课件：脑出血InracerebralhemorrhageICH幻灯片.ppt

脑出血 (Intracerebral hemorrhage，ICH),南方医科大学第二临床医学院神经内科 谢惠芳,脑出血,概念,脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%,病例分析,患者,男性,65岁,因突发左侧肢体无力4小时入院. 患者于入院当天上午9时左右突感左侧肢体无力,左上肢无法上抬,左手持物不能,无法自行站立及行走,同时伴有右侧轻微头痛,无恶心、呕吐，无头晕，无四肢抽搐，无发热，在家自测血压182/90mmHg，为进一步诊治遂来我院。,既往有高血压及糖尿病史 入院查体:血压175/88mmHg,神志呈嗜睡,言语尚流利,双眼球位置居中,向各方活动不受限,双侧瞳孔等大同圆,D=3mm,对光反射灵敏,示齿时左侧鼻唇沟浅,伸舌偏左,左侧偏瘫,左上肢肌力0级,左下肢肌力2级；左偏身痛觉减退；左侧肢体肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射较活跃；左上肢霍夫曼征（+），左下肢巴彬斯基氏征（+），颈软，克匿格氏征（-）。,入院后急查头颅CT,诊断分析,该患者的诊断？(定位诊断?定性诊断?) 可能的病因？,病史特点,1,老年男性 2,既往有高血压及糖尿病史 3,此次急性起病 4,起病后临床上主要表现为左侧肢体无力伴头痛 5查体:血压高,神经系统主要阳性体征:嗜睡，左侧中枢性面舌瘫，左侧偏瘫及偏身感觉障碍. 6,头颅CT示右侧基底节区(壳核)有一肾形高密度病灶,初步诊断: 1.高血压性脑出血(右侧壳核) 2.高血压病3级(极高危) 3.2型糖尿病 病因:高血压,高血压(Hypertension) 最常见的病因 脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网(moyamoya病)：多见于年青人 脑淀粉样血管病(Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA)：多见于70岁以上，多发脑叶出血 其它：脑动脉炎 、血液病、脑肿瘤、抗凝及溶栓治疗等,病因,高血压性脑出血: 脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层。 长期高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成粟粒状动脉瘤. 粟粒状动脉瘤主要分布在基底节、丘脑、桥脑和小脑齿状核；在血压骤升时易破裂出血。,发病机制,豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉,自脑底 部的动脉呈直角分出,受压力较高的血流冲击,易导致血管破裂出血, 故又称为出血动脉。 非高血压性脑出血：由于病因不同,发病机制各异。,发病机制,发病机制,高血压性脑出血通常在30分钟内停止，一般不超过1-2小时，有些病例24小时后血肿仍在扩大，多因活动性出血或早期再出血所致。,血肿再扩大易发生于 血压显著增高 有饮酒史、肝病及凝血功能障碍者 病人未安静卧床或长途搬运 早期不适当用甘露醇过度脱水治疗,发病机制,CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型-血肿形态规则, 密度均一 活动型-形态不规则, 密度不均,多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤,出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状，体征可加重,病理,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%，其中壳核出血占44%55%，丘脑出血为1013%。 脑叶10% 脑干10% 小脑齿状核10%,病理,大脑中动脉豆纹动脉-42% 基底动脉脑桥支-16% 大脑后动脉丘脑支-15% 小脑上动脉分支(供应小脑齿状核)-12% 顶枕叶&颞叶白质分支-10%,高血压性脑出血好发动脉,壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室 血液充满脑室系统&蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向外损伤内囊 脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病理,非高血压性脑出血多位于皮质下 脑淀粉样血管病 动静脉畸形 Moyamoya病,出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,病理,幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中央疝 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,50-70岁，男性略多见 多有高血压病史。 活动或情绪激动时发病 起病急骤，病情一般在数分钟至数小时达高峰 高颅压表现 脑局灶定位体征：依出血部位及量不同而异,临床表现,脑出血-各部位脑出血的特点 壳核出血(Putamen hemorrhage),豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致 突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲 两眼球可向病灶侧凝视 优势半球可有失语 出血量大可有意识障碍,丘脑出血(thalamus hemorrhage),丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉,对侧偏瘫 偏身感觉障碍，深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动 优势侧：丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等,尾状核头部出血,较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现,脑叶出血(lobar hemorrhage),病因：年轻人多为血管畸形、moyamoya病，老年人多为高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病。 部位：顶叶最多见，颞、枕、额叶次之。 症状：可无症状或有脑叶局灶定位症状。 额叶：偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索等。 颞叶：Wernicker失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫。 枕叶：视野缺损。 顶叶：偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲、癫痫、空间构像障碍（非优势侧）。,额叶出血,顶叶出血,脑干出血 (brainstem hemorrhage),脑干出血主要系由于旁正中动脉和短旋动脉破裂所致。 脑干出血中桥脑出血占7880%，其次为中脑出血，而延髓出血极为少见。,(,基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,桥脑出血(pontine hemorrhage),脑桥大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡,脑桥小量出血(血肿 5ml) 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 恢复较好,中脑出血(midbrain hemorrhage),轻者 表现为一侧或两侧动眼神经不全瘫，或典型的Weber综合征。 出血量较大 波入两侧，可损害网状结构，病人深昏迷，四肢瘫，常因压迫中脑导水管并以颅内压增高，迅速死亡。,延髓出血(medulla hemorrhage),小量出血 患者意识清楚,常有颈痛,呛咳,构音障碍及舌瘫等后组颅神经损伤症状,一侧或双侧轻瘫,浅感觉减退,肢体共济失调和眼震等。 大量出血 损伤呼吸和循环中枢,病人可迅速死亡。,罕出 多由动静脉畸形或海绵状血管瘤引起,小脑出血(cerebellar hemorrhage),小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,爆发型(20%)：出血量15ml，血肿压迫脑干，常于12天内死于枕骨大孔疝。 一般型(70%)：出血量515ml，病情发展缓慢，不少病人可存活。 良性型(10%)：出血量5ml，症状轻，易被漏诊，预后良好。,脑室出血(ventricle hemorrhage),脉络丛或室管膜下15cm内出血破入脑室，系脑脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致。,出血量少（部分脑室有血） 与SAH类似，头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及脑局灶性损害的症状与体征。 出血量大（全部脑室均被血液充满） 患者突然昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，中枢性高热，多迅速死亡。,颅脑CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可清楚显示出血部位、出血量、血肿形态、血肿周围水肿带、占位效应、是否破入脑室、脑室铸型(大量积血)、脑室扩张 出血后3-6周等密度 出血后2-3月后血肿吸收低密度&囊性变,辅助检查,1. CT检查(CT scan),2019/8/5,37,可编辑,对急性脑出血的诊断不如CT。 对发现结构异常，明确脑出血的病因有帮助，MRA可显示血管畸形流空现象,辅助检查,2. MRI和MRA检查,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间 超急性期(024h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 急性期(2d7d): T1WI等信号, T2WI低信号 亚急性期(8d4w): T1、T2WI均高信号 慢性期(4w): T1WI低信号, T2WI高信号,辅助检查,2. MRI检查,基底节区脑出血,(1)T1右侧外囊区有一环状短T1信号，中心呈等T1，外周有稍长T1信号，占位性明显；(2)T2像上述病灶呈长T2信号，中心呈等T2，外周有水肿；(3，4，5)增强，血肿呈环状强化。,89,男32岁，急起头痛，口角歪斜，左侧肢体无力2天。伸舌偏右，左侧肢体肌力IV。,脑干出血,男24岁，头晕伴视物成双1周余。,(1)脑干片状高信号，界清，脑干不膨大，第四脑室顶受压；(2)T2像上述病灶呈长T2信号；(3,4)增扫病灶周边强化。,96,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA),查找出血原因,动脉瘤,脑动静脉畸形,无CT检查条件 无颅内压增高表现,辅助检查,4. CSF检查,脑压增高 CSF呈均匀一致血性,注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,血尿常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片、脑电图、 TCD等,辅助检查,5. 其他检查,诊断要点 50岁以上，多有高血压病史，发病时血压增高。 情绪激动、体力活动时突然发病，进展迅速。 脑局灶症状如失语、偏瘫、偏身感觉障碍头痛、呕吐、不同程度意识障碍等颅高压症状。 腰穿压力增高、血性脑脊液(其中20%左右不含血) CT呈高密度影。,诊断,鉴别诊断,高血压性壳核、丘脑、脑叶出血须与 脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT),小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI),脑梗死与脑出血鉴别,脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时 全脑症状 轻或无 颅压增高症状 意识障碍 较轻或无 较重 神经体征 非均等性瘫 均等性瘫 CT检查 低密度灶 高密度灶 脑脊液 无色透明 可有血性,发生于受冲击颅骨下&对冲位 诊断线索-外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿,(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤),鉴别诊断,全身性中毒(酒精药物CO) 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症) 鉴别诊断, 线索-,(3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,鉴别诊断,脑出血急性期的治疗原则 保持安静 积极抗脑水肿、降低颅内压 调整血压，防止再出血 加强护理，防治并发症,治疗,挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率,1 一般处理 基本护理 卧床休息，保持安静，严密观测生命体征。 头平位，昏迷患者，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅，吸痰，吸氧，必要时气管切开。 保持肢体于功能位。 防褥疮：勤翻身。 无菌导尿并保留导尿管：尿失禁。 插鼻胃管：两天后不能进食应鼻饲。,内科治疗,控制血糖在69mmol/L。 维持水、电解质平衡：45天内适当限制入水量，无脑水肿者时间可缩短;补液量按尿量+500mL计算/d，高热、多汗、呕吐或腹泻可适当增加。 预防肺栓塞和深部静脉血栓形成 用药时注意心肾功能。,2 控制脑水肿、降低颅内压 病后48h5d为脑水肿高峰期。 甘露醇：20%甘露醇125ml，每6-8h一次，疗程7-10d；心肾功能不全者慎用。 速尿: 每次40mg，静脉注射，2-4次/d。 甘油: 症状较轻时使用，10%复方甘油溶液500ml，1/d。 血清白蛋白50-100ml，1/d。 地塞米松,3 血压调控 对于颅内高压所致代偿性血压升高，一般不用降压药。 血压200/110mmHg :应采取降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。 血压90/60mmHg:应积极查找低血压原因,及时补充血容量,适当给予升压治疗,维持足够脑灌注。 急性期后血压仍持续升高者，应按高血压病系统治疗。,6-氨基已酸,止血环酸,立止血等对高血压性脑出血的作用不大 如有凝血功能障碍,可针对性给予止血药物 肝素-鱼精蛋白 华法灵-维生素K1,4 止血药,感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗,5 并发症防治,应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml, p.o, 46次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血,5并发症防治,稀释性低钠血症 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为8001 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,5 并发症防治,脑耗盐综合征 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠,5 并发症防治,痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠1520mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例),5 并发症防治,中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 缓解后100mg, 2次/d,5 并发症防治,下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬) 勤翻身被动活动抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,5并发症防