课件：8.外-科-休-克-(2).ppt

外 科 休 克 Surgery shock,新乡医学院第一临床学院外科学总论教研室 徐海斌,第一节 概论,定义（Definiens）： 是一个有多种病因引起，但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。,分类(Classification)：,病理生理,微循环变化 代谢变化 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 内脏器官的继发性损害,1.微循环收缩期（休克早期）： 有效循环血量明显减少，组织灌注不足和细胞缺氧；循环容量降低引起动脉压下降。,微循环变化,机体代偿：,压力感受器（主动脉弓和颈动脉窦）,血管舒缩中枢加压反射,交感肾上腺轴兴奋,儿茶酚胺释放,肾素血管紧张素分泌增加,心跳加快心排出量增加,心、脑等重要器官的有效灌注 ,选择性收缩外周和内脏的小血管 （皮肤、骨骼肌、肝、脾、胃肠）,内脏小动、静脉血管平滑肌,毛细血管前括约肌,儿茶酚胺等激素,强烈收缩,动静脉短路开放,外周血管阻力 ,回心血量 ,血压暂时“回升”,毛细血管前括约肌收缩,毛细血管后括约肌相对开放,组织液回吸收,血容量得到 部分补偿,微循环内“只出不进”,微循环内 血量减少,组织处于低灌注、缺氧,若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易纠正。,Good,Bad,2. 微循环扩张期：,动静脉短路和直 捷通路大量开放,组织灌注 不足加重,细胞因严重缺氧处 与无氧代谢状况,能量不足、乳酸类产物 蓄积和舒血管的介质等释放，如组胺和缓激肽,引起毛细血管前括约肌舒张、后 括约肌收缩（对其敏感性降低）,微血管内“只进不出”,回心血量进 一步降低,心排血量 继续下降,心、脑器官灌注不足,休克加重而 进入抑制期,此期微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。,3. 微循环衰竭期：病情继续进展，进入不可逆性休克。,微循环内的粘稠血液,酸性环境,高凝状态,红细胞和血小板易发生凝 集并在血管内形成微血栓,弥散性血管内凝血 （DIC）,组织灌注缺少,细胞严重缺氧 和缺乏能量,细胞内溶酶 体膜破裂,多种酸性水 解酶溢出,细胞自溶并损害 周围其他细胞,大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损,代谢变化,1.在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧情况下，体内出现无氧代谢下的糖酵解过程以提供维持生命活动所必需的能量（仅产生2个ATP；有氧代谢时产生38个ATP）。,2.休克加重时，除因微循环障碍不能及时清除酸性产物外，还因肝脏对乳酸进行代谢的能力下降，导致乳酸盐不断堆积，形成明显酸中毒。pH7.2时，心率减慢，心排出量降低，呼吸加深加快，促进室颤；血红蛋白的携氧能力降低。,代谢变化,3.能量代谢障碍： 应激状态时，蛋白分解、脂肪分解，以获取能量。,代谢变化,炎症介质释放和缺血再灌注损伤,严重创伤 感 染 休 克,炎症介质,白介素（ IL）,肿瘤坏死因子（ TNF）,集落刺激因子（CSF）,干扰素（IFN）,一氧化氮（NO）,脂质过氧化和细胞膜破裂,炎症介质释放和缺血再灌注损伤,代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能包括溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔机体膜等质膜的稳定及跨膜传导、运输和细胞吞饮及吞噬等功能。如离子泵、毒性Cytokines。,内脏器官的继发性损害,1.肺(Lung) 低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。前者引起血管壁通透性增加和肺间质水肿；而后者受损后则导致肺泡表面活性物质生成减少，引起肺泡的表面张力升高，继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。临床表现为进行性呼吸困难成为急性呼吸窘迫综合症（ARDS），常发生于休克期或稳定后4872小时。,2.肾(Kidney) 休克时由于肾血管收缩、血流量减少，肾小球滤过率锐减。可引起急性肾衰竭（Acute renal failure ARF），表现为少尿（400ml/每日），严重者无尿（100ml/每日）。,3.心(Heart) 除心源性休克引起原发性心功能障碍外，其他类型休克早期一般无心功能异常；但是，舒张压下降时，冠脉血流减少，缺血缺氧导致心肌损害。,4.脑(Brain) 休克早期，儿茶酚胺释放增加对脑血管作用很小，故对脑血流的影响不大。但动脉血压持续进行性下降，最终也会使脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧，酸中毒会引起脑细胞肿胀、血管通透性增强，继发脑水肿和颅内压增高。,5.胃肠道(Gastrointestinal tract) 胃肠道在休克中的重要性已日益受到重视。当有效循环血量不足和血压降低时，胃肠等内脏和皮肤、骨骼肌等外周的血管首先收缩，以保证心、脑等重要生命器官的灌注。,由于胃肠道在休克时处于严重缺血和缺氧状态下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮细胞功能受损。结果导致肠道内的细菌或其毒素跨越肠壁移位，经淋巴或门静脉途径侵害机体的其他部位，使休克继续发展，并促使多器官功能不全综合症的发生。,6.肝(Liver) 休克时，肝脏因缺血、缺氧和血流淤滞而受损。肝血窦和中央静脉内有微血栓形成，致使肝小叶中心坏死。结果，受损肝脏的解毒功能和代谢能力均下降，导致内毒素血症的发生，使已有的代谢紊乱和酸中毒加重。,Squirrel of Montreal,临床表现,1.休克代偿期： a.精神紧张、兴奋或烦躁不安； b.皮肤苍白、四肢厥冷； c.心率加快、脉压差小； d.呼吸加快； e.尿量减少等。,2.休克抑制期： a.表情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷； b.出冷汗、口唇肢端发绀； c.脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出。 d.尿少甚至无尿。,临床表现和休克的程度,国外分级,2019/8/5,29,可编辑,诊 断,休克的诊断一般不难，关键是早期发现。 1.病史 (Medical history) 严重损伤、大出血、重度感染、过敏、心脏病史等。 2.休克先兆 (Foreboding) 出汗、兴奋、心率加快、脉压缩小或尿少等症状。,3.休克标志 （Symbol） 神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。,休克的监测,一般监测 1.精神状态 2.皮肤温度、色泽 3.血压 4.脉率 5.尿量,休克的监测,特殊监测 1.中心静脉压(CVP)（510cmH2O） 2.肺毛细血管楔压（PCWC)（615mmHg） 3.心排出量（CO)和心脏指数(CI) 4.动脉血气分析（PaO2：80100mmHg；PaCO2：3644mmHg） 5.动脉血乳酸盐分析 6.DIC的检测(血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原、3P试验等) 7.胃肠粘膜内pH值监测,嘿，醒醒,休克的治疗,重点：恢复灌注，对组织提供足够的氧。 新观点：强调DO2（氧供应）和VO2（氧消耗）的复苏理念。治疗标准应达到： DO2600ml/min.m2(400500) VO2170ml/min.m2(120140) CI4.5L/min.m2(2.53.5) 最终目的：预防多器官障碍综合征（ Multiple organ dysfunction syndrome MODS ）。,1.一般紧急治疗 2.补充血容量 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱） 5.血管活性药物的应用 6.治疗DIC改善微循环 7.皮质类固醇和其他药物的应用,一般紧急治疗,1.积极处理原发伤； 2.正确体位（头、躯干抬高2030；下肢抬高1520），保证回心血量； 3.建立静脉通道； 4.药物维持血压； 5.吸氧。,血管活性药物的应用,1.血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等。 2.血管扩张剂： 受体阻止剂：酚妥拉明、酚苄明等。 抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。 3.强心药：西地兰等。,皮质类固醇的应用,主要用于感染性休克，其作用： 1.阻断-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环； 2.保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂； 3.增强心肌收缩力，增加心脏排出量； 4.增进线粒体功能和防止白细胞凝集； 5.促进糖异生，使乳糖转化为葡萄糖，减轻酸中毒。,其他药物的应用,1.钙通道阻断剂（维拉帕米、硝苯地平等）：具有防止钙离子内流、保护细胞结构与功能的作用。 2.吗啡类拮抗剂：纳络酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常。 3.氧自由基清除剂：如超氧化物歧化酶（SOD），能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用。,其他药物的应用,4.调节体内前列腺素（PGS）：如前列环素（PGI2）以改善微循环。 5.三磷酸腺苷氯化镁（ATP-MgCL2）：能增加细胞能量、防止细胞肿胀和恢复细胞功能。,调节一下,第二节 低血容量性休克 (Hypovolemic shock),低血容量性休克常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。有大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克；各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称创伤性休克。,主要表现： CVP ，回心血量 ，CO和血压 ； 神经内分泌 外周血管收缩 心率 ； 微循环障碍 组织器官功能不全。,一、失血性休克 （Hemorrhagic shock）,多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血等。,治疗原则： 1.补充血容量； 2.积极处理原发病、止血。,中心静脉压和补液的关系,补液试验 Test of fluid replacement,取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉输入。如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高0.290.49kPa（35cmH2O），则提示心功能不全。,二、创伤性休克 （Traumatic shock）,见于严重的外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等。 治疗：与失血性休克时基本相同。,第三节 感染性休克 （Septic shock）,感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。继发于以释放内毒素的G杆菌为主的感染，又称为内毒素性休克。常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。, T38 or 36； Rate of heart90times/min； R20times/min or above，PaCO24.3kPa； No. of Leukocyte12109/L or 4109/L or immature Leukocyte10%。,全身炎症反应综合征 （Syst