课件：骨痹(骨关节病)中医基本诊疗路径.ppt

一、骨痹中医临床路径标准住院流程,（一）适用对象 路径说明：本路径适合于西医诊断为骨关节病的患者。 中医诊断：第一诊断为骨痹（TCD 编码:BNV090） 西医诊断：第一诊断为骨关节病（ICD-10 编码:M19.991）,二、诊断依据,1.疾病诊断 1.1 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94） （1）初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。 （2）起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。 （3）局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，弯腰驼背。 （4）X线摄片检查示骨质疏松，关节面不规则、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、以及边缘唇样改变，骨赘形成。 （5）查血沉、ASO、RF 等与风湿痹、尪痹病相鉴别。,1.2 西医诊断标准：参照2005年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断与治疗指南及1995 年美国风湿病学会骨关节病分类标准 1.2.1 骨关节病诊断标准： （1）多见于中老年。 （2）多累及负重关节，如膝、髋、踝、脊柱等。 （3）累及的关节隐痛，活动或劳累后加重，休息后能减轻；或进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转，或有关节腔积液，后期关节肿胀增大，活动受限、畸形，但无僵直。 （4）X线证实为退行性骨关节病变。,1.2.2 膝、手、髋骨关节病分类标准 （1） 膝骨关节病分类标准： 临床标准 近一个月以来大部分时间膝关节疼痛。 有骨擦音。 晨僵30min。 年龄38岁。 有骨性膨大。 符合+或+或+者，可诊断膝骨关节病。,临床+放射学标准 近一个月以来大部分时间膝关节疼痛。 X线片示缘骨赘形成。 关节液检查符合骨关节病。 年龄38岁。 晨僵30min。 有骨擦音。 符合+或+或+者，可诊断膝骨关节病。,（2） 手骨关节病分类标准 近一个月大部分时间有手痛、发僵、发酸感。 10个指间关节中，骨性膨大关节2个。 掌指间关节2个。 远端指间关节骨性膨大2个。 10个指间关节中，畸形关节1个。 满足+或+，可诊断手骨关节病。 注：10个指间关节为双侧第2、3远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。,（3） 髋关节病分类标准 近一个月以来大部分时间髋关节疼痛。 红细胞沉降率（ESR）20mm/h。 X线片示有骨赘形成。 X线片示髋关节间隙狭窄。 满足+或+或+可诊断髋关节病。,1.3 骨关节病放射学病情分级标准（Kellgren和Lawrence法分5级） 0级：正常。 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 级：有明显的骨赘，关节间隙轻度的变窄。 级：中等量骨赘，关节间隙变窄明显，软骨下骨质轻度硬化改变。 级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。,1.4 骨关节病功能分级 级：可做各种活动。 级：中度受限，虽有1个或多个关节不适或活动受限，但仍从事正常活动。 级：明显受限，只能生活自理，但不能从事一般活动。 级：卧床或坐卧，生活不能自理。,2.证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组骨痹（骨关节病）诊疗方案”。 骨痹（骨关节病）临床常见证候： （1）肝肾亏虚证：关节疼痛、肿胀、时轻时重、屈伸不利，或伴关节弹响，腰膝酸软，腰腿不利，屈伸运动时疼痛加剧；或伴关节变形，筋肉萎缩，形寒肢冷；或五心烦热、午后潮热，舌淡，或有瘀点、瘀斑，舌白或白腻，脉沉细或沉细涩。 （2）寒湿痹阻证：肢体、关节酸痛，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重；或伴腰膝酸软，四肢乏力；或纳食欠佳，大便稀溏，小便清长,舌苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。,（3）湿热阻络证：关节红肿热痛、活动不利，拒按，局部触之灼热,发热，口渴，烦闷不安；或伴腰膝酸软，四肢乏力，大便干结，小便黄,舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 （4）痰瘀互结证：曾有外伤史，或痹痛日久，关节刺痛，掣痛，或疼痛较剧，入夜尤甚，痛有定处；或伴肢体麻木，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围可见瘀色,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩。 （5）气血两虚证：关节酸痛，隐隐作痛，屈伸不利，肢体麻木，四肢乏力；或伴形体虚弱，面色无华，汗出畏寒，时感心悸，纳呆，尿多便溏。舌淡，苔薄白，脉沉细或细而缓。,三、治疗方案的选择,参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组骨痹（骨关节病）诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为骨痹（骨关节病）。 2.患者适合并接受中医治疗。,四、标准住院日,标准住院日为21 天。,五、进入路径标准,1.第一诊断必须符合骨痹（TCD 编码:BNV090）和骨关节病（ICD-10 编码:M19.991） 的患者。 2.骨关节病放射学病情分级、级，骨关节病功能分级、级。 3.患者同时具有其他疾病，在住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可进入本路径。,六、中医证候,中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌象、脉象特点，并注意证候的动态变化。,七、入院检查项目,1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。 （3）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。 （4）受累关节X线片、胸部X线片。 （5）心电图。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 ASO、RF、AKA、APF、CCP、抗核抗体谱、腹部超声、CT、MRI、关节液检查等。,八、治疗方法,1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肝肾亏虚证：补益肝肾，强筋健骨。 代表方剂：独活寄生汤加减 独活10g 桑寄生12g 怀牛膝12g 杜仲10g 秦艽10g 川芎6g 桂枝6g 细辛3g 鸡血藤20g 骨碎补10g 当归12g 甘草3g 中成药：益肾蠲痹丸、壮骨关节丸、尪痹胶囊、仙灵骨葆片等,（2）寒湿痹阻证：散寒除湿，温经活络。 代表方剂：乌头汤合桂枝附子汤加减 附子（先煎）6g 黄芪20g 桂枝10g 白芍20g 细辛3g 川芎10g 炙麻黄6g 羌活10g 秦艽10g 独活10g 怀牛膝12g 甘草15g 中成药：正清风痛宁缓释片、附桂骨痛胶囊、寒湿痹颗粒、疏风活络胶囊、草乌甲素片、独一味片等。,（3）湿热阻络证：清热除湿，通络止痛。 代表方剂：四妙汤加减 黄柏10g 苍术10g 薏苡仁30g 牛膝12g 知母6g 忍冬藤12g 络石藤12g 豨莶草30g 透骨草12g 土茯苓15g 甘草3g 海桐皮12g 中成药：小活络丸、大活络丸等。,（4）痰瘀互结证：活血祛瘀，化痰通络。 代表方剂：化瘀通痹汤合薏苡仁汤加减 木瓜10g 丹参10g 鸡血藤20g 制乳香6g 制没药6g 元胡10g 云苓15g 透骨草12g 薏苡仁30g 白术10g 羌活6g 独活6g 防风10g 当归10g 川芎6g 甘草3g 中成药：血栓通胶囊、血塞通分散片等。,（5）气血两虚证：益气养血，舒筋活络。 代表方剂：补中益气汤加减 黄芪12g 党参10g 白术10g 陈皮6g 炙升麻10g 柴胡10g 当归12g 桂枝6g 白芍20g 细辛3g 川芎6g 独活12g 透骨草10g 淫羊藿10g 怀牛膝12g 甘草3g 中成药：八珍丸、痹祺胶囊等。,2.辩证选择静脉滴注中药注射液。 灯盏细辛注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、鹿瓜多肽注射液、骨肽注射液等。 3.外治法：根据病情选用中药外敷、中药熏洗、中药薰蒸、 中药离子导入、穴位贴敷、外敷膏药等。如我院自制的“跌打外敷散”，中药薰蒸：如智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床，外敷膏药如：我院自制金黄膏合活血散瘀膏等。,4.针灸疗法：根据病情辩证选用毫针、铍针、火针、灸法、穴位注射等。 （1）体针：根据病情辩证循经取穴或局部取穴。 （2）灸法：根据病情辩证采用针灸、直接灸或间接灸等，可也选用多功能艾灸仪治疗。 5.手法治疗：根据不同部位的骨关节病选用不同的治疗方法，可配合手法按摩治疗，可选用施氏十二字养生功、孙氏旋转手法等。,6.其他疗法：根据病情需要选择拔罐、牵引、蜡疗等，配合各种外治治疗仪进行治疗。还可选择长圆针解结法、钩活术等适宜技术。另外，药物及保守治疗无效者，可行关节镜术、关节置换术、截骨矫形术、减压术及软骨移植术等。 7.康复训练：病情平稳后进行康复训练。 8.护理：辩证施护。,九、出院标准,关节疼痛、肿胀及关节活动不利等主要症状、体征有所改善。,十、有无变异及原因分析,1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3