课件：阿片类药物应用的不良反应与对策最终版.ppt

阿片类药物应用的不良反应与对策,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？ 阿片类镇痛药不良反应的特点 阿片类镇痛药不良反应的处理原则 阿片类镇痛药的常见不良反应,主要内容,影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 制定合理的个体化治疗方案 最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用 防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,举棋不定、浅尝辄止 成为牵绊 医生,影响阿片类 药物应用 患者,影响医生的决策,阿片类药物不良反应 影响患者的 生活质量,阿片药物不良反应对医患的影响,阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选 择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将 一直是癌痛患者治疗的重要组成部分,阿片药物不良反应处理是癌痛治疗的重要组成部分,常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则.2002,阿片类镇痛药不良反应的特点,阿片类药物不良反应对策原则,注重预防： 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合并对症药物 阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防） 阿片类药物的相互转换 改变给药途径,阿片类镇痛药的常见不良反应,便秘,最常见 不易耐受 提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%有效) 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）,肿瘤患者发生便秘的相关因素,阿片药物引起便秘的机制,思考：阿片药物是通过血液的运输作用于胃肠道u受体，抑制大肠推进功能而引起便秘，不是药物物理性刺激胃肠道，所以阿片药物引起便秘与给药途径无关,阿片类药物,u受体（中枢）,镇痛,u受体 （胃肠道）,胃排空延迟,抑制小肠推荐功能,抑制大肠推荐功能,厌食、恶心、呕吐,药物吸收延迟,腹胀、便秘,采取直肠措施 （栓剂、灌肠）,药物所致便秘的治疗阶梯,药物治疗,便秘药物询证医学证据,NCCN指南中阿片类便秘治疗,预防性药物：,刺激性泻药大便软化剂 聚乙二醇,增加阿片类药物时，增加泻药剂量,保持充足的液体摄入量,同时保持足够的膳食纤维摄入,推荐，补充药用纤维，如车前子等 大便软化剂不建议单独用在水分充足,的病人,如果可行的话进行适当运动 如果便秘持续存在,重新评估便秘的原因和严重程度，排,除 肠梗阻,2019/8/6,19,可编辑,恶心、呕吐,恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神 经兴奋的症状, 如皮肤苍白、 出汗、 流涎、 血压降低及心 动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐, 但也可 仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。,呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物,经食管、 口腔而排出体外的表现。,恶心、呕吐的特点,-,便秘 -中枢神经系统疾病 -化疗、放疗 -高钙血症,一般发生于用药初期，症状37天内能缓解，随着用药 时间的延长会逐渐耐受 应首先排除其他原因所致,等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性,恶心、呕吐相关因素评估,化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度 放疗部位及剂量 阿片类药物 患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、 既往治疗致CINV、焦虑、体能、, ,化疗前食物摄取及睡眠等对严重不良反应的担忧 同病室患者经历恶心和呕吐,患者其他病史：高血压、糖尿病、癫痫、美尼尔综合症等 止吐药物选择,通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为： 5-HT3受体拮抗剂 恩丹西酮，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼 NK-1（P物质）受体拮抗剂 阿瑞吡坦 福沙吡坦 （ Aprepitant or Fosaprepitant）,肾上腺皮质激素,地塞米松,多巴胺受体拮抗剂 甲氧氯普胺，多潘立酮,酚噻嗪类 苯二氮卓类,异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静 地西泮 (安定),抗胆碱能药和抗组胺药,苯海拉明,止吐药物的机理和分类,确保持续排便状态,对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐,药物,初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防，,如,1、甲氧氯普胺40mg50mg/次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）,2、5HT3拮抗剂；,3、氟哌啶醇，每日051mg,可调整剂量，对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞 米松等预防,1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 1.2013,2.冉凤鸣, 臧爱华. 重视阿片类镇痛药物的不良反应. 药品评价.,2012. (03): 42-44.,阿片类呕吐防治,NCCN指南中阿片类呕吐治疗,阿片类药物引起的恶心可能不持续的如果 恶心持续超过1周,重新评估的原因和恶心的严重程度。,如果恶心进展,评估为恶心（甲氧氯普胺， 1015 mg口服每天4次 ;或氟哌啶醇， 0.51 mg口服每6-8小时）,长期使用的任何这些试剂可不迟发性运动的发展相关 联的,运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者。,如果恶心持续存在，调整1周止吐药，然后根据需要进 行更改。考虑增加5-H拮抗剂（例如，昂丹司琼8 mg口 服，每日3次;格拉司琼，2 mg口服，每日） 。 请谨慎使用，观察患者对便秘是丌利的影响。,地塞米松可以应用的。考虑奥氮平， 2.5-5毫克，特别 是不肠梗阻。,少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失 少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等 应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等,嗜 睡,对策：适当多休息，注意安全 如出现显著的过度镇静症状，则应减少阿片类止痛药的剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。,嗜 睡,尿潴留,一、发生机制,脊髓和膀胱的阿片受体激活，导致膀胱出口括约肌痉挛,二、发生特点,阿片类药物引起尿潴留的发生率低（5%）,经鞘内和硬膜外给予阿片类药物, 尿潴留发生的概率增 加，前列腺肥大患者也属高危人群,李君. 癌性疼痛药物不良反应的防治. 临床药物治疗杂志.,2012. (04): 37-40.,三、预防,避免同时使用镇静剂 增加活动量,避免膀胱过度充盈,四、治疗,诱导自行排尿法, 如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下腹部导尿等 诱导排尿失败时,可考虑留置导尿管、阿片转换,上述方法无效时可以临睡前给予特拉唑嗪110mg或坦洛新0.40.8mg,口服,对于持续尿潴留难以缓解的患者,可考虑换用其他镇痛药,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 1.2014,尿潴留防治,发生特点：最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量 以及合并使用其它镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用 缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者,主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变深变慢，通气量减少，,口唇 青紫等,呼吸频率（8次/分）,嗜睡,瞳孔缩小,呼吸抑制,只要有疼痛存在，就不会出现严重的呼吸抑 制，刺激疼痛，唤醒患者是阿片类中毒呼吸抑制的徒手抢救最便捷的方法。,呼吸抑制最大的天然拮抗剂疼痛,预防：保持气道通畅，从小剂量开始服用药物，逐渐加大到 有效止痛剂量,治疗：,1、停用阿片药物,2、持续或间断给氧，必要时可使用呼吸兴奋剂。用药35d 后，呼吸抑制一般可自行减弱或消失，一旦出现严重呼吸抑 制，可用纳洛酮缓解，必要时进行人工呼吸。,呼吸抑制的防治,2019/8/6,2019/8/6,纳洛酮（0.4毫克/毫升）到9mL的正常 生理盐水10毫升的。静注每 30-60秒1-2毫升 （0.04-0.08毫克），直到症状改善注意到。 准备重复这一过程,如果患者