课件：第十一章骨显像.ppt

第十一章 骨骼系统,骨骼系统包括 第一节 骨显像原理、方法和适应症 第二节 正常、异常图像及临床意义 第三节 临床应用,要求掌握熟悉的内容,掌握骨显像的基本原理、正常影像特点、异常表现及临床意义。 熟悉骨三相显像各时相的意义及临床应用,第一节 骨骼显像,一、原理,骨细胞 有机物 间质细胞 胶原 骨组织 羟基磷灰石晶体 无机物 (占骨组织干重23) Ca10(PO4)6(OH)2,羟 基 磷 灰 石 晶 体,K+ Na+ F- Mg+2 PO4 3 P-C-P,似离子交换树脂,二膦酸盐,O H O NaOPCPONa NaO H ONa,亚甲基二膦酸盐（MDP ）,2MDP 99mTc 99mTc- MDP,影响骨骼聚积显像剂的因素？,局部血流量；,当骨代谢加速时，局部血流灌注增加，成骨细胞活跃并形成新骨时可较正常骨浓聚更多的显像剂，呈放射性“热区”。 相反当骨组织局部血供下降或病损区发生溶骨反应时，骨显像剂聚集减少而出现放射性“冷区”。,2.骨无机盐代谢和成骨活跃的程度；,影响骨骼聚积显像剂的因素？,3.交感神经的影响 当有创伤、感染、肿瘤病变累及交感神经时，使其兴奋性降低， 引起骨骼血管的舒缩改变，导致骨骼血管床开放，血流增加，充血， 使得骨显像时该骨骼呈弥漫性放射性增高。常见的发生部位为肢体远端关节如手、足最明显。,影响骨骼聚积显像剂的因素？,二、骨显像剂,99mTc-亚甲基二膦酸盐（ 99mTc- MDP ） 99mTc-羟基亚甲基二膦酸盐（ 99mTc- HMDP） 99mTc-焦膦酸盐（PYP）,注意事项,静脉注入99mTc- MDP，且注射时应选择远离疑有骨病变的部位， 注射后鼓励病人多饮水、排尿，避免污染皮肤或衣物， 显像时应取走身上的金属物品。注入显像剂 34h后显像， 探头或显像床以 0.10.3mmin的速度进行前位和后位全身采集。,三、显像方法,全身骨 显像,三、显像方法,局部骨 显像,局部骨显像,断层骨 显像,三、显像方法,四、适应证,骨肿瘤或活检的定位，确定局部病变手术范围和放疗布野的选择； 了解恶性肿瘤有无骨转移，有助于临床疾病分期和确定治疗方案； 局部骨痛的鉴别，排除骨肿瘤；,评价骨良、恶性病变治疗效果 诊断各种代谢性骨病及骨关节疾病 诊断疑为急性骨髓炎而X线检查正常者 观察股骨头或移植骨的血供和成骨活性,诊断X线难以发现的隐性骨折，如肋骨、指骨、趾骨和颅骨等 早期诊断某些职业性骨病，如疲劳性骨折和潜水性骨折 鉴别陈旧性和新近发生的压缩性骨折,诊断和观察正常骨外的骨化组织或病变，如异位骨化性肌炎 鉴别非胶原性疾病引起的血清碱性磷酸酶升高，排除骨骼疾病 烧伤或电击伤后骨坏死的诊断、治疗及预后判断,五、正常图像,全身骨骼显像清晰，放射性分布均匀、左右对称。 血运丰富、代谢活跃的疏质骨，放射浓聚较多，主要包括: 扁平骨:颅骨、肋骨、椎骨、上下颌骨和髂骨。 大关节：肩锁关节、胸锁关节、肘关节、肋软骨关节、腕关节、骶髂关节和踝关节等及长骨的骨骺端。,前位影像：可见颅骨、颈椎、锁骨、胸骨、胸锁关节、肩峰、腕关节、髂嵴、股骨粗隆、膝关节、踝关节等均匀对称显像，各条肋骨清晰可辨。,后位影像：可见颅骨、肩胛岗、后肋骨、肩胛下角、颈椎、胸椎、腰椎、骶骨、骶髂关节、坐骨结节和股骨头清晰显影。双肾中度显影较前位清晰，膀胱内有不等量的尿显影。,小儿和青少年与成人影像基本相同。两侧对称，但骨影普遍增浓。在骨骺及干骺端放射性浓聚比成人更多。颅缝可以显示，耻骨联合处摄取增加。,六、异常影像及临床意义,1.异常放射浓聚及临床意义？,良性骨病：骨折、骨髓炎、骨 膜撕裂等。,“热区”,恶性骨病：,恶性肿瘤骨转移,原发性骨肿瘤（骨肉瘤等）,代谢性骨病（畸形骨炎、甲旁亢）。,虽然“热区”显像缺少特异性，但从骨显像病灶摄取放射性药物的程度、病灶的数量、病损的部位及病灶的形态分析，有助于病灶良、恶性的鉴别。,从程度看 一般恶性病变浓聚放射性程度高于良性病变。 从数量看， 随机多发异常“热区”病灶是骨转移瘤的主要特征。 单个异常“热区”判别良、恶性概率大致相同，各约50，,69岁男性胃癌术后患者，骨转移待除外。1a图示腰1水平局灶性放射性增高，性质待定；腰部SPECT/CT骨显像，SPECT横断示腰1椎体右前缘有一突出的放射性增高灶，同机CT和融合图像证实病变为腰1椎体右前缘骨赘，诊断骨退行性变。,73岁，女性，乳癌术后患者，胸背痛2个月，全身骨后位见胸椎4、5放射性增高，可疑骨转移；骨SPECT横断面示病变累及椎体和左侧椎弓根，同机CT可见左侧椎体和椎弓根呈溶骨性破坏，融合图像证实病变累及大部分椎体和椎弓根，诊断骨转移。,从部位看，大多数肿瘤的骨转移好发部位依次是: 胸部（包括肋骨、锁骨、胸骨和肩胛骨） 、 脊柱（颈椎、胸椎、腰椎）、 骨盆（髂骨、坐骨、耻骨、骶骨、骶髂区）、 肢体和颅骨。如乳腺癌、肺癌、前列腺癌均为血行转移， 转移灶好发在肋骨和脊柱、骨盆，少数见于四肢。,从时间上看， 恶性肿瘤转移多在短时间内从数量和范围上均明显增加，而良性病变这些改变多不明显。,超级影像 如发现全身骨骼浓聚异常增高，肾影不明显，膀胱内放射性少，软组织本底低称为超级影像， 是肿瘤骨内广泛转移，骨骼代谢旺盛， 大量吸附99mTc- MDP的结果。当然，它亦见于全身骨代谢病变（如甲状旁腺功能亢进和骨软化病等），应注意鉴别。,放射性稀、缺区（“冷区”）： 病灶部位聚集很少或无放射性药物，其主要机制是病灶处以溶骨性改变为主或肿瘤进展迅速来不及反应新骨形成，骨组织血供减少。,“冷区”常见于: 发展迅速的恶性肿瘤、 多发性骨髓瘤、 前列腺癌骨转移的部分病灶、 骨坏死早期、早期股骨头缺血性坏死、 骨囊肿、骨梗塞及应用激素治疗或放射性治疗后。,骨外异常放射性浓聚区： 骨外组织浓聚放射性骨显像剂可见于多种疾病。 如骨化性肌炎、钙化的心包或心瓣膜病、急性心梗、炎症、肾结石、尿毒症。,尿路梗塞和瘢痕等良性病变； 恶性肿瘤如肉瘤、部分乳腺癌、肺癌、肾癌转移灶； 良性肿瘤如腺瘤、畸胎瘤、子宫肌瘤等。,代谢性骨病影像特征 骨影普遍增浓； 头盖骨和下颌骨放射性明显增加； 串珠样肋软骨； 领带样胸骨； 肾影不清晰； 24h全身骨显像剂存留率明显增高； 常伴有散在的假性骨折影； 肺和胃等软组织异常钙化影像。,第二节 骨骼三相显像,一、原理,“弹丸”式静注骨显像剂后，于不同时间对病变部位进行动态骨显像可分别获得血流、血池及延迟骨显像的资料。血流相显示大血管走向，因此反映大血管的位置、形态、灌注通畅情况。血池相反映软组织的血液分布，而延迟相反映骨盐代谢活性。,二、显像方法,静脉“弹丸”注入99mTc- MDP后，即开始动态连续采集： 血流灌注相：1帧2sec60帧； 血池相：1帧1min5帧； 延迟相（骨显像）在注射后24h采集， 24h延迟骨静态显像。,三、正常影像,血流相 在静脉注入骨显像剂后812s大动脉和二级动脉陆续显影，随即逐渐显示软组织轮廓，骨骼部位的放射性分布较少。两侧对应的大血管和各部位显影时间基本一致。,血池相 显像剂大部分停留在血液中，均匀分布在血管床和血窦内，软组织轮廓更加清晰，密度增加，放射性分布较均匀，骨骼部位的放射性较软组织少，呈稀疏影，大血管影像仍清晰，两侧基本对称。,延迟相（静态骨显像） 骨骼清晰显影。,四、异常影像及临床意义,血流相异常 局部放射性增高 表明该局部动脉灌注增强,原发性恶性骨肿瘤 急性骨髓炎,局部放射性减低 表明该局部动脉灌注减少,股骨头缺血坏死 骨梗塞 一些骨的良性病变,四、异常影像及临床意义,血池相异常 局部放射性增高 局部血管增生扩张造成 提示骨骼病变有充血现象,骨恶性肿瘤 急性骨髓炎,局部放射性减低 表明该局部血供减少或缺如,骨坏死区,延迟相异常：即静态骨显像。,第三节 临床应用,一、早期诊断骨转移瘤,骨转移灶在骨内的病理变化？,溶骨性变化 转移性瘤最多发生在红骨髓部位呈浸润性生长，并发生溶骨性破坏。 成骨性变化 在骨质破坏后，转移瘤诱导骨组织的叶间细胞分化为成骨细胞，产生大量新骨。 混合性反应 溶骨性破坏与成骨性变化同时存在,骨转移灶的典型表现,有多发、无规律、大小和形态各异的放射性浓集或增高区。大多数骨转移病灶位于红骨髓丰富的中轴骨，而较少的病灶位于四肢骨和颅骨。,2019/8/5,61,可编辑,骨显像在恶性肿瘤中 的应用,分期 骨显像能发现肿瘤病人有无局部骨侵犯和多处骨转移，是临床分期的重要依据，而分期与治疗手段密切相关。在新诊断的肿瘤病人中，骨显像用于最初分期主要是在高危肿瘤病人（淋巴结阳性）、特异性肿瘤标志物升高和骨痛的病人，以及无特异性肿瘤标志物检测的肿瘤病人。,评价骨痛 肿瘤病人主诉骨痛是临床上最困难的问题之一。许多学者发现骨痛和骨转移间有统计学上的显著相关性，特别是没有放射学异常的，是骨显像常见的适应证，这不仅为除外骨转移，同时也可能发现运动损伤、可疑感染等。另外，骨显像可以为骨活检提供准确的部位。,预后 骨转移有限的病人有较好的预后，骨转移的部位也可以提供预后信息。溶骨性肿瘤沉积使骨薄弱，是病理性骨折的潜在部位，溶骨性肿瘤位于脊柱，可发生压缩性骨折甚至引起截瘫或死亡。,溶骨性肿瘤位于负重骨时（最常见是股骨），如能在骨折前识别，有利于采取适当的外科处理，以防止病理性骨折的发生。最常出现病理性骨折的是乳腺癌、肾癌、肺癌和甲状腺癌。,随访 骨显像可用于追踪疾病的进展。对肿瘤病人骨显像没有一套规律的间隔随访常规，而是医生视每个病人的情况而定（一般半年或1年/1次）。当新的骨痛症状出现或血清标志物升高时，宜多次显像。,观察疗效 骨显像可以作为观察治疗反应的手段，但治疗后早期出现的“闪耀现象”能够使疗效判断遇到困难，系列肿瘤标志物的检测和骨显像有助于识别。所谓“闪耀现象”是指骨转移癌应用化疗或放疗后的最初几个月内，被治愈的转移癌病灶处最初伴有成骨反应和由于对肿瘤破坏的炎性反应可能增加血流而表现为放射性增高，,一般在治疗后6个月愈合，病灶对放射性的摄取减低，为此，用来评价疗效的骨显像应该推迟至治疗后6个月。“闪耀现象”存在有时提示治疗成功，缺乏“闪耀现象”不意味着治疗失败。治疗后骨显像的病灶数目减少，范围缩小，是延长存活的指征。,骨显像诊断骨转移瘤的要点,新病灶 随时间病灶增大和或放射性增高 在一个骨的非对称性损害 散在、无规律分布（如邻近骨异常，考虑为局部侵犯） 伸进骨髓腔（离开关节）,放射性缺损区 靶形损害：边缘放射性增加，中间放射性减少 超级影像：肾不显影或呈淡影 X线片不能解释的骨显像异常,在判断多发性病变时，要注意病灶的分布,几个肋骨骨折局灶性放射性增高或浓集区可排列成直线型或曲线型。 转移癌几乎总是累及中轴骨，不规律，局灶性，当长骨被累及时，非对称，且异常的放射性主要聚集在骨髓腔； 肺性肥大性骨关节炎主要影响四肢骨的皮质，规律，弥漫性，对称，通常不累及脊柱、骨盆和肋骨。,多发性肋骨骨折,“超级影像”见于代谢性骨病； 在注射显像剂和显像之间行透析疗法的肾衰竭病人所显示的骨显像与“超级影像”极为相似。 弥漫性累及骨髓的恶性肿瘤，如白血病的骨显像表现更像代谢性骨病。 萎陷性椎体的放射性增高亦值得注意，因为这可以来自骨转移的病理性骨折或良性疾病。,判断孤立性病变时，要注意：,乳腺癌病人有孤立的胸骨异常，大部分是恶性的，这是由于乳腺癌原发部位或邻近淋巴结有局部肿瘤侵犯所致。 侵犯肋骨的转移病灶可以沿肋骨伸长或累及部分肋骨，而肋骨骨折的病灶更为局限。,出现在肋骨，特别是肋骨与肋软骨连接处的“热区”常由被遗忘的创伤所致。 脊柱的恶性病变累及椎体，可能伸向椎弓，罕见伸进棘突，椎间盘能阻止肿瘤沉积。,核素骨显像在诊断骨转移瘤中应列为首选， X线、 CT和 MR因能显示清晰的解剖结构而作为核素骨显像的补充。,良、恶性原发性骨肿瘤 的鉴别诊断,原发性恶性骨肿瘤血供较良性骨肿瘤丰富，且可向软组织浸润，所以其动脉血流相明显增强，并可见血管延伸，血池相亦见血管增生，血供增加，呈不规则超越骨皮质的浓聚区。静态相(骨显像)患侧健侧放射性比值也多高于良性疾病。,左胫骨骨肉瘤、右腓骨骨肉瘤、右股骨骨肉瘤、右肱骨骨肉瘤,三.急性骨髓炎与蜂窝组织炎 的鉴别诊断,骨折或细菌感染等可引起骨髓炎或软组织蜂窝组织炎，二者临床表现很相似，早期鉴别诊断对治疗有指导意义。由于急性骨髓炎发病10天内X片常阴性，而骨四相检查在24h内可见阳性结果，所以有早期诊断价值。,急性骨髓炎的影像特点,病变部位血流、血池及延迟相均可见放射性异常增高，24h内病变骨软组织比值随时间上升，且放射性消退较慢。,蜂窝组织炎骨影像特点,血流相和血池相主要是在软组织内放射性增加，而延迟像病变处正常或呈较轻度弥漫性增高，且早期时相见到的放射性增强影消失迅速，骨软组织比值随时间下降。,血流、血池相,延迟相,急性骨髓炎,蜂窝组织炎,股骨头缺血性坏死影像特点,早期血流相患侧放射性低于健侧； 血池相为患侧股骨头毛细血管血管窦过分充盈； 延迟相患侧放射性强度高于健侧。,男，41岁，左髋痛1年，近期右髋不适，有服用大量激素史；查体左髋活动明显受限。X线左髋关节间隙变窄，股骨头变形、塌陷；右髋关节阴性。骨显像示左髋关节（髋臼、股骨头）放射性浓聚；右股骨头放射性减低，周围呈环状放射性增高。,双股骨头缺血性坏死,四.移植骨的监测,存活良好的移植骨表现为,血流相、血池相充盈良好，延迟相放射性近于甚至高于健侧，而失去血供的移植骨表现为血流相和静态相呈透明区； 血供不良者放射性低于健侧。骨三相可比X片更早地提示移植骨是否存活。,在金属固定器周围的活性弥漫性增加，表明移植骨存活。,下颌移植骨术后2周, 移植下颌骨放射性浓聚示成骨良好。,下颌移植骨术后1周, 移植下颌骨与受骨床连接端放射性异常浓聚,移植骨放射性稀疏,示成骨不良;,五.骨折的诊断,隐性骨折,门诊和急诊病人如有明确的创伤史，加上体检和X线平片，即可诊断为骨折。但也有一些隐性骨折、无移位骨折和广泛性创伤所致的多发骨折不能及时明确诊断，如股骨颈或粗隆间骨折、腕舟骨骨折和足跗（fu）跖（ zhi）骨骨折脱位、肋骨的无移位骨折和骰骨骨折、腰椎的压缩性骨折等，骨显像被有效地运用于这类创伤的检查。,隐性股骨颈或粗隆间骨折,隐性股骨颈或粗隆间骨折的患者多为跌倒后髓部持续疼痛的老年妇女，因为妇女中骨质疏松较为多见，随着年龄的增高，股骨颈内渐进性骨矿丢失容易引发这类临床问题，而由于骨质疏松使X线片对隐性骨折的诊断更加困难。,三时相99mTCMDP显像可观察到血流、血池相的灌注增高和延迟显像的摄取增高。因此，对持续髋疼痛而X线片仅有明显骨质疏松表现的老年患者，骨显像可见通过股骨颈或粗隆间有摄取增高的线状带，这种征象即为诊断骨折的依据。,患者，男，48岁，外伤后左髓痛；X线骨盆及双髓部阴性；骨显像示左髓臼及近股骨颈处有局灶性放射性增高，考虑为左股骨颈隐匿性骨折；后经CT证实,脊柱和骨盆的隐性骨折,核素骨显像有助于诊断脊柱的隐性骨折和股骨的不全骨折，如老年性骨质疏松患者容易出现椎体骨折，当仅有椎体高度轻度降低的压缩性骨折时，X线片检查的诊断常不明确，而核素骨显像可以发现椎体隐性骨折，椎体压缩性骨折的骨显像常表现为椎体的条状浓集。新鲜骨折的放射性分布较高，而陈旧性骨折的放射性则随骨折愈合而逐渐减低。,隐性股骨颈骨折（后位） X线阴性，后经CT证实,创伤所致多发骨折,全身骨显像对广泛性创伤所致的多发骨折的诊断很有帮助。由于车祸造成的多处损伤如胸骨和肋骨的多发骨折，可能因多部位的骨折和各脏器的损伤而被忽略。由于骨显像有全身显像的优势，所以应用骨显像检查多发骨折不易遗漏病灶，骨折部位表现为放射性分布浓集。,多发性肋骨骨折,儿童隐性骨折,儿童在13岁学步时有时发生隐性骨折，如无移位的胫骨螺旋状骨折和其他足骨的骨折。这些隐性骨折都是通过对下肢疼痛或跛（bo）行的学前儿童进行骨显像来确诊的，由于骨折线细且无移位，所以X线平片难以辨认，为此可对有红肿表现并拒绝走路或无法解释原因的腿疼儿童应用骨显像。,急性与陈旧性骨折的鉴别,胸12为较近期,腰2为近期,陈旧性,X线检查胸12腰2有楔形变，未能明确是否为近期骨折。,六.代谢性骨病,原发性甲旁亢骨病,代谢性骨病,肾性骨营养不良（继发性甲旁亢）,骨质疏松症,骨软化症,佩吉特氏病（pagets disease）,骨软化症（软骨病）,骨软化症是新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病，有诊断意义的X线表现为假骨折，为一种条状透明区称Looser区，多发生于耻骨支、坐骨支、肋骨和肩胛骨外侧缘、髂骨翼、股骨上1/3骨干、腓骨上1/3部位，因这些部位均有供营养的动脉，血管搏动损蚀（shi）软骨，日旧形成沟槽所致。假骨折部位骨显像表现为放射性浓聚区。假骨折的发现是骨显像在骨软化症中最有价值的应用。,骨痛是骨质疏松发展到一定阶段发生的一种常见症状，椎体压缩性骨折、股骨颈骨折是常见的原因。骨显像示骨折部位有局灶性放射性浓聚，这种浓聚经618个月放射性逐渐减淡。根据局灶性放射性浓聚的放射性强度能够评价骨折发生的大约时间。一个正常的骨显像可以除外近期骨折,骨显像在骨质疏松症中应用的价值,骨折的探查,X线平片、CT和MRI及放射性核素骨显像之间的关系,X线平片显示骨折最好，尤其是四肢骨干骨折。显示骨皮质、骨小梁细节优于CT，更优于MRI和核素骨显像