课件：多发伤院内急救临床路径.ppt

定义,多发伤 同一致伤因素 涉及两个或以上解剖部位 颅脑部 面颈部 胸部 腹部 骨盆部 脊柱脊髓部 上肢 下肢 皮肤,创伤后第一个死亡高峰期,创伤后数秒至数分钟内 主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、和大血管损伤,创伤后第二个死亡高峰期,创伤后数分钟至数小时 多由于硬膜外血肿、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血所致,创伤后第三个死亡高峰期,创伤后数天至数周 死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症,创伤急救的黄金时间,伤后数分钟至数小时内（第二个死亡高峰期） 在伤后的数小时内成功处理患者，可以将死亡率、致残率降至最低,创伤急救预案,急救目标：保命、保肢（器官）、保功能 以伤员为中心的急救流程 规范化、标准化 科学性：实践经验与循证医学相结合 可操作性,急救原则,优先排查、处理威胁生命的伤情 保命 保肢（器官） 保功能 快比准确更重要，不能为明确诊断而延误抢救 询问病史不是最重要和最必须的 允许不太重要的误诊和漏诊,伤员的分类,根据生命体征 RR10bpm(1岁以下婴儿29bpm HR120bpm SBP90mmHg(70mmHg) GCS14,伤员的分类,根据受伤部位与性质 头、颈、躯干以及肘、膝关节以近的穿通伤 连枷胸 2处或以上长骨骨折 肢体碾压伤、脱套伤或毁损伤 腕或踝关节以近离断 骨盆骨折 颅骨开放性骨折或凹陷性骨折 肢体瘫痪 伴有烧伤的复合伤 大面积或特殊部位烧伤,伤员的分类,交通伤 行人/自行车手被撞致飞（滚、拖）离原地 行人/自行车手被车撞且当时车速10km/h 摩托车事故 车速30km/h 人车分离 撞车事故 车速65km/h 车辆任何部位挤压凹陷50cm或乘客侧凹陷30cm 伤员被挤压时间超过20min 伤员被抛离座位 同排乘客在事故中即时丧生,坠落伤 成人从6米高以上（或2层楼高坠落 儿童从3米（或23倍患者身高）以上坠落 机器伤,根据受伤机制,伤员的分类,根据伤员特殊性 年龄55岁或5岁 妊娠20周 有时限要求的肢体损伤患者 断指（肢）、筋膜室综合征、肢体缺血、开放伤口等 心血管系统疾病患者 呼吸系统疾病患者 凝血功能障碍患者（出血性疾病或服用抗凝药物） 免疫抑制者 需透析的终末期肾脏病患者 依赖胰岛素的糖尿病患者 肝硬化患者,急救预案的启动,启动 院前 院内 启动标准 级预警 级预警,创伤急救预警级预警,心跳呼吸骤停 收缩压低（成人90，儿童70）或桡动脉搏动消失 HR120，或出现灌注不足表现 现场已行气管插管 膝或肘关节以近的肢体和躯干穿通伤 胸部顿挫伤，出现连枷胸 弥漫性腹部压痛,创伤急救预警级预警,头部钝挫伤伴意识改变，GCS11，或出现癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等 脊柱损伤伴一侧或以上肢体感觉、活动障碍 腕或踝关节以近的肢体损伤伴血管、神经功能障碍 不稳定骨盆骨折或2处以上长骨骨折 行人（包括骑车者）被车撞伤，且年龄在65岁以上或13岁以下 从4米以上高处摔下,创伤急救预警级预警,致命性车祸的幸存伤员 被嵌夹、掩埋的伤员 所乘坐部位的车身发生明显凹陷的车祸伤员 从不足4米高处摔下，但GCS14 头部钝挫伤伴意识改变，GCS为1214，但没有癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等 行人（包括骑车者）被车撞伤，年龄在14到65岁之间,急救预案的响应,急诊科 创伤外科 放射科 检验科 麻醉科 手术室 其他专科,创伤急救复苏小组,高标准配备 急诊科专科医生1名 创伤外科专科医生1名 外科和急诊科住院医生若干名 急诊科护士若干名 检验科技术员1名 放射科技术员1名 ICU护士1名 麻醉师1名 手术室护士1名 保安若干名,创伤急救的响应,急诊科 医生（1） 护士（34） 气道管理 其他管道管理 治疗（采血、给药） 记录 技术员（12） 暴露 仪器 制动 搬运,创伤外科 医生（1） 护士（1） 放射科 技术员（1） 检验科 技术员（1） 手术麻醉中心 麻醉师（1） 护士（1） 其他相关科室 普通外科 神经外科 骨科 心胸外科,以病人为中心，统一指挥，团队协作,伤员诊治流程,病史体格检查辅助检查诊断处理 检查处理再检查再处理 筛检危及生命的伤情 基本生命支持（救命） 从头到脚全面检查 高级生命支持（保命保肢，减少伤残）,生命支持,Airway（气道） Breath（呼吸） Circulation（循环/出血） Disability（意识与神经功能） Exposure/Environment（暴露/环境控制）,基本生命支持（Basic Life Support BLS),A: 气道管理 B: 供氧和通气 C: 心肺复苏、止血、补液 D: 脊髓保护（颈托、硬背板） E: 保温,高级生命支持 （Advanced Trauma Life Support ATLS),气道与通气 抗休克 受伤部位的处理 胸部 腹部 头颅 脊柱脊髓 骨盆与四肢,创伤后因气道问题而造成早期死亡的原因,没有意识到开放气道的必要性 无法建立一个开放的气道 没有意识到建立了错误的气道 已经建立好的气道移位 没有意识到通气的重要性 胃内容物的反流、误吸,气道与通气,谁需要气道保护 昏迷 严重颌面部骨折 有气道吸入危险者 出血 呕吐 有气道阻塞危险者 颈部血肿 喉、气管损伤 呼吸时出现海鸥音,谁需要辅助通气 呼吸困难/暂停 神经肌肉瘫痪 昏迷 通气功能不足 呼吸急促 低氧血症 高碳酸血症 紫绀 需要过度通气 严重闭合性颅脑外伤神经功能急剧恶化,所有创伤患者均可能存在或将会出现气道阻塞,气道与通气,出现气道阻塞的临床表现时，需立即建立通畅的气道和充分供氧。有怀疑时，“宁可杀错不可放过” GCS评分8分，则应立即行气管内插管 脊髓受伤的患者基本是需要行气管插管的 通畅气道的维持 鼻咽通气管 口咽通气管 气管插管 环甲膜（气管）切开 施行各种操作时必须注意保护颈椎,休克：失血量的估计,休克：紧急液体复苏,输液通路 首选双侧前臂或肘部浅静脉（16针头或更粗） 中心静脉插管 静脉切开 （胫骨）骨骼腔（用于小儿） 输液种类 温（39）晶体液 输液量 首剂：成人12L，儿童20ml/kg（速度尽可能快，必要时加压输注） 预计晶体液量：3：1法则,2019/8/5,28,可编辑,效果评估最初液体复苏反应,快速反应 短暂反应 极少或无反应,对最初液体复苏的反应,成年人2000ml乳酸林格氏液 儿童20ml/kg乳酸林格氏液,对液体复苏无反应者需注意其他原因所致的休克 张力性气胸 心包填塞 心源性休克 神经源性休克 感染性休克,注意,休克的定义是由开器官灌注和组织氧供不足引起的循环系统异常，而不只是血压的变化 胫骨或肱骨骨折可能造成750ml的血液丢失，股骨骨折可达1500ml，骨盆骨折引起的腹膜后血肿累计失血量可失几升 最初的液体治疗选保温的等渗电解质溶液，首选乳酸林格氏液，生理盐水为次选 低血容量性的酸中毒不可轻易补碱 在大量输液后稀释了血小板和凝血因子可能会发生血液低凝，此时血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆是必要的 对低血容量休克的治疗，血管升压药物的使用是禁忌,胸部外伤,有生命危险的伤情 气道损伤 张力性气胸 开放性气胸 连枷胸 胸腔大出血 心包填塞,紧急处理 建立通畅的气道 胸腔穿刺 开放性气胸伤口覆盖 胸腔闭式引流,进行性血胸,以下征象可提示： 持续脉搏加快、血压降低或补充血容量后血压仍不稳定 闭式胸腔引流200mlh，持续3h HG、RBC计数、HCT进行性下降，引流胸腔积血的HG量、RBC计数与外周血相近，且迅速凝固,腹部外伤,危及生命的伤情：腹（盆）腔大出血 骨盆骨折腹膜后大出血 辅助检查：腹腔穿刺（灌洗）、超声、CT,诊断不明怎么办？,（1）辅助检查 诊断性腹腔穿刺术 诊断性腹腔灌洗术：阳性情况： 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液 显微镜下RBC100109/L或WBC0.5109/L 淀粉酶100 Somogyi单位 灌洗液中发现有细菌 X线、B超、CT,诊断不明怎么办？,（2）严密观察病情 生命体征变化 腹部体征：腹膜刺激征程度范围的变化 血常规的变化 B超检查 必要时反复作腹腔穿刺,诊断不明怎么办？,（3）剖腹探查（指征） 腹痛和腹膜刺激征进行性加重 肠鸣减弱、消失或明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体 红细胞计数进行性下降 血压不稳或下降，治疗未见好转或继续恶化 腹腔有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 胃肠出血不易控制,颅脑外伤,临床评估 瞳孔对光反射 Glasgow昏迷评分（GCS） 神经定位体征 分类 轻度：GCS 1315 中度：GCS 912 重度：GCS 38 处理原则 维持呼吸循环稳定 预防缺氧、缺血和继发损伤,颅脑外伤,重度脑损伤（GCS8）的紧急处理 AirwayBreathing 插管、吸氧，维持SO298 Circulation 血压低者及时输液，维持正常血容量 排查出血灶（腹穿/灌洗，床边超声） Disability（意识与神经功能） 脱水：甘露醇、速尿 CT Exposure/Environment,颅脑外伤,昏迷伴有低血压 复苏后SBP在100mmHg以上，临床检查怀疑颅内占位 优先处理颅脑情况（脱水、CT、开颅） 其次检查腹部，但不能耽误颅脑情况的处理 积极复苏后SBP仍低于100mmHg 优先处理低血压（腹穿/灌洗、超声、开胸、开腹） 术后再行头颅CT 如有颅内占位表现，在OR行诊断性钻孔、开颅 复苏后SBP能暂时维持在100mmHg以上 先查头颅CT 再行开腹（胸）手术,脊柱脊髓损伤,保命优先处理危及生命的损伤 重视脊柱，特别是颈椎的保护 在排除椎体骨折或脊髓损伤前，须有良好的制动（颈围、硬板床、一字形翻身/搬运） 颈椎X光：正侧位、张口位 记录神经功能状况,脊柱脊髓损伤,重要的感觉定位 1、C5三角肌区 2、C6拇指 3、C7中指 4、C8小指 5、T4乳头 6、T8剑突,7、T10脐 8、T12耻骨联合 9、L4小腿内侧 10、L5第一、二足趾 间蹼间 11、S1足外侧缘 12、S3坐骨结节区 13、S4和S5肛周区,上颈段皮节（C1C4）的皮肤分布常常有变异，一般不作为神经定位之用,脊柱脊髓损伤,重要的肌肉或肌群定位 1、C5三角肌 2、C6腕伸肌（肱二头肌、桡侧腕长伸肌和腕短伸肌） 3、C7肘伸肌（肱三头肌） 4、C8中指屈肌（指深屈肌） 5、T1小指展肌 6、L2屈髋肌（髂腰肌）,7、L3/4伸膝肌（肌四头肌、膝反射） 8、 L4/5 到S1屈膝肌（腘绳肌） 9、L5踝和拇趾背屈肌（胫前肌和拇趾长伸肌） 10、S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,疑似颈椎损伤病人的筛选指南,截瘫和四肢瘫是颈椎不稳的可疑表现 清醒、无神经功能障碍、无颈痛或颈中线压痛的病人，往往不会有急性颈椎骨折和不稳，可移颈托按压颈椎无痛，嘱病人随意摆动颈部无痛，屈伸颈部无痛，可不摄颈椎X光 清醒、无神经功能障碍、合作、可集中注意颈部但有颈痛或颈中线压痛的病人颈椎X光（侧、正、张口位）和疑似病灶的轴位CT 无异常，移颈托，摄颈椎X光（过伸，过屈位）排除半脱位 意识障碍或年龄过小病人颈椎X光（侧、正、张口位）和疑似病灶的轴位CT 对病情有疑问，一定不能移除颈托 可疑或确诊颈椎损伤会诊 有瘫痪的病人应迅速评估并尽快去除硬质背板，超过2小时易致褥疮 未排除颈椎损伤的病人，确记采用“滚木法”搬运。,疑似胸、腰椎损伤病人的筛选指南,出现截瘫或胸、腹某一平面感染丧失，可能是脊柱不稳的征象 清醒、无神经功能障碍，无胸、腰、背或胸、腰、背中线压痛的病人，应检查和触诊全脊柱，若棘突无压痛或瘀斑，可不摄胸、腰椎片 脊柱疼痛或压痛、神经功能障碍、意识水平改变的病人，应摄全胸、腰椎的正侧位片疑似病灶，加扫轴位CT 可疑或确诊胸、腰损伤会诊,肢体创伤,可能危及生命的损伤 骨盆骨折并大出血 大血管损伤出血 挤压综合征 可能危及肢体的损伤 主要血管损伤 骨筋膜室综合征 开放性骨关节损伤,肢体创伤,常见的伴发伤（容易漏诊） 肩部骨折脱位胸外伤（肺挫伤、肋骨骨折）、臂丛损伤 肘部骨折脱位肱A、正中N、尺N、桡N损伤 骨盆骨折脱位腹、胸、头颅损伤，骨盆血管性出血 股骨骨折股骨颈骨折、髋关节后脱位 膝关节后脱位股骨骨折、髋关节后脱位 膝关节脱位或有移位的胫骨平台骨折腘窝血管神经损伤 跟骨骨折脊柱损伤、胫骨平台骨折、后足骨折脱位 有移位的胸椎骨折胸主动脉破裂,创伤骨科损害控制三步曲,多发伤骨折的处理 第一步：挽救生命，挽救肢体 骨筋膜室切开 清创，骨折复位、临时固定，重建血供，覆盖伤口 手术原则：微创、快捷 第二步：复苏，恢复生理状态 监测生命体征、血流动力学指标、骨筋膜室压力、外周灌注 稳定内环境：体温、循环、电解质、酸碱平衡、凝血功能 预防和治疗全身并发症（ARDS、MOF、败血症等） 第三步：骨折的确切固定,创伤骨科损害控制三步曲,复杂肢体创伤的处理 第一步：挽救肢体 损害控制性手术 第二步：监护与复苏 改善肢体血供 预防和控制感染 第三步：损伤结构的修复 骨折的确切固定 软组织（神经、肌腱、肌肉）的修复 创面的闭合,烧伤,三度四分法 0：红斑烧伤 Superficial 0：水泡烧伤 Partial thickness 浅二度 Superficial partial thickness 深二度Deep partial t