课件：糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展GIO.ppt

糖皮质激素性骨质疏松（GIOP） 诊治进展,目 录,GIOP的基本概念 GIOP的流行病学研究进展 GIOP的发生机制 各国GIOP防治指南介绍 钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位,骨质疏松症的概念,骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,骨质疏松症的分类,原发性：型、型、特发性 继发性：由疾病、药物等原因所致 GIOP的发病率位居第三，是最常见的继发性骨质疏松,糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP),1932年，美国神经外科医生Harvey Cushing首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折 1954年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响,1. Cushing H. Bull Johns Hopkins Hosp 1932, 50:13795. 2. Curtis PH, et al. JAMA 1954, 156:4679. 3. Hansen LB, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2004, 61:2637-56.,与原发性骨质疏松类似： 症状：多数症状隐匿，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折 体征：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形,GIOP的临床表现,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,有长期使用糖皮质激素的病史 符合骨质疏松症诊断标准 有过脆性骨折 骨密度符合骨质疏松,GIOP的诊断标准,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,目 录,GIOP的基本概念 GIOP的流行病学研究进展 GIOP的发生机制 各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析 钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位,糖皮质激素在各种疾病中的应用(美国),美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者,Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.,COPD：慢性阻塞性肺病 RA： 类风湿性关节炎 IBD： 炎性肠病 SLE： 系统性红斑狼疮 MS： 多发性硬化病,van Staa TP, et al. Q J Med, 2000, 93:105-11.,糖皮质激素在各种疾病中的应用(英国),英国全科医师研究数据库（GPRD）244235名口服糖皮质激素患者的应用适应症分析,糖皮质激素的应用时间与疾病关系,van Staa TP, et al. Q J Med, 2000, 93:105-11.,关节疾病的患者接受长期、持续糖皮质激素治疗的可能性最高，COPD患者最低 接受口服糖皮质激素治疗2年以上的患者比例分别为19.3%和6.1%,糖皮质激素治疗出现骨量流失速率,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19. Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.,多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率达到5-15%1,2 长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%3,20mg/天,腰椎BMD流失(%),12,10,8,6,4,2,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,(月),糖皮质激素应用的累积剂量与BMD下降 具有强相关性（荟萃分析1）,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.,腰椎,占正常BMD百分比(%),R=-0.58 P=0.0001,100,90,80,70,0,累积剂量,10,20,30,40,50,60,糖皮质激素应用的累积剂量与BMD下降 具有强相关性（荟萃分析2）,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.,髋部,0,10,20,30,40,50,60,100,90,80,70,占正常BMD百分比(%),英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群,van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9.,口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20左右；当日剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60,骨折危险与糖皮质激素日平均剂量关系,非椎体骨折校正相对发生率,日平均使用剂量（mg）,2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1,0,5,10,15,20,25,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.,糖皮质激素治疗后骨折发生率,月,非椎骨骨折发生率(%),1年前,糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,7.5mg/天,2.5-7.5mg/天,0-3,3-6,6-9,9-12,2.5mg/天,糖皮质激素治疗后骨折发生率,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.,糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率,糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%，应用7.5mg/d剂量后6个月时升高达6倍以上，2.5-5mg/d组也明显升高,Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9.,长期应用GC的无症状性椎骨骨折发生率高,研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37,551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女,无症状性椎骨骨折发生率(%),van Staa TP, et al. Arthritis Rheum. 2003,48(11):3224-9.,糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低,基线BMD是椎骨骨折的决定因素，但糖皮质激素应用者在任一BMD水平的骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者,基线腰椎骨密度,应用糖皮质激素 未用糖皮质激素,椎骨骨折发生率,40,35,30,25,20,0,5,10,15,-4.5,-4.0,-3.5,-3.0,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,0.5,糖皮质激素引起骨折的预测因素,van Staa TP, et al. Arthritis Rheum. 2003,48(11):3224-9.,111例接受糖皮质激素治疗1年的绝经后妇女的椎骨骨折预测因素分析, T值每降低1点的相对危险 糖皮质激素每天增加10mg的相对危险,椎骨骨折发生的预测因素分析：,预测因素,基线腰椎BMD,糖皮质激素日剂量,相对危险(95 CI),1.85(1.06-3.21) ,1.62(1.11-2.36) ,GIOP,糖皮质激素是广泛使用的一类药物 开始用药的前612个月骨量丢失最迅速，一年的骨量丢失可达5%15%。 骨质丢失的程度与糖皮质激素使用量和时间有关 糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低 糖皮质激素对小梁骨的影响大于皮质骨，脊柱压缩性骨折相当普遍,目 录,GIOP的基本概念 GIOP的流行病学研究进展 GIOP的发生机制 各国GIOP防治指南介绍 钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位,骨质疏松的发病机制,骨吸收 骨形成,骨丢失,糖皮质激素通过多种途径导致骨量丢失 骨折风险增高,目 录,GIOP的基本概念 GIOP的流行病学研究进展 GIOP的发生机制 GIOP防治指南介绍 钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位,一般防治措施,GC用药原则： 使用最低剂量、最低疗程、最佳给药方式， 科学的生活方式： 不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶 合理的膳食营养 合理的体育锻炼（负重锻炼） GC治疗开始2年中，应定期（每隔6个月）检查BMD并随访,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物 的药物 的药物 双膦酸盐 氟制剂 钙、维生素D SERMS PTH 及其衍生物 降钙素 雌激素,GIOP防治指南（ACR 2001年）,开始GC治疗（pred5mg/d） 并计划治疗3个月,改变生活方式,负重锻炼,钙剂,Vit D制剂,钙 剂,Vit D制剂,双膦酸盐,长期GC治疗（pred5mg/d）,改变生活方式,负重锻炼,HRT（激素缺乏或有指征者）,BMD（腰椎/髋部）,正常,随访（每半至1年）,双膦酸盐 或降钙素,2019/8/5,29,可编辑,日本骨和矿物质研究学会GIO诊治流程,Nawata H, et al. J Bone Miner Metab, 2005, 23:105-9.,1 YAM：年轻人（20-44岁）平均骨密度,NO,YES,GIOP防治指南（伦敦，2003年）,一般治疗措施,GC剂量7.5mg/天 or 骨折史 or 有高危因素,No,Yes,检测腰椎和髋部BMD,BMD-1.5,BMD 0 to -1.5,BMD0,监测BMD1年,BMD腰椎4% or 骨量丢失髋部7%,暂时安全,如果维持GC剂量，则每3-5年监测BMD,No,诊断参照课本,性功能,绝经前给与雌二醇 绝经后妇女给与HRT 雄激素给与男性,双磷酸盐 降钙素,1年监控腰椎和髋部BMD，生 化检查也可视作一种的监控方案,Yes,No,Yes,中国GIOP诊治指南,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD 一般措施： 尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒 基础药物治疗： 钙剂和维生素D联合使用 药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗 骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素,钙和维生素D： 各国指南推荐的防治GIOP的基础药物,美国风湿病学学会GIOP预防和治疗建议1： 接受糖皮质激素治疗的患者均应补充钙和维生素D以恢复正常的钙平衡 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 GIOP诊治指南 2 ： 单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丢失，应将钙剂和维生素D制剂联合使用,1.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum, 2001, 44:14961503. 2. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,GIOP的诊断率低（美国）,基于美国健康管理组织（HMO）评估3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者的骨质疏松防治情况,Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.,9.8,13,4.9,0,2,4,6,8,10,12,14,总体,女性,男性,BMD检查率（）,GIOP的治疗率低（美国）,Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.,38,57.1,8.9,0,10,20,30,40,50,60,总体,女性,男性,应用抗骨质疏松药物治疗率（）,基于美国健康管理组织（HMO）评估3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者的骨质疏松防治情况,227名正在口服强的松的风湿性疾病患者（91.2%为类风湿性关节炎患者）接受骨质疏松防治问卷调查 * 糖皮质激素性骨质疏松症防治指南 （Ca 1500mgVitD 800IU）,Blalock SJ, et al. Arthritis and Rheumatism. 2005, 53(5):732-9.,风湿疾病患者GIOP防治率较低,目 录,GIOP的基本概念 糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制 GIOP的流行病学研究进展 各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析 钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位,钙和维生素D,是预防骨质疏松的主要药物 是治疗骨质疏松的基本药物,钙/维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失 随机、双盲、安慰剂对照试验（设计）,Buckley LM, et al. Ann Intern Med, 1996,125:961-8.,设计：随机、双盲、为期2年的安慰剂对照临床试验 患者：96例类风湿性关节炎患者，其中65例患者长期接受糖皮质激素治疗（强的松平均剂量为5.6mg/d） 治疗：随机接受碳酸钙制剂(1000mg/d)和维生素D (500IU/d)或安慰剂治疗 BMD检查：在基线和每年采用双能X线吸收仪测定所有患者的股骨（股骨颈、Ward三角区、大转子）和腰椎BMD,0 1 2,Buckley LM, et al. Ann Intern Med, 1996,125:961-8.,钙/维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失 随机、双盲、安慰剂对照试验（结果1）,腰椎,占基线骨密度的百分比(%),年,大转子,年,105 103 101 99 97 95 93,105 103 101 99 97 95 93,105 103 101 99 97 95 93,所有患者,强的松治疗患者,未接受强的松治疗的患者,Ca+VitD组,安慰剂组,0 1 2,105 103 101 99 97 95 93,105 103 101 99 97 95 93,105 103 101 99 97 95 93,Buckley LM, et al. Ann Intern Med, 1996,125:961-8.,钙/维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失 随机、双盲、安慰剂对照试验（结果2）,股骨颈,占基线骨密度的百分比(%),所有患者,强的松治疗患者,未接受强的松治疗的患者,Ca+VitD组,安慰剂组,年,Ward三角区,年,105 103 101 99 97 95 93,0 1 2,105 103 101 99 97 95 93,105 103 101 99 97 95 93,0 1 2,105 103 101 99 97 95 93,105 103 101 99 97 95 93,105 103 101 99 97 95 93,0 1 2,0 1 2,补充钙和维生素D有效延缓糖皮质激素引起的椎骨和股骨大转子的骨量流失,Buckley LM, et al. Ann Intern Med, 1996,125:961-8.,0.72,0.85,-2,-0.9,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,0.5,1,腰椎,股骨大转子,Ca+Vit D组,安慰剂组,BMD变化(%/年),P=0.005,P=0.024,钙/维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失 随机、双盲、安慰剂对照试验（结果3）,钙/维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失 随机、双盲、安慰剂对照试验（结论）,Buckley LM, et al. Ann Intern Med, 1996,125:961-8.,补充钙和维生素D能够有效延缓低剂量强的松治疗患者的腰椎和股骨大转子的骨密度下降 同时，补充钙和维生素D具有较为经济、安全性高等优势,补充钙和维生素D在GIOP防治中的作用 荟萃分析（设计）,Amin S, et al. Arthritis Rheum. 1999,42:1740-51.,检索MEDLINE、相关参考文献、会议摘要以及与相关专家和药厂进行联系等 采集所有在口服糖皮质激素患者中比较接受钙和维生素D、单用钙剂、未治疗以及采用其他抗骨质疏松药物治疗的疗程的至少为期6个月的随机对照试验 主要指标：腰椎骨密度的变化,Amin S, et al. Arthritis Rheum. 1999,42:1740-51.,补充钙和维生素D在GIOP防治中的作用 荟萃分析（结果）,Amin S, et al. Arthritis Rheum. 1999,42:1740-51.,补充钙和维生素D在GIOP防治中的作用 荟萃分析（结论）,钙和维生素D联合治疗用于GIOP防治优于不治疗或单用钙剂治疗 钙和维生素D联合治疗至少应当推荐用于长期接受糖皮质激素治疗的患者,我国居民每日钙摄入量普遍不足， 值得关注,2002年中国居民营养与健康状况调查显示：我国城乡居民平均日钙摄入量为388.8mg1 中国营养学会推荐的成人每日钙适宜摄入量（AI）为800-1000mg2 长期接受糖皮质激素治疗的患者的每日钙摄入量应至少为1500mg+Vit D 800IU3,1.翟凤英, 等. 营养学报, 2005,27(3):181-4. 2.中国营养学会. 北京：中国轻工业出版社, 2000. 3.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum, 2001, 4