二磷酸盐对柱状上皮损伤，站着吃药 防跌倒教育,跳过关