围手术期液体治疗.ppt

不学怎知道？,囧（窘？） 人肉搜索 山寨（上网本 初级创新产品？）,Roberts T : Expending times of middle school students in UK （2008 Beijing International Summit of Medical Deans）,缤纷、多彩的世界显现利弊 中学生（英国）耗费的时间 游戏机 10,000 h TV 20,000 h 收发Email 20,000 念书 2,000 h 静心读书 时间比例失调,国内也进入“快车道”,（中山医院）外科住院手术 2500例次（1999年） 8004例次（2008年） 忙于临床，更趋专业化，甚至“专病”化 “知识爆炸”时代 勿忘 “充电” 不断更新观念 学习新技术,知识的来源,无国界资源共享 研究证据分类A、B、C、D，各有特点 随机、对照研究属A证据，难度高，价值大 专家经验属D证据，所占比例很高 关于“围手术期液体治疗”的进展 是A、B、C、D的综合,今天的主题,1. 围手术期的液体治疗近展 2. 国内首个普外科随机、对照、多中心临床研究 3. 外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见 （中华医学会外科学分会，2008）,“微循环”概念,由10 0 亿条毛细血管 （ 5 - 9 m ） 构成血管网 功能：输送氧气及营养素 带走废物 手术、应激 代谢、调节失调 微循环功能障碍 影响预后,微循环功能障碍,标志 PMN损伤血管内皮细胞 毛细血管通透性 微循环有效血流量 导致 介质被激活 屏障作用 组织水肿、坏死 后果 器官功能 伤口愈合能力,严重感染时微循环灌注减少,Verdant C， Curr Opin Crit Care 2005；11：240,手术区域的微循环变化,组织的微循环变化影响预后 肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环（激光-多普勒流量测定）：黏膜微循环灌注量减少16 % Vignali A, Dis Colon Rectum 2000;43:76 食管切除后，残胃微循环的变化（激光-多普勒 流量测定）： 黏膜的微循环灌注 发生吻合口漏者胃黏膜血流量显著下降 Miyazaki T, World J Surg 2002;26:1319,外科病人液体（容量）治疗,提供水、电解质的基本需求 维持微循环的良好状态： 循环血流量 保证足够的 器官组织的氧供 灌注压 兼顾“毛细血管渗漏”的防治 围手术期“容量治疗”的重要性尤其是重症病人,合理选择制剂,各制剂功能及特点不同 晶体溶液：5%GS、乳酸林格液、其它电解质溶液 天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、 人体白蛋白 人工胶体：明胶、右旋糖酐、 羟乙基淀粉（万汶）,容量治疗采用晶体液,晶体液主要用于基本水电解质的补充 扩容作用有限 晶体液中的80很快渗至血管外，进入组织间隙 后果： 1、组织水肿；微循环血量；氧/营养的运输量 全身器官功能障碍； 伤口（吻合口）愈合能力 2、术后3天：组织间液返回血管内高血容量 增加心肺肾负担,主张限制术中晶体液输注量,择期腹部 手术患者 （n152）,常规补液方案（n=75） （12ml/kg/h）,限制性补液方案（n=77） （4ml/kg/h）,比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich V： Anesthesiology. 2005;103:25,（2000ml / 3h）,（700 ml / 3h）,*与开放组相比，P0.05,限制术中晶体液输注量减少术后并发症,Nisanevich V： Anesthesiology. 2005;103:25,细胞内液 30 L,组织间液 10 L,血管内液 3 L,容量治疗补充晶体液的结果,细胞内液 30 L,组织间液 10 L,血管内液 3 L,晶、胶体输注后的液体分布,晶、胶体对微循环的作用,择期腹部大手术（n=42） 分组：万汶 vs 林格液 术后24 h内 维持CVP 8 12 cmH2O 测定三角肌组织氧分压 结果： 万汶组： 增加 林格液组： 降低,Lang K: Anesth Analg 2001;93:405,围手术期液体治疗的现状,忽视检测（尿量、CVP、Hb、Hct） 判断“血容量”凭经验、感觉 晶体液太多，（术中 + POD1） 常超过 3000 ml 易致组织水肿 胶体应用不当 术中出血多者随意继续输血1 2天 白蛋白指征存在误区 缺乏“术后低血容量”的真正认识,Red blood cell,Water,Albumin,Endothelial cell,大手术后血管内成分逸出，血容量低,Crystalloid,手术后采用晶体作容量治疗,晶体容量治疗组织间液更多,术后的低血容量,术后低血容量的原因 人工胶体被代谢、排出； 渗出、引流； 处于禁食状态； 毛细血管渗漏 后果 心血管系统功能不良（P ，BP ） 微循环变化，组织灌注不良影响伤口愈合及康复 建议 对复杂手术病人术后补充“人工胶体” 500 ml 1 3 d 避免过多使用血制品,3. 血制品的临床应用,应纠正误区 出血 输血 应认识输血的诸多弊端 输注白蛋白 可纠正低白蛋白血症 纠正营养不良 输注白蛋白或血浆 帮助伤口愈合,临床输血面临的现状血源紧张,全国总用血量：2002年达1600吨！ 疾病传播：乙肝感染人数 9% 丙肝发病率 10% 20% 其中90由输血传播 HIV感染者 超过60万！ 实际数字是其5 10倍！ 存在问题 “不必要输血”占50%！ 疾病传播 纠纷不断 血源非常紧张！,临床输血面临的现状（续）,年住院手术量剧增 中山医院普外科（不包括肝外科、血管外科） 99年 2500 2008年 8004 （增320） “南京晚报”：“五.一”期间用血量（择期手术量） 2005年上海的“缺血期”长达1月（库存5000袋500袋）,重症监护病人的输血需求 多中心、随机、对照临床研究,背景与方法： 收入ICU 72小时内，随机分为两组： 限制组（N=418）： Hb 70g / L 输RBC 开放组（N=420） ：Hb 100g / L 输RBC 观察指标：30天内死亡率 Hebert PC: New Engl J Med 1999; 340: 409,重症监护病人的输血需求 多中心、随机、对照临床研究（续）,结果： 两组总死亡率相近 APACHE II 20限制组死亡率 年龄55岁限制组死亡率 结论： 限制性输血至少与开放组同样效果 亚组甚至优于开放组 Hebert PC: New Engl J Med 1999; 340: 409,卫生部输血指南（2000年）,Hb 100g / L 不必输血 Hb 30%血容量）：需输全血 这些概念和指征临床存在差距,输血的相关理论基础,输血的目的 （1） 保证微循环灌注 （2） 提供足够氧供 正常微循环的重要影响因素： 1. 有效循环血量 2. 血粘度（输血易致“血粘度”升高） 重要指标氧输送（DO2）与 氧消耗（VO2）,氧输送（DO2）与 氧消耗（VO2）,氧输送（DO2）的关键是心搏出量，不是Hb DO2 = CI（心搏指数） CaO2 （氧含量） 10 = CI （ Hb SaO2 1.39 + PaO2 k ） = 520 600 ml /min.m2 VO2（氧消耗）= CI （ CaO2 - CvO2 ） 10 = 110 140 ml / min.m2 DO2是VO2的数倍 组织不易缺氧（只要CI正常）,推荐的输血指征 克氏外科学 16版（2001）；17版（2004）,Hb80g / L 健康者出血后有下列2 3项者： 出血量 750 ml； 舒张压30mmHg；心率加快（100/min）； 少尿、无尿； 出现精神症状 冠心病、肺功能不全Hb100g / L者,推荐的输血指征 克氏外科学16版（2001）；17版（2004）,“不恰当的输血指征”： 1. 为促进伤口愈合 2. 给病人“平安”的感觉 3. 虽Hb处于70 80 g / L ，但无症状者,正确对待术中出血,精湛的肝移植、Whipple术 可能做到术中出血量70岁、心肺功能差者 放宽指征 必要的输血应在手术的后阶段,进一步调整输血指征,目前，临床已能接受的输血指征 Hb 90 g / L 目标输血指征： Hb 70 g / L； Hct 25% 30% 降低Hb、Hct 有诸多好处： 降低血粘度，利于微循环 刺激自身RBC的生成 减少血栓形成的机率 提倡多用人工胶体,人工胶体 改善组织氧合,腹部大手术（n = 42） 以CVP作为容量指标 比较万汶 林格液,组织氧分压改变,%,p0.05,(Lang et al., Anesth Analg 2001),中山医院普外科（不包括肝外科、血管外科） 年手术（例次） 年血浆、RBC用量（袋） 2004年 4500 4564 2005年 5473 （21） 3747 （18） 2006年 6254 （14） 2865 （ 23） 2007年 6664 （ 6） 2658 （ 7） 2008年 8004（ 16） 2363 （ 11） 5年来：住院手术量增78，用血量减48 血制品平均用量：1.0袋/例 0.3袋/例 2008年中等以上手术占1/3以上包括： 胰腺癌 132 结直肠癌 1001 胃癌 968 乳癌 277 不包括本院的肝外科手术量：1600 1800 例次 / 年,观念转变之后,从出血后一概“要求输血” 支持“人工胶体”的应用 从盲目输血 根据临场Hb、Hct的监测结果 发现麻醉科医师在取血 会提问其理由及依据 减少输血临床疗效未受任何影响 节约用血潜力很大，利国利民,Red blood cell,Water,Albumin,Endothelial cell,大手术后血管内成分逸出，血容量低,Voluven,补充人工胶体（1）,补充人工胶体（2）,补充人工胶体（3）,实例限制输血不影响伤口愈合,男 68岁 结肠肝曲癌，伴肝多发转移；胆囊多发结石 术前：RBC 5.04 Hb 142 Hct 38.8% Alb 37 ALT 223 凝血：无异常 介入治疗10天后右半结肠切除、胆囊切除 术中有出血倾向，出血量500 ml 术中处理：晶体 1500ml + 万汶 1000 ml（未输血）,实例（续）,术后：晶体液 1500 ml + 万汶500ml；镇痛泵 术后1天：腹腔引流量 480 ml （血性） P加快（ 80 92 / min） BP下降（ 110/70 95/55 mmHg） 尿量：1420 ml 复查：RBC 4.48 Hb 126 Hct 34.6% （术前： RBC 5.04 Hb 142 Hct 38.8%） 判断：存在低血容量（泵、引流、代谢.等因素） 处理：停镇痛泵；再增加：万汶 500 ml （不输血） 病情恢复稳定，顺利康复,影响伤口愈合的因素,全身营养状态 精湛的手术技巧 无张力缝合（吻合） 良好的微循环 充分的组织氧供 参与吻合口愈合的成分 细胞：PMN、巨噬细胞、淋巴细胞 生长因子：IGF-1、TGF- 纤维连接蛋白 胶原、瘢痕形成 EN及PN,病例1 EN能促使伤口愈合,男 83岁 盲肠癌 直径12cm 侵犯、固定 姑息治疗：回肠-横结肠吻合 术后伤口感染,创面较大 血Alb 29 g / L 处理：鼓励口服EN（能全力/瑞素） 效果：2+周伤口愈合,病例2 PN促使病情好转,女 74岁 肠系膜动脉栓塞、肠坏死， 残留空肠20cm、造口 （外院转来） 1月后：空肠横结肠吻合 术后虽有伤口感染，但病情稳定，转回原医院 清创后出现肠瘘，伴感染发烧，再转来本院 肠瘘量 100 ml / d ,血Alb 27 g / L 处理：TPN、抗生素、生抑激素 感染控制后，加用生长激素 4 U Bid 结果：伤口迅速好转，肠瘘愈合（1月内），开始摄食,4.多中心、随机、开放、平行、对照 临床研究,6%羟乙基淀粉（130/0.4） 与白蛋白 对腹部术后并发症的影响 主要研究者：赵玉沛 教授 （北京协和医院 ）,主要研究者： 赵玉沛 教授 北京协和医院 研 究 者： 孙家邦 教授 首都医科大学宣武医院 倪泉兴 教授 复旦大学附属华山医院 吴肇汉 教授 复旦大学附属中山医院 詹文华 教授 中山大学附属第一医院 梁力建 教授 中山大学附属第一医院 李 宁 教授 南京军区南京总医院,多中心研究,研究目的,背景：血制品紧缺；白蛋白有滥用现象 腹部中、大手术，围手术期 万汶（6%，130/0.4）与 20% 白蛋白 比较术后28天内：并发症发生率、特点 指导围手术期胶体的使用,研究设计,多中心、随机、开放、平行，白蛋白对照 治疗组：羟乙基淀粉（130/0.4）6万汶 对照组：20%白蛋白溶液 样本量：PP620 例 （1:1分组）,研究人群：入选标准,腹部中大手术后 （胃肠癌根治、肝叶切除、胰体尾切除等） 术前Hb70 g/L，Alb30 g/L 术中出血量2000 ml,腹部大中术后病人,随机分组,6%万汶组 n=332,20%白蛋白组 n=322,500ml,1000ml,1500ml,100ml,200ml,300ml,术中失血500ml,500ml术中失血1000ml,术中失血1000ml,研究设计: 治疗流程,500ml,100ml,术后引流量300ml,晶体液补充 生理需要量,术后予胶体时间： 4-6、24、48h,当血浆白蛋白浓度25g/L 时 白蛋白补充量（g） 术前体重（kg）0.04L/kg （25-患者血白蛋白浓度）,疗效评价,主要指标 术后28天内并发症 （包括死亡） 次要指标 24小时出入量 血气 机械通气时间 ICU治疗天数 适于出院天数,疗效评价指标并发症,休克： 低血容量休克和感染性休克 循环系统：心肌梗塞、急性心力衰竭、心律失常、高血压、 下肢深静脉血栓、脑血栓 呼吸系统：肺水肿，肺不张，肺部感染、肺栓塞、ARDS 泌尿系统：急性肾衰竭、尿路感染、急性尿潴留 消化系统：恶心、呕吐，腹泻、急性胰腺炎、胃肠瘘、胰瘘、胆瘘、 吻合口瘘、肝脓疡、消化道/胆道/腹腔出血、 胆道/消化道梗阻、肝衰竭 感染： 腹膜炎、腹腔内脓肿、切口感染 其它： 切口裂开、死亡,统计分析,分析人群 安全性分析人群（SAFETY） 意向分析人群（ITT） 主要分析人群 符合方案人群（PP） 分析方法 并发症发生率: 95可信区间、组间差异 （研究中心分层、CMH检验） 时间数据：Kaplan-Meier评估，中位数、95可信区间 组间差异 Log-Rank检验,病例数 实验组 vs 对照组有可比性,万汶 白蛋白 合计 n (%) n (%) n (%) 随机化受试者例数 332 322 654 给予研究用药的受试者例数 332 322 654 完成研究的受试者例数 313 ( 94.3) 310 ( 96.3) 623 ( 95.3) 提前终止研究的受试者例数 19 ( 5.7) 12 ( 3.7) 31 ( 4.7),人口学资料、APACHEII 评分( p=0.156 ) ，组间差异不显著,( 第一例受试者入选：2005年6月1日 最后一例病例完成：2006年10月25日 ),疾病组成两组差异不显著,万汶 白蛋白 合计 P值 (N=332) (N=322) (N=654) n (%) n (%) n (%) 良性、恶性和未指明肿瘤 240 ( 72.3) 236 ( 73.3) 476 ( 72.8) 0.7926 胃癌 82 ( 24.7) 77 ( 23.9) 159 ( 24.3) 结肠癌 49 ( 14.8) 49 ( 15.2) 98 ( 15.0) 肝胆异常 51 ( 15.4) 42 ( 13.0) 93 ( 14.2) 0.4338 结石 22 ( 6.6) 20 ( 6.0) 42 ( 6.4) 胃肠道异常 29 ( 8.7) 31 ( 9.6) 60 ( 9.2) 0.7867 手术和医学检查 3 ( 0.9) 5 ( 1.6) 8 ( 1.2) 先天性、家族性和遗传性疾病 4 ( 1.2) 2 ( 0.6) 6 ( 0.9) 血液和淋巴系统异常 5 ( 1.5) 0 5 ( 0.8) 整体异常和给药部位异常 0 2 ( 0.6) 2 ( 0.3) 传染和侵染 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2) 代谢和营养异常 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2) 肾和泌尿异常 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2) 损伤、中毒和手术并发症 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2),术后10天液体总用量组间无差异,万汶组与白蛋白组总液量差异无显著性,13,093,14,675,万 汶,白蛋白,晶体液,1,620,361,术后血浆白蛋白值组间极显著差异,组间 P0.0001,术后输注白蛋白及万汶，血浆白蛋白浓度差异极显著,*,*,*,P=0.6861,生命体征分析,动脉血气分析,以上指标间接说明：组织灌注在组间无显著差异性,平均机械通气时间组间无显著差异,P=0.476,研究结果 主要终点指标：术后28天并发症，亚组分析,P=0.642,P=0.989,P=0.161,217,216,77,70,26,25,万 汶 n=,白蛋白 n=,研究结果主要终点指标 术后28天内的并发症总发生率：差异无显著性,万汶组与白蛋白组术后28天并发症发生率差异无显著性,6.9%,9.0%,P=0. 358,平均ICU停留时间组间差异无显著性,P=0.803,万汶组与白蛋白组相比，对危重病人的影响不显著,适于出院的平均时间组间差异无显著性,P=0.098,间接表明组间并发症差异无显著性,不良事件总结,万汶 白蛋白 (N=332) (N=322) p值 n (%) n(%) 总不良事件例次 67 65 发生至少一次不良事件的受试者例数 46 ( 13.9) 47 ( 14.6) 0.7862 轻度 23 ( 6.9) 24 ( 7.5) 0.8478 中度 17 ( 5.1) 15 ( 4.7) 重度 6 ( 1.8) 8 ( 2.5) 发生与研究药物相关的 8 ( 2.4) 5 ( 1.6) 0.2816 不良事件的受试者例数 发生严重不良事件的受试者例数 3 ( 0.9) 4 ( 1.2) 发生与研究用药相关的严重 1 ( 0.3) 0 0.492 不良事件的受试者例数 发生死亡的受试者例数 1 ( 0.5) 0 0.492,术后胶体费用,结果小结 万汶 vs 白蛋白 ：差异不显著,术后28天的并发症（包括死亡） 有效性的其他指标 患者在ICU治疗天数 机械通气时间 术后到适于出院天数 液体总入量、引流量 不良反应发生率 其它安全性指标,讨 论,START： 首个 万汶 vs 白蛋白腹部大、中手术后并发症的研究 （654 例大样本、多中心、前瞻、随机、平行对照） 术后 28 天并发症：组间差异不显著 输白蛋白血浆白蛋白 但术后并发症并不因此 输万汶 血浆白蛋白虽 而术后并发症并不因此,讨论：对术后Alb下降的认识,术前Alb 30g/L，术后虽有不同程度的下降 在保证有效循环血量的前提下 不补充Alb不会增加并发症 万汶成为良好的替代物 扩容效果相同 安全性逃避了血制品的风险 价格同样扩容效果的效价为：万汶:白蛋白 = 1 : 6,结 论,腹部大中型手术后（血浆白