课件：肾脏病的常规检查项目参考值及其临床意义.ppt

肾脏病常用的实验室检查,浙江大学附属第二医院 肾内科,肾脏的解剖和生理功能,肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查： 常规检查、细菌学检查、 特殊生 化检查 （蛋白、酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 .肾血管检查: 造影、磁共振 肾组织病理检查： 肾内分泌检查： 肾素血管紧张素系统,尿沉渣,红 细 胞 ：正常75%，MCV75 白 细 胞 ：正常5/HP 中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急 进性肾炎 单 个 核 细 胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小 血管炎 上 皮 细 胞： 阴道分泌物,肾功能检查法,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度 判断预后 评价治疗效果 指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定,肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V / Px 80-120ml/min 肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,“标准”物质：菊粉 临床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 血2微球蛋白,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度,菊粉清除率 优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点 操作复杂，昂贵 需时长，临床应用少，主要应用于科研,内生肌酐清除率（Ccr) 原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min,Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg) 男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL或umol/L/88.4）72 140 年龄（岁）体重(kg） 女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL或umol/L/88.4 ）85 -不适用于老年、儿童、肥胖者,影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌, Ccr . 临床意义 较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr50ml/min,Cr、 BUN正常) 评估肾小球功能受损程度 指导治疗,原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤 过功能下降时，血肌酐上升。 留取血标本要求与测Ccr一样 正常值： 1.5mg/dl(106umol/L),血肌酐,缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才 开始上升. 性别、肌肉容积和代谢状态等因 的影响。,临床意义 一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 鉴别肾前性和肾性氮质血症 肾前性: Scr200mol/L;BUN/Cr10:1(mg/dl) 肾 性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1,血尿素氮,原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义: 肾功能损害程度评估（GFR下降到正常50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标) 注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,胱抑素C生理,低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为13kD 所有的有核细胞均可分泌，产生率恒定 不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容积影响 肾脏是清除循环中胱抑素C的唯一脏器 肾小球自由滤过，不被肾小管排泌 胱抑素C比肌酐敏感,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,放射性核素肾小球滤过率测定(ECT) 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原 理：(99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并 清除，敏感性与菊粉相仿。 正常参考: 男12515mL/min，女11515 mL/min 临床意义: 同Ccr。 优 点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺 点：机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵,功能正常的肾能将每次进入肾动脉血中的显像剂清除90以上，无肾小管重吸收。然后随尿液至肾盏、肾盂，经输尿管入膀胱。 正常肾图由a、b、c三段组成，分别为“出现段、“聚集段”和“排出段。 肾图分别显示两肾各自血供，肾小球滤过功能，肾小管分泌与排泄功能及上尿路的通畅情况。,血2微球蛋白(2-MG)浓度 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自 由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸 收。 正常值：1.5mg/L 。 临床意义： 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降 低。 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量 等影响。 缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度( 增高)、肾小管功能障碍也影响。,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾血管检查:造影、磁共振 肾脏活体组织病理检查,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定 （二）尿氨基酸测定 （三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验 （四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,尿2-MG升高的意义： ( 370g/24h) 可见于范可尼综合征等 氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性 上尿路感染 肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,2. 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）测定 升高的意义：监测药物肾毒性； 肾移植急性排异反应; 急性肾小管坏死、肾盂肾炎 、肾小球肾炎、梗阻性肾病,尿氨基酸测定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,原 理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能 够再吸收，此时可出现糖尿。 临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄 糖重吸收功能减退。(血糖正常、OGTT 正常） 缺 点：繁琐，临床少用。,肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,原 理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管 排泌，不被肾小管重吸收。当血中 对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管 排泌出现最高峰。 临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量 下降。 缺 点：繁琐，临床少用。,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,原理：一般条件下观察尿量、尿比重 试验条件：正常进食每餐含水500-600 ml； 上午8时排尿，弃去； 以后每2小时留尿一次，至晚8时； 次日上午8时再留尿一次； 分别测定每次尿的量和比重。,浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验 （Mosenthal test）,结 果：正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009 临床意义： 少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿 多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等,尿渗透压（Uosm）测定,原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。 方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。,结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：270-310 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O 临床意义： 判断肾浓缩功能： 等渗尿或低渗尿 见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全期 鉴别肾前、肾性少尿,急性少尿实验室鉴别指标,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H+ NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验,NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15%, 提示近端 小管性酸中毒。,尿HCO3 Scr Ucr 血HCO3 ,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷 2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障碍 3型RTA 1,2 型RTA 混合 4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常 全性,立卧水实验,目的：鉴别特发性浮肿、水储留性肥胖和单纯性 肥胖 。 方法： 卧位水试验：第1d晨空腹，排尿后20min内饮 水1000ml，饮水毕，去枕平卧4h，每时排尿 1次，连续4次，记录每次排尿量及计算总量。 立位水试验：第2d晨同样时间及条件，取立位 4h，每小时排1次，连续4次，记录每次排尿量 及计算总量。,意义,特发性水肿病人在立位时有水潴留，4小时排尿量平均仅相当于饮水量的40，轻者5060，重者低于40。若同时测尿钠，则可发现特发性水肿病人立位时有钠储留，尿钠排量较卧位时明显为少,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血管检查:造影、磁共振 . 肾脏活体组织病理检查:,肾血管检查,造影：肾动脉狭窄 磁共振：左肾静脉受压,肾脏活体组织病理检查意义,目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标” 指导选择治疗方案 判断预后 判断治疗效果（重复肾活检）,肾脏活体组织病理检查适应征,原发性肾脏病 急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 原发性肾病综合征 无症状血尿（畸形红细胞） 无症状性蛋白尿 继发性或遗传性肾脏病 急性肾功能衰竭 移植肾,肾脏活体组织病理检查禁忌征,绝对禁忌征 明显出血倾向 重度高血压 精神病或不配合操作 孤立肾 萎缩肾,相对禁忌征 肾脏或肾周活动性感染 肾肿瘤 多囊肾 过渡肥胖 重度腹水 心衰 严重贫血 休克 妊娠,肾穿前准备,签署知情同意书，嘱患者练习屏气和床上排尿； 确认血常规和凝血谱结果； 停用抗凝药物、抗血小板药物及NSAIDS药物至少3天，低分子肝素术前12小时停用； 剧烈咳嗽、腹痛及腹泻者推迟肾活检； 术前12-24小时排大便；,肾穿前准备,非急诊肾活检的女性患者尽量避开月经期； 严重肾衰竭者术前加强透析，血压控制在相对正常范围； 焦虑者酌情使用镇静药； 预计发生出血可能大者术前使用维生素K1及止血药物。,肾穿器械及药物,肾穿刺针18G，Tru-Cut枪，穿刺针固定器，超声波探头； 2%利多卡因、碘伏。,操作步骤,1. 俯卧位，