课件：全脑与出血性脑血管病.ppt

1,全脑DSA与出血性脑血管病,2,现状,CTA和MRA快速技术进步 金标准诊断性脑血管造影 操作相关并发症应低于1% 正在寻求更小创伤、更便捷的操作方法,3,4,还要知道 何时终止造影操作 如何寻求帮助,5,脑血管造影,适应证 蛛网膜下腔或脑内出血，需寻找出血原因者 无创检查无法确定的脑血管病变 需行颈部和颅脑血管介入治疗者,6,脑血管造影,禁忌证 无绝对禁忌证 明确的碘过敏或者严重出血倾向者 严重心、肺功能不全而不能平卧者,7,脑血管造影的时机,只要患者生命体征稳定，就可以进行 越快越好 只要操作技术得当，急诊脑血管造影是安全的,8,动脉瘤（updating）,9,脑血管造影的技术目标,识别责任病变 识别同时存在的病理变化 为下一步治疗提供足够的信息,10,多发动脉瘤；血管痉挛,11,脑血管造影前,复习病历 简要查体 预测临床需要 制定造影计划 检测所选器材的匹配情况,12,术前准备,积极沟通，知情同意书签字； 术前禁食12h，禁水4h（不禁药、200ml、即使全麻)； 鲁米那、非那根、阿托品可选择给药； 水化充分，警惕低血糖；,13,麻醉,首选局麻，1%利多卡因局部浸润； 全麻：儿童，昏迷患者，意识模糊、烦躁患者，需严格制动（如rotative DSA）；,14,动脉穿刺和导管鞘,穿刺部位：股动脉、桡动脉、腋动脉、肱动脉； 单透壁穿刺； 导丝引入顺利，提倡透视核实； 通常5F导管鞘，有时需要特殊规格的鞘；,15,建立通路,16,对比剂,离子型60系列非离子型300系列 脑血管造影推荐使用非离子型300对比剂 脑血管造影禁忌使用碘含量大于离子型60或非离子型320的对比剂 患者可耐受的安全剂量（非离子型300系列）：体重（kg）5/血清肌酐（mg/dl） 代谢半衰期：1.52.0h,17,肝素,肝素化：6070u/kgACT保持在基准值的1.52.5倍（250300sec.） 中和：硫酸鱼精蛋白10mg肝素1000u 代谢半衰期：1.52.0h,18,导管操作,导丝引导 “眼见手到” “轻柔、回血、排气” “捻”导丝 机注对比剂前确保导管位置合理 防止血栓形成 持续加压滴注 二次冲洗（double- flushing）,19,关于主动脉弓造影（1）,对于缺血性脑血管病患者，推荐常规应用 主动脉弓造影的价值： 明确主动脉弓的解剖分型，指导选择造影导管 了解主动脉弓1级分支血管的情况，避免盲目操作,20,关于主动脉弓造影（2）,导丝引导导管输送和撤回； Flush Catheters 非选择性导管： 端侧孔导管（pigtail） 侧孔部分须完全位于升主动脉 合理的投照角度 左前斜位（30- 60）：透视下导管袢被完全展开,21,主动脉弓分型（Myla,1996）,22,、型主动脉弓,Headhunter 导管 VER导管 Simmons导管,23,型主动脉弓,Simmons导管 主动脉弓顶 左锁骨下动脉 升主动脉 肾动脉、髂动脉,24,脑血管造影的特殊补充办法,桡动脉入路 肱动脉袖带加压 压迫颈动脉显示交通动脉 直接穿刺颈动脉,25,桡动脉入路,26,肱动脉袖带加压,27,压迫颈动脉显示交通动脉,28,直接穿刺颈动脉,29,常用选择性造影导管的头端形状,CEREBRAL SELECTIVE CATHETER,30,Selective Catheters 选择性导管,Headhunter (H1-H3-H1H-H3H) 头段的不同形状适应不同形态的颈动脉、头臂动脉和锁骨下动脉 Simmons (SIM1-SIM2 SIM3-SIM 4),31,Selective Catheters选择性导管,Bentson-Hanafee-Wilson (JB1-JB2-JB3) Mani (MANI) Newton (HN1-HN2-HN3-HN4-HN5),32,Kerber (CK) 平缓的弓部和相对锐利的“J”形头 Straight (ST),Selective Catheters 选择性导管,2019/8/4,33,可编辑,34,Selective Catheters 选择性导管,35,推荐使用DSA,36,推荐使用“roadmap”功能,37,推荐使用高压注射器,根据流出道情况，适时调整机注参数 一般情况下： AA 20-25ml/sec. 25-35ml CCA 7-10ml/sec. 10-14ml ICA 4-8ml/sec. 6-10ml VA 4-5ml/sec. 8-10ml ECA 2-3ml/sec. 5-9ml,38,采像角度,汤氏位（Towns） 颞骨岩部和眶上缘同一水平,39,采像角度,侧位 双侧外耳孔重叠,40,常规投照位置只是基本要求,41,对于“AOI”，多角度采像是必需的,42,着眼于“治疗”，多获取“参数”,43,44,颅内动脉瘤的测量,皮肤表面粘贴金属球 参照内置导管的规格 目测 工作站,45,径线（Horton,1995）,46,径线（Horton,1995）,47,颅内病变的体积,按球体计算 volume=(abc)/2 按椭球体计算 volume=4(s/2)3/3 + s2(L-s)/4,48,规范检查报告,49,1、技术原因，如倾斜投射不充分。 2、血管痉挛引起的血管变窄。 3、动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 4、邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 5、动脉瘤太小，在破裂时被破坏。,可疑动脉瘤性出血而DSA检查阴性,50,51,多角度采像是必需的,52,关注RVA,53,附加RVA造影发现了问题,54,关注ECA,55,关注循环时间,56,关注循环时间,57,关注颈段,58,脑海绵状血管瘤,59,脑海绵状血管瘤,60,隐匿性血管畸形,61,隐匿性血管畸形诊断：,DSA中无畸形血管团，仅见脑动脉受压移位或无异常变化； CTA也无特异性表现，CT平扫可见不规则高密度出血灶，周围见低密度水肿和占位表现；CTA见点线状血管强化，可明确诊断脑血管畸形；,62,对策：针对“人”的因素,规范操作脑血管造影 不要忽略任何可能的血管 观察完整的循环时相 多角度投照感兴趣区, 必要时旋转造