课件：外科学-颅脑损伤.ppt

颅脑损伤craniocerebral injury,丽水市人民医院神经外科 金一勤2/110,分类,颅脑损伤head injury,3/110,颅骨损伤skull injury,颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变 。 临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。 分类: 颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。 线型骨折与凹陷性骨折 开放性与闭合性骨折,4/110,颅骨骨折形成机制,5/110,颅盖骨折(fracture of skull vault),线性骨折: 发生率最高，可单发或多发。 局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。 应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。 无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。,6/110,颅底骨折(fracture of skull base),多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。 硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。 分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,7/110,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶顶及筛骨。 脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。 眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。 颅神经损伤(嗅神经、视神经) 。,8/110,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),脑脊液耳漏(累及颞骨岩部) 。 鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦) 颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。 乳突区(Battle征)淤血。 颅神经损伤(-):面、听。,9/110,颅后窝骨折(fracture of posterior fossa),颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血 枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，、),10/110,鉴别脑脊液与血液,将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。 进行血样液体RBC计数并与外周血RBC比较。 脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。,11/110,诊断、治疗,临床表现确诊，X线、CT协助诊断。 治疗: 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、 CSF 漏。 CSF漏1-2周自愈，4周应手术修补硬脑膜。 耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。 伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。 碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。,12/110,凹陷骨折: 可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。 确诊常须X线摄片或CT。,13/110,凹陷骨折手术处理,原则是手术复位。 手术指征: 合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压 骨折压迫脑功能区出现病征 非功能区骨折凹陷深度1cm 开放性粉碎性凹陷骨折 静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备,14/110,凹陷骨折的整复,骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复 复位后,骨瓣取下整复,15/110,脑损伤brain injury,几个概念: 原发性脑损伤-继发性脑损伤 开放性脑损伤-闭合性脑损伤 接触力-惯性力 冲击伤-对冲伤,16/110,原发性脑损伤(primary brain injury),原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。 主要有: 脑震荡 脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,17/110,继发性脑损伤(secondary brain injury),继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。 主要有: 脑水肿 颅内血肿,18/110,闭合性脑损伤,方式: 直接损伤:加速损伤减速损伤挤压伤。 间接损伤:传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。 机理: 由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。,19/110,脑损伤机理,直线运动: 脑损伤发生在暴力着力(接触力)点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点对侧(惯性力)发生的脑损伤为对冲伤。 旋转运动: 头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤。,20/110,加速性损伤,运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。 如棍棒或石块击伤。,23/110,减速性损伤,运动着的头部碰到静止的物体而致伤。 除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。,24/110,减速运动脑损伤,粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗,大脑前下部，额颞底部对冲伤钝挫伤，蛛网膜下腔出血(大体),28/110,脑损伤好发部位,1.前额受力所致的额颞叶伤灶 2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶 3.枕部受力所致的额颞叶伤灶 4.枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶,29/110,脑震荡(cerebral concussion),脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。 1、外伤史。 2、短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。 3、有逆行性遗忘retrograde amnesia。 可出现头痛，恶心、呕吐等症状。 卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。,30/110,脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration),软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。,31/110,临床表现,意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。 颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。 局灶症状体征:如失语、锥体束征、肢体抽搐、偏瘫。 脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。,32/110,弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury),外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。 主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。 MRI能提高小出血灶的检查率。,33/110,脑干损伤: 持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去脑干强直。 下丘脑损伤: 昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿病、尿崩症及电解质紊乱。,2019/8/6,34,可编辑,35/110,颅内血肿(intracranial hematoma),最多见、最危险、又可逆的继发性损伤 血肿直接压迫脑组织 血肿颅高压脑疝 早期发现及时处理可改善预后 分类: 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上),36/110,颅内血肿分类,37/110,硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH),暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。 出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。 表现与诊断: 受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3-12小时。 幕上血肿20ml、幕下10ml颅高压脑疝。,38/110,硬脑膜外血肿出血来源,脑膜中动脉主干及其附近 脑膜中动脉前支 脑膜中动脉后支 上矢状窦 横窦 脑膜中静脉 板障静脉 脑膜前动脉,39/110,硬膜外血肿的CT表现,40/110,硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH),颅内血肿中最常见。 急性硬膜下血肿 血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。 意识障碍严重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。 CT见新月形或半月形影。,41/110,急性硬膜下血肿CT表现,42/110,硬脑膜下血肿(大体),43/110,慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma),好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关 出血缓慢慢性颅内压增高症状 智力下降、记忆力减退、精神失常 间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。 CT是主要诊断方法 颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。,44/110,双侧硬脑膜下慢性血肿(大体),45/110,慢性硬膜下血肿CT表现,46/110,脑内血肿(intracerebral hematoma,ICH),浅部血肿: 出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。 深部血肿: 老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。 进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。,47/110,脑内血肿的CT表现,48/110,脑室内出血与血肿:,出血来源: 脑室邻近的脑内血肿破入脑室内； 外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。,49/110,开放性脑损伤,分火器伤与非火器伤两类。 火器伤道形状分类 1.切线伤 2.盲管伤 3.颅内反跳伤 4.颅外反跳伤 5.贯通伤,50/110,病情观察一,意识: 传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。 瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。,51/110,病情观察二,生命体征: 先测呼吸脉搏血压，脑干中枢高热； “两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。 神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。 其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、颅内压监测体征。,52/110,辅助检查,脑脊液: 压力增高，有红细胞。 CT、MRI 是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度 有无脑室受压和中线结构移位。,53/110,颅内压监测的意义,辅助诊断: ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪者临床症状难以随诊观察。 辅助治疗: 脑室穿刺至少有利于CSF引流，降低颅内压。ICP的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。 判断预后。,54/110,急性脑损伤的临床分级,轻型(级)主要指单纯脑震荡 中型(级)轻型脑挫裂伤，颅内小血肿 重型(级)广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿,55/110,格拉斯哥昏迷分级记分,glasgow coma scale, G.C.S GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。 分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。 轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内； 中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时； 重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。,56/110,颅脑损伤的急诊室处理,重点、简明询问病史 重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断 初步止血、包扎伤口 昏迷、脑疝危重患者快速处理: 保持呼吸道通畅，必要气管插管 建立输液通道，快速输入脱水剂 护送患者作CT检查 通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备,57/110,脑挫裂伤治疗,非手术为主。 一般治疗:静卧、休息，头高15-30侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。 防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。 促进脑功能恢复:神经营养药。,58/110,手术治疗,手术目的、原则 开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、止血、降低颅内压(内、外减压) ，防止脑疝。,59/110,颅内血肿的手术指征,血肿较大(幕上40ml，幕下10 ml) 意识障碍程度逐渐加深 颅内压监测在2.67kpa以上，并呈进行性升高 有局灶性脑损害体征 在非手术治疗过程中病情恶化者。,60/110,